现场调查-思路、技术与结论

1、 现场调查-思路、技术与结论问题：现场调查什么？公共卫生现场=临床医生的诊室和病房；但比后者更加复杂。突发公共卫生现场=医院的急诊室；但比后者更加复杂。临床医师不能坐在办公室，公共卫生医师也不能坐在办公室。现场是公共卫生医师的工作场所。2问题：现场调查什么？哪些地方是现场呢？3问题：现场调查什么？现场调查影响了社会，反过来社会也会影响现场的调查和处置；现场是社会的，而并非是纯技术和纯自然的。4问题：现场调查什么？是否存在问题？问题是什么？你如何表述问题？问题的原因是什么？消除原因的代价有多大？消除原因的措施是否有效？56现场调查路径问题调查监测与调查：问题是什么？识别危险因素：什么是病因？评价

2、干预措施：哪个有效？行动：如何实施？监测与调查：效果如何？评价现场调查步骤1. 初次获得的资料（问题）分析与报告2. 拟定调查方案3. 调查收集发病和暴露信息4. 初步分析（表述与报告）5. 提出假设（原因与初步控制）6. 调查分析验证假设（分析与推断与报告）7. 控制措施（实施与建议）8. 控制效果的调查与评价9. 总结报告72022-7-88现场流行病学调查思路现场流行病学调查思路 报告、报告、再报告报告、报告、再报告 调查、调查、再调查调查、调查、再调查 控制、控制、再控制控制、控制、再控制1-初步获得的资料分析 下级报告、监测发现、政府要求、部门求助 希望得到信息：可能的诊断、事件是否

3、确实存在、波及范围多大，开展核实诊断 判定可能影响怎样 疫情报告：个案或事件92-拟定调查方案 调查目的 确定调查方法 明确调查内容 组织、内外联合、人员分工及保障 调查所需的表单和工具3-调查收集发病和暴露信息 向主管或有关部门联系取得支持和合作 再次核实诊断或诊断不明的问题，需要排除一些假象 确定事件波及范围或影响程度：问题微不足道还是仅发现问题的冰山一角？对哪些人群的影响较大？ 特别要考虑本地实际情况（特殊场所？特殊人群？） 收集病例、感染者、分母人群、可疑暴露信息4-初步分析 三间分布描述分析 哪种病原体或致病因子？ 来源-来自哪里？ 趋势：小规模的疾病暴发可能预示着更大的疾病暴发？

4、可否干预：采取干预措施可降低死亡和防止疾病蔓延仅周一进行水源消毒仅周一进行水源消毒选举宴会选举宴会每天均进行水源消毒每天均进行水源消毒总水管损坏总水管损坏总水管修好总水管修好发病日期（间隔发病日期（间隔7天）天）7月月9月月10月月11月月6月月8月月病例人数病例人数一起戊肝暴发的流行曲线流行病学曲线显示同源持续传播要求塑胶手要求塑胶手套一对一对套一对一对病人专用病人专用使用一次性手套使用一次性手套区区CDC介入调查，全院消毒介入调查，全院消毒发病数发病数发病日期（间隔为半天）发病日期（间隔为半天）护工未更换手护工未更换手套护理他人套护理他人病例的空间分布 病例家庭住址病例家庭住址病例工作地址

5、病例工作地址病例地区分布病例地区分布某村诺如病毒感染病例的家庭分布图某村诺如病毒感染病例的家庭分布图1500M 皮下脂膜炎：试管婴儿的罹患率是其他用途的3.5倍用途病例数构成比（%）调整月经2 0.49肾绞痛1 0.24女性不育症245 59试管婴儿121 29先兆流产43 10合计412 100病例数总人数%RR95%CI试管婴儿12159472.03.52.8-4.3其他29149706 0.59横纹肌溶解症：40%的病例溯源到小龙虾来源：小龙虾主要来自野外捕捞（98%）小龙虾来源南京(n=422)芜湖(n=334)马鞍山(n=226)其他地市(n=89)合计(n=1071)来源明确人数1

