抗心律失常药定义和应用

1、抗心律失常药定义和应用学习要求1.了解心律失常发生的心肌电生理学特点。2.掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学基础；掌握药物的分类、主要适应症和应用时注意的问题。正常心律：窦性心律 频率：60-90次/分 规则：每2个心动周期间隔时间均相等心律失常：异于正常 过快或过慢或不规则分类过慢型：窦性心动过缓：用阿托品 房室传导阻滞：用阿托品或 异丙肾上腺素过快型：早搏、阵发性心动过速 房颤、房扑、室颤 用本章书讨论的药物第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位 静息电位：极化 膜内较膜外负90mv 动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K

2、+短暂外流 2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+ （少量）内流，K+外流动作电位时程（Action Potential Duration，APD）3相：快速复极末期，K+外流4相：静息期，Na+外流，K+内流 恢复原来极化状态03相，主要受K+外流速度的影响Heterogeneous APs in heart（二）快反应和慢反应电活动部位膜电位除极传导离子变化快反应电活动心肌、传导系统细胞大快快Na+内流慢反应电活动窦房结房室结心肌病心肌小慢慢Ca2+内流（三）膜反应和传导速度膜反应性膜电位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之 间的关系。（四）有效不应

3、期（Effective Refractory Period，ERP）从开始除极至膜电位恢复到 60 -50mv的时间;在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位;反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需时间EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时间绝对不应期有效不应期 相对不应期(ERP)(APD)心律失常发生机制（一）冲动形成障碍（二）冲动传导障碍 （三）基因缺陷（四） 离子靶点假说二、心律失常发生的电生理学机制及处理方法（一）冲动形成障碍 1自律性：膜电位：60mv，出现4相自发性除极处理：促K

4、+外流4相自发除极速度加速处理：抑Na+或Ca2+内流 一个动作电位中的0相除极后又发生的除极 后除极 发生时间 机制 处理 早后除极 2或3相Ca2+内流 抑Ca2+内流 迟后除极 4相 胞内Ca2+ 抑Ca2+ Na+短暂内流 Na+内流后除极特点： 频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动的发放，这称触发电位（triggered activity）2后除极与触发活动mV t(s)23早后除极（early afterdepolarization, EAD)与触发活动诱发因素：APD过长、c外低钾、钠钙通道激动、原因：Ca2+内流mV t(s)44迟后除极 （delayed

5、 afterdepolarization, DAD）触发活动原因：胞内Ca2+Na+短暂内 流诱发因素：强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙。（二）冲动传导障碍1传导障碍：传导减慢：PR间期传导阻滞：阿托品、异丙肾上腺素2折返激动（Reentry）形成折返的条件：必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长单向传导阻滞折返，出现早搏或阵发性心动过速邻近细胞ERP不一折返处理改善传导，消除阻滞：促K+外流，苯妥英钠抑制传导：使之变成双向传导阻滞，抑Na+内流，奎尼丁邻近细胞ERP长短不一引起折返正常冲动传导1CA

6、B1CAB单次折返1次早搏；多次折返心动过速ERP短功能性折返： 如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变 -折返型室速 （三）基因缺陷 Q-T间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS)突变基因：3#-SCN5A基因心肌钠通道 7#- HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT1基因-IKS通道（四）离子靶点假说 当某种通道的功能或表达异常时，通道间的平衡被打破，将出现心率失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等与心率失常发生、发展及消除关系密切处理（1）消除单向传导阻滞或使之变成双向传导阻滞（2）改变ERP

7、及APD：A. 绝对ERP：ERP及APD，且ERP APD：抑Na+内流，使恢复重新开放时间，用奎尼丁B. 相对ERP：ERP及APD，且APD ERP，用利多卡因（3）使邻近细胞ERP趋向一致 ERP药：ERP较短者更多 ERP药：ERP较长者更多二、抗心律失常药物的分类I类：Na+通道阻滞药Ia：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠Ic：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡II类：-肾上腺素受体阻断药，普萘洛尔等III类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等其他类：腺苷一、类药 钠通道阻断药（一）A类药物：机制

8、：适度除极时Na+内流，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用效应：10相上升最大速率 动作电位振幅2传导速度减慢3自律性4Na+通道失活后恢复开放所需时间 ERPAPD奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体药理作用：1自律性： （1）浦氏纤维自律性 （2）窦性心率：阻断M受体，阻断受体BP反射性心率 （3）病窦综合征患者窦房结自律性奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相QSTB 相应的心电图RERPCERP/APD 比值APD 2减慢传导： 心房、心室、浦氏纤维传导速度，可使单向传

9、导阻滞双向传导阻滞消除折返3不应期： (1)APD：抑K+外流(2)ERP：抑Na+内流(3)ERPAPD消除折返(4)浦氏纤维末梢已缩短的ERP，使相邻细胞复极趋于一致消除折返临床应用广谱抗心律失常但主要用于 房颤 房扑 恢复窦性心律时Atrial fibrillationAtrial flutter 不良反应发生率：1/3胃肠反应金鸡钠反应：耳鸣、听力等过敏：药热，血小板心脏治疗浓度：心室内传导减慢（QTC） 延长50%为中毒高浓度：窦房，房室传导阻滞室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏纤维自律性所致奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位

