不孕症的微创治疗

1、不孕症的微创治疗中山一院 妇产科 游泽山n 输卵管手术输卵管手术n 子宫手术子宫手术输卵管手术输卵管手术v（1）输卵管吻合术输卵管峡部或壶腹部端一）输卵管吻合术输卵管峡部或壶腹部端一端吻合术适用于：端吻合术适用于：输卵管结扎绝育后生育输卵管结扎绝育后生育能力再建；能力再建；异位妊娠施行输卵管部分切除异位妊娠施行输卵管部分切除术后恢复生育能力；术后恢复生育能力；纠正因炎症疾病或子纠正因炎症疾病或子宫内膜异位症引起的部分输卵管梗阻。宫内膜异位症引起的部分输卵管梗阻。输卵管手术输卵管手术v（2）输卵管造口术适用于输卵管伞端完全梗）输卵管造口术适用于输卵管伞端完全梗阻，伞端不可辨识者，例如输卵管积水。

2、（阻，伞端不可辨识者，例如输卵管积水。（3）在子宫角处输卵管子宫植入术。主要用于输在子宫角处输卵管子宫植入术。主要用于输卵管间质部不通者。卵管间质部不通者。输卵管手术输卵管手术v（4）粘连松解术适用于输卵管与卵巢之间以）粘连松解术适用于输卵管与卵巢之间以及附件与盆壁和肠管、网膜等有炎症或子宫及附件与盆壁和肠管、网膜等有炎症或子宫内膜异位粘连等。内膜异位粘连等。输卵管手术输卵管手术v输卵管植入术输卵管植入术 。 治疗原理是将患者输卵管间质部治疗原理是将患者输卵管间质部和峡部产生粘堵的部位切除掉，然后再把输卵管其和峡部产生粘堵的部位切除掉，然后再把输卵管其他容积相对较大、通畅状况良好的部位植入到子

3、宫他容积相对较大、通畅状况良好的部位植入到子宫角部，实现输卵管通畅，以协助输卵管履行其正常角部，实现输卵管通畅，以协助输卵管履行其正常功能，最终成功受孕。功能，最终成功受孕。需需借助节育环来固定子宫角借助节育环来固定子宫角部与输卵管吻合的支架，并将节育环放样物在宫腔部与输卵管吻合的支架，并将节育环放样物在宫腔内，内，一月一月后取出节育环和支架，此时子宫角部与输后取出节育环和支架，此时子宫角部与输卵管吻合处已长好，保持输卵管与子宫的通畅，重卵管吻合处已长好，保持输卵管与子宫的通畅，重新恢复输卵管拾卵与运输功能新恢复输卵管拾卵与运输功能。腹腔镜输卵管复通腹腔镜输卵管复通n与开腹手术相比，腹腔镜下手

4、术更具放大清晰，与开腹手术相比，腹腔镜下手术更具放大清晰，视野广，操作灵活等优势，并可同时探查整个盆视野广，操作灵活等优势，并可同时探查整个盆腔，灌洗手术野，可免做术前输卵管造影检查，腔，灌洗手术野，可免做术前输卵管造影检查，腹腔镜能完全满足显微外科手术的要求和原则。腹腔镜能完全满足显微外科手术的要求和原则。n手术是在密闭的环境下进行，减少组织干燥和污手术是在密闭的环境下进行，减少组织干燥和污染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，因此，染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，因此，减少术后粘连形成的机会。减少术后粘连形成的机会。n复发率于开腹复孕率相当复发率于开腹复孕率相当术中注意事项术中注意事

5、项n因为输卵管粘膜是人体组织中最具有再生因为输卵管粘膜是人体组织中最具有再生能力的组织，其有时可穿过结扎部位的瘢能力的组织，其有时可穿过结扎部位的瘢痕，引起输卵管的再通或产生新生伞而引痕，引起输卵管的再通或产生新生伞而引起复孕。所以对于输卵管吻合，原则上只起复孕。所以对于输卵管吻合，原则上只要缝合管芯使官腔正面对合，不必再做过要缝合管芯使官腔正面对合，不必再做过多的缝合，否则只能增加对官腔的损伤。多的缝合，否则只能增加对官腔的损伤。n缝合两侧浆膜层，减少两断端吻合部的张缝合两侧浆膜层，减少两断端吻合部的张力，使其更能相接近而达到完全吻合及腹力，使其更能相接近而达到完全吻合及腹膜化，官腔内无须置

6、入支架，吻合后亦无膜化，官腔内无须置入支架，吻合后亦无须即时行通液冲洗官腔。术毕应将双输卵须即时行通液冲洗官腔。术毕应将双输卵管与子宫位置调整好，以利拾卵功能的恢管与子宫位置调整好，以利拾卵功能的恢复。复。妊娠率的影响因素妊娠率的影响因素n输卵管的长度：吻合后输卵管的长度至输卵管的长度：吻合后输卵管的长度至少不应短于少不应短于4cm4cm，3cm6cm6cm以上能使以上能使足月妊娠率提高足月妊娠率提高2-32-3倍。倍。讨论问题n术后早期通液问题术后早期通液问题 对于输卵管复通术后的早期通液问题，对于输卵管复通术后的早期通液问题，尚有不同看法，目前国内大多数学者认为复通术尚有不同看法，目前国内