6、5210215619429来源明确比例(%)36.0 30.5 69.0 21.3 40.1 野外捕捞比例(%)45.462.778.884.263.4 疑似野外捕捞(%)54.637.316.715.835.0 疑似养殖场(%)0.00.04.50.01.65-假设形成 假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量是现场调查成功与否的关键 无假设的调查=盲人摸象！ 假设形成的方法： 疾病+时间+地点+人群+暴露+类推 举例举例l2014年1-6月，浙江省慈溪市共报告伤寒病例91例，较去年同期上升214%，发病率为6.1/10万，呈局部流行态势。近年伤寒报告病例周分布近年伤寒报告病

7、例周分布02468101214710 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 522013年2009-2013平均2014年病例数周其他肠道传染病其他肠道传染病（霍乱、甲肝、戊肝、痢疾、其他感染性腹泻）（霍乱、甲肝、戊肝、痢疾、其他感染性腹泻） 02040608010012014710 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 522012年2013年2014年病例数周问题问题 伤寒有其特殊的危险因素吗？该市近年来伤寒发病趋势该市近年来伤寒发病趋势0246810121416200420062008201020122014

8、发病率（1/10万）全市统一全市统一公井消毒公井消毒公井消毒公井消毒措施取消措施取消公井消毒公井消毒措施恢复措施恢复开展调查的公共卫生意义开展调查的公共卫生意义 发病率明显升高 原因？措施针对性？ 给当地的经济、病人的经济负担带来较大压力 伤寒是一种通过干预措施可控制的肠道传染病症状症状/体症体症 构成比（）构成比（）症状症状/体症体症构成比（）构成比（）发热发热38 100100脾大脾大1919 食欲不振食欲不振6363肝大肝大1818头痛眩晕头痛眩晕5353腹泻腹泻1313恶心呕吐恶心呕吐3434相对相对缓脉缓脉8.08.0腹部不适腹部不适2222玫瑰疹玫瑰疹2.02.0表情淡漠表情淡漠2

9、2229191例病例临床特征例病例临床特征温度温度病例数病例数 构成比（构成比（%）热型热型病例数病例数 构成比（构成比（%）38-38-6 66.7 6.7 稽留热稽留热525258 58 39-39-525258 58 不规则不规则222224 24 40-40-272730 30 弛张热弛张热9 910 10 41-41-5 55.6 5.6 间歇热间歇热2 22.2 2.2 不详不详5 55.6 5.6 发热温度及热型发热温度及热型性别分布性别分布性别性别病例数病例数发病率（发病率（1/10万）万）*构成比（构成比（%）男男51514.8 4.8 56 56 女女40404.1 4.1

10、 4444 * 人口数据来源与慈溪市统计局人口数据来源与慈溪市统计局年龄分布年龄分布01234567890-5-10-20-30-40-50-60-70-2014年2013年发病率（1/10万）年龄组问题问题 为什么为什么40组发病会低于前后两组？组发病会低于前后两组？户籍分布户籍分布户籍类型户籍类型病例数病例数发病率（发病率（1/10万）万）*构成比（构成比（%）外地户籍外地户籍7 70.70 0.70 7.7 7.7 本地户籍本地户籍84848.1 8.1 9292 * 人口数据来源与慈溪市统计局人口数据来源与慈溪市统计局问题问题 为什么外地人发病低？为什么外地人发病低？职业分布职业分布0

11、1020304050607080幼托儿童教师餐饮从业医务人员干部职工散居儿童渔民离退商业服务民工工人学生不详农民2013年2014年构成比（%）地区分布病例访谈（病例访谈（1 1） 胡某某，女，38岁，家住宗汉街道星光佳苑264号，本地户籍，在药店工作，2月20日（正月二十）开始不明原因发热（最高42），伴头晕、呕吐、腹泻，先后在慈溪市红十字医院和妇保医院住院治疗，2月24日其女儿（7岁）和丈夫（40岁）相继出现类似症状，并就医治疗。因其本人有医学背景，怀疑伤寒，提醒医生后确诊。据该病例回忆，春节期间（正月初四、初五）主要生食了蚶子，平时无饮用生水习惯，家住居民楼，周边无水井，可疑食品蚶子具体

