急性心肌梗死的护理查房措施

1、急性心肌梗死的护理查房措施掌握急性心肌梗死的概念和护理要点1熟悉急性心肌梗死的临床表现和治疗2了解溶栓治疗及冠脉造影治疗的过程3了解急性心肌梗死的诊断4查房目的查房内容1 PCI术相关并发症的 管理疾 1疾病介绍2 护理查房3知识拓展心脏血管解剖图 定义 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。可

2、分为ST段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。病因与发病机制 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞诱 因（1）工作过累、重体力劳动（心肌耗氧增加）。 （2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩） （3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成） （4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血）（6

3、）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂）典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变 如何诊断临床表现 心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。 疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压

4、迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。临 床 表 现全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降心电图成份的组成及各波段的测量心电图演变1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波心肌酶的改变心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h

5、11-12h7-10dCKMB3-4h16-24h3-4d肌红蛋白2h内12h内24-48h是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标 治疗要点 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。治疗要点

6、三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）。病史汇报现病史 辅助检查体格检查53床，江同英，患者女性，75岁，住院号：201702310。主因“持续性胸闷伴下颌部疼痛约6小时”入院。患者约6小时前无明显诱因下出现心前区持续性胸闷，呈压榨性闷胀感，范围约巴掌大小，

7、伴全身大汗及呼吸急促，伴下颌部疼痛，无后背部疼痛、无肩部、上肢放射痛，休息后症状未见明显改变，遂由家人陪同急来我院。门诊行心电图检查提示:“II、III、AVF导联ST段弓背抬高”，考虑“急性下壁心肌梗死”，立即予以办理住院接受治疗，发病以来，患者无畏寒发热，无头痛耳鸣，近段时间饮食、大小便、睡眠正常。3月7日门诊发病约6小时心电图提示：1、窦性心律2、下壁ST段抬高3、ST-T改变（II、III、AVF导联ST段弓背抬高）。入院复查十八导心电图较前存在演变。T: 365、P:80次/分、R:22次/分、BP:170/110 mmHg 。神志清楚，精神一般，轮椅推入病房，查体不合作，口唇不甘，

8、颈静脉不张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。病史汇报既往史个人史家族史既往有：“脑梗死、老慢支”病史10余年，否认有“糖尿病、高血脂”病史，无药物过敏史，否认肝炎结核等传染病史。个人史：生于本地，患者有50年烟龄，每日20支左右，未戒，偶有饮酒，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。家族史：否认其他家族性遗传病史。门诊发病约6小时心电图血清的改变心梗三联cTnI:1ng/ml CKMB：8.3ng/ml My0: 86ng/ml血常规WBC:11.75109/L N%:89.7%心肌酶谱AST:41U/

9、L急诊生化 CREA:34umo/L凝血功能诊断1.急性下壁心肌梗死 killipIII级2.慢性支气管炎急性发作3.脑梗死治疗医嘱予以心电监护监测生命体征变化，吸氧，嚼服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷”后，继续两药抗血小板聚集、“阿托伐他汀”稳定斑块保护血管内皮、“培哚普利”降压、“美托洛尔”控制心室率、改善心肌供氧、“雷贝拉唑”“兰索拉唑”抑酸护胃、“曲美他嗪”改善胸闷症状、“丹红”活血化瘀、“二丁环磷腺苷钙”营养心肌、“马来酸桂哌齐特”扩张血管、补钾软便治疗，维持“硝酸甘油”扩冠。与患者家属沟通说明该病首选急诊PCI治疗，建议转至外院，患者家属签字拒绝。同时再次沟通说明（告知溶栓适应症、相关

10、风险等）并经同意后给予“重组人尿激酶原”溶栓治疗。要求患者绝对卧床休息，床上练习大小便，保持大便通畅，避免情绪激动；急性血常规、急诊生化、凝血系列、肌酶谱，复查18导心电图，同时监测生命体征、心电活动、出入量变化。追踪心肌损伤标志物、电解质、心电图变化，择期行冠脉造影检查。考虑患者为AMI病人，随时可能出现恶性心律失常、心脏破裂、心衰、心源性休克、猝死可能，医嘱下病危通知，与患者及其家属说明沟通病情，对方表示理解并签署相关知情同意书。溶栓治疗1.先以60u/kg给予普通肝素（3000u）静脉注入2.后以重组人尿激酶静脉注入（30min内）3.再以重组人尿激酶静脉滴入（30min内）4.溶栓后以