7、大多数学者认为复通术后早期通液对吻合后的输卵管有疏通作用，可以后早期通液对吻合后的输卵管有疏通作用，可以减少粘连的发生，保证复通的效果。但亦有学者减少粘连的发生，保证复通的效果。但亦有学者研究表明术后早期通液组的宫内妊娠低于未通液研究表明术后早期通液组的宫内妊娠低于未通液组，他们认为早期通液可造成感染及通液压力和组，他们认为早期通液可造成感染及通液压力和速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不建议早期通液。建议早期通液。讨论问题n术后避孕问题术后避孕问题 输卵管复通术后多数主张短期避输卵管复通术后多数主张短期避孕，以免发生异位妊娠。但孕，以免发生异位

8、妊娠。但有学者有学者随访病随访病人，结果表明术后不避孕不仅无异位妊娠人，结果表明术后不避孕不仅无异位妊娠发生的顾忌，而且明显有利于提高早期妊发生的顾忌，而且明显有利于提高早期妊娠率，早期恢复性生活可能有利于输卵管娠率，早期恢复性生活可能有利于输卵管功能恢复。功能恢复。讨论问题n复通失败的确定和再处理复通失败的确定和再处理 有学者认为输卵管吻合术后如有学者认为输卵管吻合术后如1 1年内未年内未孕，经子宫孕，经子宫- -输卵管碘油造影证实双侧输卵输卵管碘油造影证实双侧输卵管阻塞，即为再次手术的指征。但亦有学管阻塞，即为再次手术的指征。但亦有学者认为对于吻合术后者认为对于吻合术后2 2年内未妊娠，且

9、年龄年内未妊娠，且年龄低于低于3535岁者，不必急于再次手术，可再观岁者，不必急于再次手术，可再观察察1-21-2年，并排除其它不育因素后再作决定。年，并排除其它不育因素后再作决定。现状与展望现状与展望n目前还缺乏多中心大样本的研究对腹腔镜和其他目前还缺乏多中心大样本的研究对腹腔镜和其他方法在输卵管复通方面疗效进行比较的报道方法在输卵管复通方面疗效进行比较的报道n腹腔镜输卵管重建术的主要技术困难是进行准确腹腔镜输卵管重建术的主要技术困难是进行准确的官腔对合和腔内缝合技术的官腔对合和腔内缝合技术n近期有报道：腹腔镜输卵管复通的术后妊娠率相近期有报道：腹腔镜输卵管复通的术后妊娠率相当令人满意，相信

10、随着手术器械的不断完善和手当令人满意，相信随着手术器械的不断完善和手术技巧的不断改进，通过腹腔镜进行输卵管复通，术技巧的不断改进，通过腹腔镜进行输卵管复通，其术后妊娠率必将有很大提高，腹腔镜手术也将其术后妊娠率必将有很大提高，腹腔镜手术也将在治疗不孕领域充分发挥其微创的优势。在治疗不孕领域充分发挥其微创的优势。v子宫手术v 双角子宫双角子宫v 子宫瘢痕憩室双角子宫双角子宫 v两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但相当于吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但相当于子宫底部会合不全，导致子宫两侧各有一角子宫底部会合不全，导致子宫两侧各

11、有一角突出，称双角子宫。如此类畸形程度更轻，突出，称双角子宫。如此类畸形程度更轻，表现宫底向内凹陷，形成所谓马鞍形子宫、表现宫底向内凹陷，形成所谓马鞍形子宫、弓形子宫，如妊娠可引起流产或胎位异常弓形子宫，如妊娠可引起流产或胎位异常，甚至不孕。甚至不孕。双角子宫双角子宫v子宫畸形修复手术的最常见和效果最好的适子宫畸形修复手术的最常见和效果最好的适应证，是对称型双角子宫。凡反复流产的这应证，是对称型双角子宫。凡反复流产的这类病人均宜及早施术。把两个分开的子宫角，类病人均宜及早施术。把两个分开的子宫角，从一侧宫角至对侧宫角作一横切口，对半切从一侧宫角至对侧宫角作一横切口，对半切开肌壁，将左右两侧切口

12、面对缝一起开肌壁，将左右两侧切口面对缝一起子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v后天性子宫憩室也称假憩室，有报道称可能后天性子宫憩室也称假憩室，有报道称可能因损伤、变性、感染、神经分布异常等造成，因损伤、变性、感染、神经分布异常等造成，如有过剖宫产史的患者，可能因剖宫产时切如有过剖宫产史的患者，可能因剖宫产时切口有撕裂而缝合又欠妥，或切口端有出血、口有撕裂而缝合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，从而形成感染以及其他原因造成愈合欠佳，从而形成薄弱处，使子宫内膜及肌层自薄弱处呈疝状薄弱处，使子宫内膜及肌层自薄弱处呈疝状向外突出向外突出子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v诊诊 断断 : 剖剖 宫宫 产