12、购买地点为宗汉街道某菜场（A菜场）病例访谈（病例访谈（2 2） 林某某，女，22岁，家住胜山镇镇前村，本地户籍，在派出所工作，3月19日出现不明原因发热出现脾肿大、玫瑰疹，3月21日慈溪市人民医院就诊并被确诊。据该病例回忆，2月25日（正月底），曾在亲戚家聚餐，聚餐人数约50人，其中6人出现类似症状。聚餐时进食了蚶子1-2个，蚶子来源于慈溪白沙路街道某村级菜场（B菜场）。此外，聚餐亲戚家中有一眼私井。饮食调查饮食调查外表水（自来水、井水、温开水）清洗后生食贝壳类食品饮水调查饮水调查 目前全市实现管网自来水供应，但是水井依然众多，特别是在农村地区，90%的农户家中有私井，主要用来洗衣、拖地，但不

13、排除部分居民，特别是老年居民持续饮用井水。此外，农户家中茅厕距离井口5-10米，当地为砂质土壤，存在粪便污染井水的可能。海产品购销链调查海产品购销链调查宁海慈溪慈溪农副产品批发市场本地菜市场周边县市中心菜市场村级菜市场马路菜市场来源来源自来水自来水清洗清洗有使用井水有使用井水清洗现象清洗现象村级菜场村级菜场0246810122 21 6 11 1 2 2 351 1 2 22 71 1 2 21 6 11 1 2 21 6 11 1 2 2 351 1 2 2 312月1月2月3月4月5月6月病例数发病日期流行曲线流行曲线问题问题 上图流行曲线如何来推算暴露？上图流行曲线如何来推算暴露？024

14、6810122 21 6 11 1 2 2 351 1 2 22 71 1 2 21 6 11 1 2 21 6 11 1 2 2 351 1 2 2 312月1月2月3月4月5月6月病例数发病日期市市CDC开开展调查展调查省省CDC开开展展调查调查全市采取全市采取井水消毒井水消毒贝壳类海产贝壳类海产销售高峰期销售高峰期179流行曲线流行曲线119580500假设形成假设形成假设：假设：1、本次伤寒流行前期、本次伤寒流行前期主要是由于主要是由于蚶子等贝壳类海产蚶子等贝壳类海产品在菜市场销售前因使用被污品在菜市场销售前因使用被污染了染了 的井水冲洗而感染的井水冲洗而感染；后期后期随着伤寒病例的增

15、加，随着伤寒病例的增加，病人病人粪粪便便污染机会和范围污染机会和范围随之随之扩大扩大，农户家中的井水受到粪便的污农户家中的井水受到粪便的污染进而引起疫情的进一步扩散染进而引起疫情的进一步扩散2、病例增加使接触和聚餐感、病例增加使接触和聚餐感染的危险性染的危险性 增加增加 本地人为主由城镇扩散到农村病例访谈存在暴露饮食饮水习惯菜市场有使用井水采取消毒措施有效发病高峰出现在销售高峰之后流流行行病病学学特特征征周边县市区无疫情现现场场调调查查形成假设的循环图描述流行病学描述流行病学形成假设形成假设验证假设验证假设根据结果根据结果提出新的假设提出新的假设或修正假设或修正假设Adapted from M

16、ausner & Bahn数据和事实数据和事实6-调查与分析验证假设 进一步调查与收集资料 病例对照研究或队列研究分析资料 病因推断病例对照研究病例对照研究病例组（76名） 确诊病例和临床诊断病例对照组（76名） 同社区居民，性别、年龄（3岁）、户籍等作为匹配条件。 病例对照调查结果分析病例对照调查结果分析因素分类病例(n=76)对照(n=76)暴露比(%)OR-MH95%CI病例对照私井有595778 75 1.20.51-2.6无171922 25 井水使用*入口23541 9.8 6.42.0-22不入口334659 90 在外吃快餐有251133 14 2.91.2-7.0无5