10、节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP普鲁卡因胺（Procainamide）作用与奎尼丁相似常用于室性早搏、阵发性室性心动过速不良反应：消化道反应，过敏，心脏毒性与奎尼丁相似。长期应用（数月至一年）可出现红斑性狼疮综合征（40%），故多iv抢救危急病例，很少长期P0。（二）B类药物利多卡因（Lidocaine）药理作用：抑制Na+内流，促进K+外流仅对希-浦系统有作用1浦氏纤维自律性： 0相上升最大速度，抑制4相Na+内流。对室性心动过速型心律失常首选。 2传导

11、速度治疗浓度（25g/ml）对希-浦系统速度无影响心肌缺血时心肌胞外K+（静息电位），血液趋酸性，本品抑制传导血K+（静息电位），加速传导高浓度（10g/ml）使动作电位0相上升受抑制而抑制传导3缩短不应期： APD ERP利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相QSTB 相应的心电图RERPCERP/APD 比值APD体内过程首关消除明显（破坏2/3）PO易致恶心、呕吐，故常iv dripT1/2约2h，作用时间较短(20min)Ventricular fibrillation临床应用室性心动过速型心律失常

12、，首选急性心肌梗塞时预防心室纤颤不良反应：较少而轻CNS症状：思睡、眩晕，大剂量语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制心脏反应偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠（Phenytoin Sodium）苯妥英钠作用与利多卡因相似对室性心动过速型心律失常有效，尤其是强心甙中毒者美西律（Mexiletine）1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用均与利多卡因相似2特点：口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，对室性心动速型心律失常有效率约5060%，较持久（68h），对利多卡因治疗无效者可能有效3注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型心律失常及心内传导阻滞者忌用 （三）C类药物作用：1明显抑制Na+通道：使希-浦

13、系统0相上升最大速度，传导速度明显减慢2抑制4相Na+内流而自律性3心肌APD、ERP4近年报导本类药可致心律失常，死亡率，应警惕氟卡尼（Flecainide）T1/2为1227h，Bid给药用于室上性及室性心律失常：有一定效果可致心律失常，发生率8%禁用：病窦综合征、传导阻滞、心衰近年主张作第二线抗心律失常药应用普罗帕酮（Propafenene，心律平）应用：1阵发性室上性心动过速：有效率约90%2室性早搏：有效率约80%预激综合征伴室上性心动过速：有效率约80%注意：病窦综合征、心衰、房室传导阻滞者慎用或忌用与地高辛合用时，可使其血浓度，故地高辛剂量应减半三、类药肾上腺素受体阻断药常用药物

14、：普萘洛尔（Proprenolol）:阻断1及2受体醋丁洛尔（Acebutolol）:选择性1受体阻断，兼有膜稳定作用作用阻断心脏1受体阻断Na+通道促进K+通道：缩短复极过程（ADP）效应1窦房结、房室结自律性：4相除极减慢，抑制迟后除极。防止触发活动，在交感N兴奋（运动、激动）时更明显2窦房结、浦氏纤维传导速度：大剂量时，0相上升最大速度3ADP ERP（促进K+通道）:大剂量则明显延长之（膜稳定作用，阻断Na+通道）应用窦性心动过速，首选阵发性室上性心动过速：部份有效房颤、房扑：可心室率，协助强心甙使用室性心动过速型心律失常：有效预防急性心肌梗塞所致阵发性室性心动过速与室颤，使死亡率25

15、%（用于该病但又无禁忌症者）三、类选择地延长复极过程的药物胺碘酮（Amiodarone）一、作用：阻滞Na+、Ca2+、K+通道明显抑制复极过程，APD及ERP轻度阻断与受体作用二 、药理效应1窦房结、浦氏纤维自律性2浦氏纤维传导3不应期显著：APD、ERP均，优于其他药。抑Na+、K+通道，复极明显减慢三 不良反应1甲状腺功能亢进或低下：发生率约9% 因含碘过多（37.2%）之故2肝脏损害3角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4胃肠道反应5间质性肺炎，肺纤维化，严重6心律失常或加重心功能不全：iv时较易出现7其他：震颤、皮肤对光敏感、局部呈灰蓝色注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦性心动过缓，

16、甚至停搏四、类药钙拮抗药维拉帕米（Verapamil）作用：阻断L型电压依赖性Ca2+通道1自律性：（1）窦房结自律性：窦率10%15%（2）因病变部份除极的心房肌、心室肌、浦氏纤维（-60 mv40 mv）自律性（3）或取消后除极触发活动2减慢窦房结和房室结的传导速度3不应期： 窦房结、房室结ERP 较高浓度也浦氏纤维的APD与ERP（2相）应用阵发性室上性心动过速，首选（转窦律80%以上）房颤、房扑：心室率防治缺血再灌注损伤引起的心律失常 快速型心律失常的药物选用治疗目的：恢复并维持窦性心律减少或取消异位节律控制心室频率，维持一定循环功能心律失常发病和治疗 发病： 很多疾病可引起，25%使用强