13、产 术术 后后 月月 经经 周周 期期 正正 常常 , 但但 经经 期期 明明 显显 延延 长长 , 经经 期期 淋漓不尽的患者淋漓不尽的患者, 特特别是治疗效果欠佳者别是治疗效果欠佳者, 并发子宫切口憩室的可并发子宫切口憩室的可能较大能较大子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v子宫切口憩室患者经期明显延长子宫切口憩室患者经期明显延长, 部分患者经部分患者经期时间长近期时间长近20d。可能与以下因素有关。可能与以下因素有关:v( 1) 子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层, 子宫子宫内膜周期性剥脱后内膜周期性剥脱后, 因子宫切口憩室部位收缩因子宫切口憩室部位收缩不良不良, 导致出血

14、。导致出血。( 2) 子宫切口憩室处子宫内子宫切口憩室处子宫内膜周期性剥脱后膜周期性剥脱后, 创面为切口瘢痕创面为切口瘢痕, 血运较差血运较差, 内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差, 经期经期延长延长子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v( 3) 憩室与子宫的通道较小憩室与子宫的通道较小, 影响内膜周期性影响内膜周期性剥脱出血经宫腔排出剥脱出血经宫腔排出, 撤退性出血排出不畅和撤退性出血排出不畅和延期排出。延期排出。( 4) 子宫切口憩室处积血液子宫切口憩室处积血液, 可并可并发感染出血发感染出血, 致经期延长。致经期延长。子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v病史结合超声检查即可诊

15、断，病史结合超声检查即可诊断，v子宫输卵管造影子宫输卵管造影v及宫腔镜检查也有助于明确诊断及宫腔镜检查也有助于明确诊断子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v患者主要表现为剖宫产后经期显著延长，患者主要表现为剖宫产后经期显著延长，v经间期不规则阴道流血等，严重影响患者的经间期不规则阴道流血等，严重影响患者的生活质量。生活质量。v如子宫憩室发生妊娠，则可导致子宫憩室破如子宫憩室发生妊娠，则可导致子宫憩室破裂及大出血，危及生命裂及大出血，危及生命子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v该病尚无统一的规范治疗方案，目前主要治该病尚无统一的规范治疗方案，目前主要治疗方法有疗方法有v药物治疗药物治疗v腹式全子宫切除腹式全子宫切除v

16、腹式子宫瘢痕憩室切除腹式子宫瘢痕憩室切除v宫腔镜下瘢痕憩室切除术宫腔镜下瘢痕憩室切除术v子宫瘢痕憩室经阴道切除术子宫瘢痕憩室经阴道切除术子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室剖宫产后子宫瘢痕憩室的治疗除对症治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室的治疗除对症治疗外，有报道诊刮后服用口服避孕药连续治外，有报道诊刮后服用口服避孕药连续治疗疗3 个月经周期以上可使月经周期缩短个月经周期以上可使月经周期缩短子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v口服避孕药的作用可能在于其抑制子宫内膜生长，口服避孕药的作用可能在于其抑制子宫内膜生长，减少经量，从而可能减少剖宫产憩室处的经血潴减少经量，从而可能减少剖宫产憩室处的经血潴v留，使服药期间的经期有所缩短

17、。但从理论上讲，留，使服药期间的经期有所缩短。但从理论上讲，该法不能从根本上消除该法不能从根本上消除“憩室憩室”的存在，对日后可的存在，对日后可能发生的子宫憩室妊娠无预防作用。目前对口服避能发生的子宫憩室妊娠无预防作用。目前对口服避孕药治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室的疗效评价仍缺乏孕药治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室的疗效评价仍缺乏足够的证据足够的证据子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v目前，多数研究报道对该病的治疗以手术为目前，多数研究报道对该病的治疗以手术为主。早期多数病例采用腹式全子宫切除术，主。早期多数病例采用腹式全子宫切除术，部分病例在术后方确诊该病。子宫切除术虽部分病例在术后方确诊该病。子宫切除术虽能根治

18、该病，但由于多数患者仍在生育年龄，能根治该病，但由于多数患者仍在生育年龄，部分患者仍有生育要求，切除子宫术后丧失部分患者仍有生育要求，切除子宫术后丧失生育功能，且损伤较大，多数患者难以接受。生育功能，且损伤较大，多数患者难以接受。子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v国外有在宫腔镜下行子宫瘢痕切除术的个案国外有在宫腔镜下行子宫瘢痕切除术的个案报道，其方法是宫腔镜检查发现憩室部位，报道，其方法是宫腔镜检查发现憩室部位，将憩室下缘及周围组织切开，扩大憩室，使将憩室下缘及周围组织切开，扩大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宫腔镜下无法缝合，之平坦而去除死腔。由于宫腔镜下无法缝合，该法未能对憩室进行真正的修补，虽能去除该法未能对憩室进行真正的修补，虽能去除了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性该法术后有远期复发甚至加重的可能性子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v。国外曾有腹腔镜辅助下经阴道手术治疗国外曾有腹腔镜辅助下经阴道手术治疗B 超发现的可疑剖宫产瘢痕憩室的个案报道超发现的可疑剖宫产瘢痕憩室的个案报道子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v中山一院牛