11、肝素12u/kg/h序贯抗凝维持48小时5.患者于晚间23点复查凝血功能提示根据序贯抗凝标准调整肝素以10U/kg/h泵入。溶栓过程中，患者神志清楚，精神一般，无头晕头痛，患者无出血，无明显再灌注心律失常，未发生休克，无一过性低血压及过敏反应，心电监护监测心率在58-70次/分左右，血压100/60mmHg,，溶栓顺利。溶栓后2小时复查心电图提示：II III AVF导联ST段抬高较前明显回落大于50%，溶栓结束约2小时后患者胸闷及上颌部疼痛完全较前缓解，每隔6小时复查凝血功能，根据APTT结果调整肝素剂量。 1.前降支中段中度狭窄（50%） 2.回旋支中段中度狭窄（70%）om中段严重狭窄（

12、80%） 3.右冠远段重度狭窄（80%）伴血栓形成建议行PCI治疗，家属拒绝，建议患者1个月后复查冠脉造影检查，必要时行冠脉支架植入术。 3.14 行冠脉造影检查 日 期 项 目 结 果2017-03-07（发病约6小时）心梗三联心肌酶谱凝血功能血常规急诊生化CKMB：8.3ng/ml, cTnI50ng/mlCK:2622U/L,CKMB220U/L,LDH:641U/L,AST267U/LAPTT:67.4S,TT:20.8S2017-03-09心肌酶谱AST:144U/L，LDH:669U/L，CK:841U/L，CKMB:67U/L2017-03-13心梗三联CKMB：5ng/ml,

13、cTnI2.83ng/ml2017-03-15心梗三联正常3.7 12:04 II、III、AVF导联ST段弓背抬高3.7 15:17（溶栓后） II、III、AVF导联ST回落、T波出现倒置3.7 22:12（溶栓后） II、III、AVF导联ST回落、T波明显倒置伴有Q 波形成3.13 15:25（经过治疗后） II、III、AVF导联ST段恢复正常、T波倒置逐渐恢复伴有Q波形成3.17 （日行PCI术治疗） 术后II、III、AVF导联Q波形成护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐

14、力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。护理诊断/措施1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关护理措施：护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生

15、信任感和安全感不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。3、知识缺乏护理措施：评估患者的文化水平及理解能力向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动4、心律失常：房室传导阻滞护理措施：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化建立静脉通路，遵医嘱用药嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生监测电

16、解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备5、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关护理措施：床边心电监护监测血压变化遵医嘱用药每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗6、潜在并发症 出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况（一）溶栓前的护理：1.遵医

17、嘱描记18导联心电图2.遵医嘱抽血行血常规、出凝血时间、血型、输血全套的检查等。3.遵医嘱给与阿斯匹林、波立维等药口服4.备除颤仪、心电图机、微泵、输液泵5.、建立静脉通道：最好在同一上肢建立两条静脉通(由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞) (二)溶栓时的护理：1.派专人守护，按医嘱准确输入溶栓药物。 2.随时询问病人的主诉：胸痛有否缓解等。 3.密切观察生命体征,重点观察以下几点:心律失常AMI并发心律失常常发生在24h之内心力衰竭：以左心衰竭为主。血压监测：如果收缩压低于90mmHg应

18、结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。 4.观察有无溶栓并发症。 5.关心病人，做好心理护理，缓解病员的紧张焦虑的情绪。（三)溶栓后的护理1.继续严密观察病员的生命体征，询问病员的主诉，以及观察有无溶栓的并发症。 2.遵医嘱描记心电图：溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图 )。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（溶栓指南推荐） 3.遵医嘱抽血复查心肌酶学及凝血常规等 在溶栓成功的基础上，病情稳定至少 7天以后， 可行冠脉造影术,PICA,PCI和冠脉支架植入术。术后护

19、理P1:有出血的危险（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等） 与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关I 患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理O：1、休息制动：卧床休息24小时，术侧下肢制动6-12小时。2、拔管压迫：动脉鞘管保留4-12小时，ACT180秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎6-12小时，沙袋压迫12-24小时。3、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。4、定时、定量准时使用抗凝药物。术后护理P2:栓塞O局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及

20、疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。术后护理P3:尿潴留 系因病人不习惯床上解小便而引起1、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理2、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压3、以上措施均无效时行导尿术术后护理P4:造影剂反应1、鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。2、记出入量：严格记录24小时出入量。术后护理P5:腰酸、腹胀多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。术后护理P6:心律失常1. 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情况，每1530分钟记录一次。2. 抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢救。3. 保持大便通畅，必要时用缓泻