下腰椎退变性腰椎间盘病变的手术治疗

1、下腰椎退变性腰椎间盘病变的手术治疗【摘要】目的讨论椎间脊柱交融术对下腰椎退变性腰椎间盘病变的应用和临床效果。方法回忆总结2002年7月2022年6月下腰椎椎间盘退行性病变患者病例36例，其中男25例，女11例，年龄4359岁，平均55岁，病程4个月20年，平均35年。病变节段：单节段24例(L4、5节段14例，L5/S1节段10例)；双节段12例(L4、5与L5/S1)；所有患者均采用椎间脊柱交融术手术治疗。结果36例全部获得随访,随访时间3个月4年,平均23个月，植骨愈合时间310个月,平均6个月。伴有神经根性病症的患者，术后第一天即出现根性病症明显减轻，术后3天根性病症根本缓解，直腿抬高试

2、验及加强试验转变为阴性。下腰痛病症卧床休息1个月后出现明显好转，但随着下床活动后其病症常有反复，80%患者3个月后病症明显缓解，20%患者术后半年病症根本缓减。术后1例单纯髂骨植骨前路脊柱交融术患者1个月后复查X线片示髂骨块向前滑脱约5，经卧床休息3个月到达植骨交融，余35例病例未出现并发症。结论下腰椎退变性腰椎间盘病变应用椎间脊柱交融术，同时采用内固定，植骨交融率高、椎间隙稳定，疗效满意，无严重并发症发生。【关键词】下腰椎；椎间盘退行性变；脊柱交融术；内固定自2002年7月2022年6月对36例下腰椎椎间盘退行性病变患者，采用脊柱交融术手术治疗，获得满意效果，报告如下。1资料与方法11一般资

3、料本组病例36例，男25例，女11例，年龄4359岁，平均55岁，病程4个月20年，平均35年。病变节段：单节段24例(L4、5节段14例，L5/S1节段10例)；双节段12例(L4、5与L5/S1)。临床表现：本组均有下腰痛，伴下肢麻木放射性痛29例，间歇性跛行21例，下肢皮肤感觉异常32例，下肢肌力减弱28例，直腿抬高试验及加强试验阳性29例，L4、5椎体滑脱1例，L5/S1椎体滑脱5例，其中L5椎体狭部裂2例。12辅助检查本组病例均行正侧位及站立过屈过伸侧位X线检查和T检查，疑心椎体狭部裂加做双斜位X线片，T检查与根性病症相符，未做RI检查，有利减轻患者负担。假如根性病症不明显，或者T检

4、查不能明确诊断，那么行腰椎RI检查。X线片示：34例腰椎间隙狭窄，所有病例椎体均有程度不等的程度骨刺；T片显示侧隐窝狭窄26例。RI检查15例均发现病变椎间隙髓核变性。手术采用后路椎体滑脱复位内固定+前路脊柱交融术5例，后路椎间盘髓核摘除神经根松解+后路螺纹式age植骨交融术10例，后路椎间盘髓核摘除神经根松解+前路植骨交融术21例，其中采用单纯髂骨块植骨2例，另19例前路植骨交融内固定器材均采用钛网。分别见图13略。13手术方法及术后处理1.3.1后路椎体滑脱复位内固定术全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，标准后正中切口，剥离椎旁肌显露双侧的椎板，首先在需要进展腰椎交融的节段拧入椎弓根螺钉，

5、然后行椎板切除减压，根管扩大，再用USS或R2型固定器复位固定，加前路或后路椎间交融，椎旁放置引流管1根。1.3.2后路螺纹式age植骨交融术全麻或硬膜外麻醉俯卧位，腹部悬空，标准后正中切口，暴露病椎上下椎板、小关节突及横突，根据病情行全椎板、半椎板减压，保存外侧12关节突，切除髓核，安装后路撑开器，撑开手术侧椎间隙，在椎间隙内安置神经保护套筒，取下撑开器，在套筒内用绞刀将残留的椎间盘及上下终板的软骨去除，测试器测试椎间隙高度，以确定选用交融器的型号，将自体髂骨和(或)部分减压的细碎颗粒骨放入交融器内，稍偏向中线向椎体前方置入，条件允许，可平行放置2枚age，假设空间狭小，可斜行放入1枚age

6、，使age尽可能跨越椎体的中央，术中型臂X线机透视证实age位置适宜后，完成复位与固定，椎旁常规放置引流管。1.3.3前路脊柱植骨交融术全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，采用倒八字切口，腰部垫以薄枕，手术侧略高，通常选择左侧入路，于腹膜后别离，保护好周围器官及组织，向右侧推开髂血管，行椎间盘摘除至后纵韧带，骨刀凿除邻近椎体终板，取左侧自体髂骨植骨，安装钛网，如患者经济条件不允许，那么行单纯髂骨块植骨，术后腹膜后常规放置引流管1根。伴神经根性病症先俯卧位做神经根管扩大椎间盘摘除术。1.3.4术后处理术后2448h后拔除引流管，卧床46周，6周后腰围保护下撑拐负重行走，3个月后可完全负重。如单纯髂骨块植骨

