感染伤口的处理--刘莉

1、2022-7-8感染伤口的诊断和处理感染伤口的诊断和处理江苏省中医院造口治疗师江苏省中医院造口治疗师 刘莉刘莉2022-7-8 每年2,500 万伤口感染，对我们意味着什么？2022-7-8l延迟伤口愈合l增加治疗费用l影响生活质量l菌群耐药性 创面感染会导致创面感染会导致2022-7-8创面感染如何延迟愈合？创面感染如何延迟愈合？l细菌产生蛋白酶、酵素可以分解蛋白l细菌产生毒素导致细胞和组织的非特异性死亡，最终导致坏死l由于局部水肿导致微循环障碍坏死性筋膜炎 2022-7-8细菌入侵与机体防御的基本知识感染伤口的诊断感染伤口的治疗 提纲2022-7-82022-7-8 无菌手术切口，也包括经

2、清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。2022-7-8 伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。2022-7-8 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。2022-7-8伤口类型伤口类型感染发生率感染发生率清洁伤口24.5%清洁污染伤口510%污染伤口1220%污秽伤口40%2022-7-8外源性：外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性2022-7-8内源性：内源性：细菌寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调2022-7-8l快速繁殖l致病因子l集群、定居l毒素l形成生物被膜l产生抵抗力

3、2022-7-84 hours 8 hours 10 hours4 096 bacteria16 777 216 bacteria1 073 741 824 bacteria2022-7-8细菌的数量101102个/g组织：利于伤口愈合105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)2022-7-8l鞭毛鞭毛 帮助细菌运动l荚膜荚膜 抵御宿主防卫l菌毛、纤毛菌毛、纤毛 帮助细菌黏附、集群和定居2022-7-8致病力致病力 毒素毒素l外毒素外毒素: 由细菌分泌的蛋白质，如：弹性蛋白酶l内毒素内毒素: 细菌细胞壁一部分和

4、内部大分子物质，如：内毒素 (LPS)2022-7-8弹性蛋白酶弹性蛋白酶完整的胶原束 被破坏的胶原绿脓杆菌绿脓杆菌照片由照片由 Dr. Artur SchmidtchenDr. Artur Schmidtchen提供提供 2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成2022-7-8致病力致病力 生物被膜形成生物被膜形成l80% 的感染是由生物被膜导致的 (NIH)2022-7-8致病力致病力 产生抵抗力产生抵抗力l改变细胞壁成份- 阻止攻击者干扰l将攻击者泵出细胞外l降解攻击者l改变攻击者2022-7-8人类抵御伤口感染人类抵御

5、伤口感染第一道防线第一道防线皮肤溶菌酶, 抗微生物肽非特异性免疫包括血白细胞第二道防线第二道防线特异性免疫反应包括T、B淋巴细胞2022-7-8人体的防御机制与组织含氧量人体的防御机制与组织含氧量1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168);

6、2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。2022-7-8吸烟对伤口愈合的影响吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。 2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。2022-7-8感染的机制感染的机制 微生物数量毒力 宿主抵抗力 感染= = 致病力致病力免疫状态免疫状态2022-7-8细菌在伤口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程 Critical Colonisation严重定植(established

7、 microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Infection感染(microbial control细菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic

8、agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation严重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Critical Colonisation严重定植(established

9、 microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Infection感染(microbial control细菌控制)Infection感染(microbial control细菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物

10、数量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物数

11、量确定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗2022-7-8细菌在伤口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程 Bacterial count细菌数量Bacteri

12、al count rising = clinical signs of infection increase细菌数量的增加=临床感染体征的增加2022-7-8Contamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the ho

13、st定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害Contamination / colonisation污染污染/定植定植Contamination / Colonisation 污染污染/定植定植2022-7-8Critical colonisation 严重定植严重定植 The bioburden in the wound bed is increasing 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引发局部免疫反应，但不是全身的反应 May

14、or may not display classic signs of infection 可有或无临床典型的感染体征Critical colonisation / Local infection严重定植严重定植/局部感染局部感染2022-7-8Critical colonisation 严重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including临床表现和体征包括：lDelayed healing 伤口延期愈合lOdour 异味lIncreased exudate 渗出增多lAbsent / abnormal / discolour

15、ed granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织lIncreased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染2022-7-8Infected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that lead

16、s to a delay in healing 伤口内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合Infection感染感染Infection 感染感染2022-7-8 CelsusCelsus早在早在20002000年前已经描述了感染体征年前已经描述了感染体征 红、肿、热、痛、功能损伤红、肿、热、痛、功能损伤感染伤口的诊断感染伤口的诊断传统的诊断标准传统的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿红肿加重红肿加重渗出渗出 分泌物增多分泌物增多脂肪团脂肪团 疼痛疼痛坏疽坏疽 局部温度高局部温度高全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反