17、16567 86 亲戚家聚餐#有301741 23 2.31.1-5.1无445859 77 生食海鲜习惯有311441 18 3.11.4-6.8无456259 82 生食贝类海产有382550 33 2.01.0-4.2无385150 67 *病例组有病例组有3人空白，对照组人空白，对照组6人空白；人空白；#病例组有病例组有2人空白，对照组有人空白，对照组有1人空白。人空白。 考虑到病例前后暴露途径不一样，且前期主要发生在城镇，后期在农村，因此将病例和对照按照发病时间分为两组（ 1-2月发病A组，3-5月发病B组 ），分别进行分析。 分组依据：2月发病高峰期发生在贝类海产销售高峰约一个平均

18、潜伏期。A A组分析结果组分析结果因素因素分类分类病例病例(n=36)对照对照(n=36)暴露比暴露比(%)OR-MHOR-MH95%CI95%CI病例病例对照对照私井私井有有27272929757581810.720.720.21-2.50.21-2.5无无9 97 725251919井水使用井水使用 * *入口入口10105 5404019192.82.80.68-120.68-12不入口不入口1515212160608181在外吃快餐在外吃快餐有有5 56 6141417170.810.810.19-3.40.19-3.4无无3131303086868383亲戚家聚餐亲戚家聚餐# 有有2

19、3231212646434343.43.41.2-101.2-10无无1313232336366666生食海鲜习惯生食海鲜习惯有有19199 9535325253.43.41.1-101.1-10无无1717272747477575生食贝类海产生食贝类海产有有28281616787844444.44.41.4-141.4-14无无8 8202022225656*病例组有病例组有2人空白，对照组人空白，对照组3人空白；人空白；#对照组有对照组有1人空白人空白。A A组贝类海产暴露叉生分析组贝类海产暴露叉生分析毛蚶毛蚶蚶子蚶子牡蛎牡蛎病例病例对照对照OR-MHOR-MH95%CI95%CI+ +

20、+ +0 01 10.00 0.00 0.00-102.380.00-102.38+ +- - -4 41 110.00 10.00 0.80-276.720.80-276.72- -+ +- -171711113.86 3.86 1.11-13.921.11-13.92- - -+ +1 10 04.67 4.67 0.27-150.490.27-150.49* *- - - -8 82020RefRefB B组分析结果组分析结果因素分类病例病例(n=40)对照对照(n=40)暴露比暴露比(%)OR-MH95%CI病例病例对照对照私井有322880701.70.55-5.4无8122030井

21、水使用 *入口130420.019*2.3-424不入口182558100在外吃快餐有20550137.02.1-25无20355088亲戚家聚餐# 有7518131.60.39-6.5无31358288生食海鲜习惯有12530133.00.84-11无28357088生食贝类海产有10925221.20.36-3.6无30317578*病例组有病例组有1人空白，对照组人空白，对照组3人空白；人空白；#病例组有病例组有2人空白；人空白；*各个格子加各个格子加1校正校正年龄分布年龄分布01234567890-5-10-20-30-40-50-60-70-2014年2013年发病率（1/10万）年

22、龄组2014年:30-组生食贝类比例为56%（10/18），40-组27%（3/11）,50-组40%（8/20）2013年:30-组在外就餐比例为在外就餐比例为28%（3/11），）， 40-组组22%（2/9），），50-组组33%（4/12）单因素分析提示J厂家RR值为60，B和T厂也有关联药厂+-RR95%CI 病例 总人数% 病例 总人数%J394149352.61841129 0.04 6038-97B3317421.9379543220.72.71.9-3.9X17540160 0.44237159041.5 0.290.24-0.36T4436631.2368524010.71.71.3-2.4 剂量反应关系分析提示用量30支以上风险明显增加剂量（支）病例数总人数%RR95%CI80295 5561 5.3 204 97-43231-8083 8669 0.96 37 17-8011-3027 1