7、，那么需绝对卧床休息3个月。2结果36例全部获得随访,随访时间3个月4年,平均23个月。植骨愈合时间310个月,平均6个月。伴有神经根性病症的患者，术后第1天即出现根性病症明显减轻，术后3天根性病症根本缓解，直腿抬高试验及加强试验转变为阴性。下腰痛病症卧床休息1个月后出现明显好转，但随着下床活动后其病症常有反复，80%患者3个月后病症明显缓解，20%患者术后半年病症根本缓减。术后1例单纯髂骨植骨前路脊柱交融术患者1个月后复查X线片示髂骨块向前滑脱约5，经卧床休息3个月到达植骨交融，余35例病例未出现并发症。3讨论17腰椎活动时各个运动节段在传递负荷的每一瞬间，上下椎体均有一个力的接触点，即瞬时

8、旋转中心(IR)。正常腰椎的IR位于椎间盘髓核，随腰椎屈伸活动而变化，这样小关节和韧带处产生的剪力很小，反复的积累性疲劳应力到达或超过椎间盘纤维环材料屈从应力点，导致纤维环的断裂，髓核突出-椎间盘退变。但是椎间盘退变后，IR随腰椎活动而改变位置，小关节和韧带所受剪力明显增加。IR处于异常位置，腰椎前滑力增加，即引起腰椎不稳、滑脱。当暴力或疲劳性应力损伤致椎弓峡部失稳，使椎体和椎间盘之间的前滑力大于挤压力，于是腰椎向前滑脱，椎间盘因改变应力的挤压而变窄，IR的应力点无限扩大，导致纤维环应力疲劳性断裂，髓核退变加剧，椎间盘突出。椎间盘退变使得腰椎在生理载荷下出现异常活动如腰椎滑脱和腰椎不稳，从而导

9、致腰和下肢一系列病症和体征。临床上退变性腰椎间盘病变诊断应依靠病史、查体，并结合X线片测量、T或RI等辅助检查综合判断。T及RI对于腰椎退行性变的诊断具有重要意义。T可判断椎管及神经根管狭窄情况，是手术减压范围选择的重要根据。RI可从多平面显示椎间盘变性、突出和神经根、脊髓受压情况，是判断手术植骨交融后节段是否存在不稳的最有效方法。下腰椎椎间盘退行性变的治疗过去常采有传统的腰椎间盘髓核摘除术，短期内可以获得良好的效果，但是术后35年病症常易复发并出现脊柱失稳现象。这是因为：1行椎间盘切除术破坏了脊柱后部韧带复合构造：屈曲活动时对于后柱构造承载的是拉伸力，此时骨性构造对稳定性不起主要作用，而主要

10、有棘间韧带、棘上韧带、黄韧带、小关节囊和椎间盘构造起拮抗作用，这些构造的破坏，使腰椎出现沿轴向位失稳的倾向，同时有时亦出现某些节段程度方向失稳的倾向。2行椎间盘切除术破坏了小关节的完好性：1990年Kirkaldy-illis提出了三关节复合体(three-jintnlex)理论，认为两个前方的小关节和一个前方的椎间关节(即椎间盘)构成三关节复合体，在脊柱的稳定性中起到重要作用。无论是退变、创伤，还是医源性损伤，均可致三关节复合体受累，进而通过连锁反响而影响脊柱的稳定性，在侧弯活动中，小关节突承当了主要载荷，椎间盘切除术中，由于切除了部分小关节突，致使腰椎侧弯活动明显增加，抗剪切才能下降，导致

11、脊柱失稳的发生。3椎间盘是维持腰椎稳定的重要因素，髓核摘除使得间盘与上下椎体所形成的坚强统一体被破坏，病变间隙高度下降，前后纵韧带松弛，小关节突内聚活动增加，该节段在左右剪切和轴向改变方向上失稳，使得关节突关节承受异常载荷，最终可导致关节突退变和该椎节不稳，甚至椎体滑脱，对脊柱的稳定性造成影响。假如再强调手术的彻底性，后路过分减压，脊柱后部构造过多遭破坏，腰椎的抗旋转及抗剪力明显下降，那么腰椎的稳定性进一步受到影响，从而进一步加速椎间盘病变或损伤，导致腰椎失稳。4残留的髓核组织再次突出导致神经根性病症复发，或者退变性腰椎间盘刺激窦椎神经出现下腰痛。脊柱交融术是重建脊椎的稳定性、纠正腰椎异常负荷