17、应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染伤口的诊断扩展的诊断标准扩展的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿组织塌陷组织塌陷渗出渗出 红肿加重红肿加重脂肪团脂肪团 分泌物增多分泌物增多坏疽坏疽 渗出液颜色改变渗出液颜色改变肉芽脆弱肉芽脆弱腐肉腐肉 气味改变气味改变疼痛疼痛全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)2022-7-8特别注意：特别注意： 糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状状（发热、白细

18、胞计数升高、（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）反应蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的 ！ 2022-7-8细菌培养细菌培养 细菌培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 2022-7-8l定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。l定量培养 目的：确定多少细菌感染 ( 105)细菌培养的分类和目的2022-7-8细菌培养的时机出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临

19、床体征时； 注意事项：注意事项： 很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；很少在仅有局部治疗时进行细菌培养； 没有常规的细菌培养没有常规的细菌培养! !2022-7-8细菌培养的方法细菌培养的方法l棉签擦拭棉签擦拭l活检切片活检切片l针吸活检针吸活检l刮除法刮除法l剥脱法剥脱法l棉球接触法棉球接触法l滤纸滤纸l洗濯法洗濯法2022-7-8定性培养定性培养擦拭法擦拭法注意事项注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸

20、收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)2022-7-8感染伤口的处理目标l将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）l为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）2022-7-8原则原则l控制感染l清创去除细菌生物膜l管理渗液方法方法l碘伏棉球清洗创面l生理盐水清洗l清除坏死组织l生理盐水清洗l纱布印干l抗菌敷料注意：感染伤口严禁封闭！注意：感染伤口严禁封闭！ 感染伤口的处理感染伤口的处理2022-7-

21、8清创l物理方式：物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创l化学清创化学清创l自溶性清创自溶性清创l生物清创生物清创目标：目标： 彻底清除坏死组织和彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组失活组织，将有活性的组织暴露于创面。织暴露于创面。2022-7-8l外科清创快速、有效，适合大面积组织坏死但价格昂贵l机械清创（如由湿到干的纱布、冲洗）没有选择性，价格昂贵，效果慢l自溶清创比较快、无痛、有选择性过湿会浸渍周围皮肤l化学清创（缓释碘、高渗盐、双氧水等）预防感染、杀菌但对正常组织亦损伤l生物清创（蛆虫）效果快、有选择性但不容易被接受清创清创2022-7-8保守性利器清创保守性利器清

22、创 用器械来清除疏松的坏死组织用器械来清除疏松的坏死组织 优点不会出血和疼痛 清创须知：评估伤口，决定是否适合护士清创无菌操作，需要无菌器械评估失活的组织还是新鲜的组织避开血管化的组织不确定的组织不处理保护伤口的边缘保守，仔细2022-7-8成分：l羧甲基纤维素钠（CMC）l藻酸钙盐l纯化水自溶清创自溶清创清创胶清创胶2022-7-8通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，彻底、无创地清除坏死组织高内聚性保证在更换敷料时能彻底地被去除7天后2022-7-8清创胶使用注意清创胶使用注意少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.对于厚而硬的黑痂皮可预先用刀片在痂皮上划线,可加快GEL的吸

23、收,加快溶痂速度.尽量外盖密闭敷料,如康惠尔溃疡贴或渗液吸收贴,加快自溶性清创.用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,伤口创面较干亦可涂抹少量,帮助伤口愈合.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.2022-7-8渗液吸收贴渗液吸收贴腔洞伤口时可配合使用清创胶,藻酸盐敷料和溃疡糊。用在静脉溃疡的伤口,选择无粘贴性,最好外加弹力绷带。覆盖伤口一定要比超出伤口边缘2-3cm。更换:当伤口渗液接近伤口边缘2cm时即需要更换。在伤口愈合后期(成熟期)要及时更换透明贴。2022-7-8渗液吸收贴可以用于

24、大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口使用清创胶后使用清创胶后,换药时一定要结合进行机械清创换药时一定要结合进行机械清创,加快清创过程加快清创过程案例2022-7-8局部治疗l局部抗菌剂局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂l抑菌、抗菌敷料抑菌、抗菌敷料2022-7-8伤口局部使用抗生素？不推荐使用不推荐使用 耐药性的产生磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银 只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素： 庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。2022-7-8伤口局部使用消毒剂 次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应） 氯已定氯已定 （不良反应较少）

25、（不良反应较少） 双氧水双氧水 含碘溶液含碘溶液2022-7-8局部治疗敷料l非含药敷料：非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料 l含药敷料含药敷料抑菌：高渗盐敷料磺胺嘧啶银敷料、杀菌：银离子敷料、含碘敷料2022-7-8伤口局部使用杀菌敷料含银敷料银是一种杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。能够提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。2022-7-8银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，-细胞膜破裂，细胞渗漏细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统统和传递物质系统- 细菌缺细菌缺乏营养乏营养与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂- 阻止克隆形成阻止克隆形成银