12、承载方式的有效方法。1911年Hibbs等首先描绘了脊柱的稳定性并报告了椎板交融术。1936年erer提出脊柱附合的理想方法是椎体间交融，20世纪40年代lard应用后路腰椎体间交融术(PLIF)治疗下腰痛并获得显著疗效，后来Stk开展了前路椎体交融术，1985年Sins重新强调后入路椎体间交融，由于植骨块有限的强度和形状的不一致而不能保证交融节段的稳定性，术后可发生植骨块移位、椎体间隙塌陷、植骨块被吸收，各类单纯植骨交融假关节发生率高达3060。20世纪80年代age出现并应用于马的bbler综合征的治疗，后经Bagby和Kulish等到人改良产生了BAK-age，应用于人的下腰痛治疗。自此

13、脊柱交融术已从单纯的后路植骨技术开展到后路器械交融，再开展到前后路结合器械交融。植骨交融是保持脊柱长期稳定的根本方法，植骨方法较多：1后路椎板植骨交融术，现已很少应用；2侧前方植骨交融术；3椎体间植骨交融术。笔者认为椎体间植骨交融最好，其优点有三：1由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳；2椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，植骨交融率较高；3可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因此有利于神经根减压。椎间交融术治疗脊柱失稳的方法已被普遍承受，但对是否使用内固定仍存在争议。笔者认为椎间交融并使用内固定具有以下优点：(1)增加脊柱稳定性，椎体间植骨可以有效维持椎间隙高

14、度，防止和防止继发性椎管、神经根管狭窄；(2)可以直接、有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收，使骨交融率进步，并大大缩短了骨交融时间；(3)由于术后脊柱可以获得即刻稳定，患者配戴简单支具即可早期下床行走，减轻了患者的痛苦；(4)坚强内固定使椎体滑移得到矫正，矫形效果明显。5内固定应用可以矫正畸形，尽量恢复和维持了椎管的正常形态，有利于神经系统病症的缓解，恢复脊柱正常负重的生物力学关系，利于康复。下腰椎椎间盘变性合并椎体滑脱，采取后路复位内固定，其中伴有根性病症的，那么开窗行神经根松解；然后加行前路椎体植骨交融术，患者经济条件不允许的，行单纯髂骨块植骨。椎弓根螺钉系统可以使滑脱

15、的椎体复位，同时能进步固定节段的稳定性，减少椎板减压或间盘摘除后期脊柱不稳定的发生，但椎间交融率不高，晚期出现断钉现象，而与前路植骨交融内固术结合应用那么松动、下沉现象明显下降或没有发生，其优点是显而易见的，作用原理为结合应用可以显著增加脊柱功能单位的刚度，尤其是屈曲稳定性；还可以防止钛网终板界面的应力集中，防止下沉与椎体塌陷；在钛网及植骨块的支撑下，椎弓根螺钉所受剪切力下降，减少了断钉的发生。对于无合并滑脱的下腰椎间盘退行性变，笔者认为采用后路螺纹式age植骨交融术与前路脊柱植骨交融术其治疗效果无明显区别。后路age强调椎间环状交融，因此术中必须彻底去除髓核各软骨终板，切除椎体前方内陷的纤维

16、环，去除终板前方皮质骨，保证足够的植骨空间，保证最大的植骨接触面积。注意age型号的选择，国人以高2226直径1315的age最为常用，在不增加损伤程度的情况下，尽可能平行放入2枚age，假设放置困难，或者患者经济条件不允许，只能放入1枚时，尽可能使age跨跃椎体的中央，使椎体受力左右平衡，增加脊柱的稳定性。age的优点如下：支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度；防止传统植骨的远期植骨块塌陷；提供即刻与远期的稳定性；空隙可供松质骨的长入，获得充足血供。同时该手术方式创伤失血较小，可避开重要血管神经，手术时间短，患者恢复时间快，不愧为一种理想的植骨交融的方法。前

17、路植骨交融内固术术中亦必须彻底去除髓核、纤维环及邻近椎体的软骨终板，保证最大的植骨接触面积，同时选择恰当长度的钛网，适当加压。该手术方式应用钛网支撑和稳定前柱，撑开椎间隙，恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度，同时植骨接触面大，植骨交融率高。但是该手术选择腹膜后入路，椎体前方有重要血管神经，术后患者容易出现腹胀，如患者合并有神经根性病症或者影像学检查发现侧隐窝狭窄那么必须先行后路开窗扩大神经根管，松解神经根，彻底减压，但是腰椎间盘突出合并腰椎失稳病理改变复杂多变，导致椎管及神经根管容积减小，进而造成神经压迫，手术时应针对相应的病理改变解除对神经根及硬膜的压迫，切忌盲目扩大减压，造成新的不稳定因素。【参考文献】1张伯勋，卢世璧，朱盛修腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析中华骨科杂志，1981，1：832hiteAA，PanjbilinialbiehanisfthespinePhiladelphiaJBLippintt，1990,342-3513elzakR.Gillpainque