妊娠合并糖尿病诊断和治疗

1、妊娠合并糖尿病诊断和治疗糖尿病合并妊娠诊断标准妊娠前已确诊为糖尿病患者首次产检查空腹血糖或随机血糖到达以下标准诊断孕前糖尿病，而非GDMFPG7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LHBA1C 6.5%GDM筛查诊断流程以往GDM筛查诊断流程 目前推荐GDM筛查诊断流程 首次产检评价高危因素存在高危因素孕早期/首次产检查GCT试验无明显高危因素孕2428周GCT试验7.8mmol/L7.8mmol/LOGTT,两项以上异常GDM诊断成立首次产检空腹血糖正常高危因素孕2428周空腹血糖检查无高危因素孕2428周75gOGTTOGTT,一项或一项以上异常FPG 4.45.1mmol/LFPG

2、 5.1mmol/LGDM诊断成立糖尿病高危因素年龄在30岁以上、肥胖糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系多囊卵巢综合症患者早孕期空腹尿糖反复阳性异常产科史巨大儿分娩史、GDM史、无屡次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月NRDS分娩史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多 GDM诊断标准的修订方法空腹1小时2小时3小时NDDG(79)100g5.810.69.28.1ADA(97)75g5.310.08.67.8教科书75g5.610.38.66.7IADPSG75g5.110.08.5以往GDM诊断 2021年 国际妊娠合并糖尿病研究组2项到达或超过上述标准 IADPSG 诊断标准： 2次或2次以上FBG5

3、. 8mmol/L 基于HAPOhyperglycemia and 50gGST血糖11.1mmol/L以及 prenancy outcome研究结果FBG5. 8mmol/L 下调诊断标准界值 一项或一项以上到达或超过 IADPSG标准 GIGT:任何一项到达或超过上述标准75gOGTT本卷须知OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g禁食8-14h 至次日晨检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间) 检查期间静坐、禁烟 糖尿病对孕妇及后代产生不良影响 后代 母亲 近期影响

4、胎儿畸形、流产、巨大儿、产伤、胎儿死亡、NRDS、低血糖、低钙血症先兆子痫、剖宫产 远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等风险增加糖代谢异常、2型糖尿病糖尿病妇女的孕前评估评估血糖控制自我监测血糖糖化血红蛋白评价末梢器官状态24小时肌酐去除率与24小时尿蛋白眼底检查促甲状腺素水平评估心电图妊娠合并糖尿病分级A级：妊娠期出现或发现的糖尿病A1级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/LA2级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级：发病年龄10-19岁，病程10-19年妊娠合并糖尿病分级D级：10岁前发病，病程20年，或

5、合并单纯性视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：有肾移植史糖尿病妇女的孕前咨询怀孕前全面检查，糖尿病分级D、F、R级糖尿病应防止妊娠早孕期肾功能测定肌酐去除率正常或24小时尿蛋白2g，可妊娠R级孕前及孕早期已接受激光治疗者可妊娠糖尿病妇女的孕前咨询孕前停服降糖药，改用胰岛素准备怀孕时，孕前可用ACEI，孕期禁用口服降糖药，妊娠后停药？孕前和孕早期服用小剂量叶酸检测甲状腺功能，血脂与血压孕前血糖控制标准HbA1c ： 6.5%(应用胰岛素7% 8%不建议怀孕GDM治疗流程GDM诊断成立饮食和运动疗法检查轮廓血糖3-5天无其他高危因素测

6、定血糖，胎儿监测等待至预产期方案分娩达标饮食控制后出现饥饿性酮体增加热量摄入血糖又超标不达标胰岛素治疗严密监测胎儿孕38-39周引产GDM“五套马车综合治疗原那么医学营养治疗MNT运动治疗健康教育药物治疗胰岛素、口服降糖药、中药治疗病情监测血糖控制目标时间 血糖 mmol/l(mg/dl)中华医学会围产学分会（2010）中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.3（60-100）5.6(100)餐前3.3-5.3（60-105）5.6(100)餐后2h4.4-6.7（80-120）6.7(120)夜间4.4-6.7（80-120）医学营养的根本内容热卡25-35卡/kg/日，但不能控制过度孕早期1

7、500Kcal,孕晚期1800Kcal)少量多餐原那么：每日分5-6餐膳食配比：碳水化合物 45-55% 脂肪 25-30% 蛋白质 20-25% 补充纤维素、维生素和微量元素 孕妇每日能量摄入推荐 平均能量 孕期体重增长 妊娠中晚期推荐每 （Kcal/d） 推荐（Kg） 周体重增长(kg)低体重 2000-2300 12.5-18 0.51（0.44-0.58）BMI26) GDM孕妇体重增长控制在下限食物交换份设计食谱谷类 每份25g蔬菜类 每份500g水果类 每份200g 大豆类 每份25g奶制品 每份160g肉蛋类 每份50g硬果类 每份15g油脂类 每份10g 每份提供90千卡GDM

8、的饮食设计步骤食品交换法例：孕妇29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业轻体力劳动。 计算标准体重：165-10560kg 6030351800-2100kcal 1800-2100/902023份如何吃水果-一个前提，4个原那么前提 血糖平稳时餐后2小时11.1mmol/L，HbA1c晚餐前中餐前胰岛素使用剂量调整调整剂量不能过大，每次增减2 4U，不超过胰岛素用量的20%。剂量调整要根据血糖趋势，而不是单独血糖值剂量调整不要过频，调整后观察2 3d优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素量产时产后使用胰岛素原那么禁食或非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素每1 2

9、h监测血糖，维持血糖在4.4 6.7mmol/L产前未用胰岛素者，产后不用产后用量为产前的1/2-1/3GDMA2或孕前糖尿病者，产后测空腹血糖，术后输液按1:4液滴注，根据血糖调节胰岛素用量产时低剂量胰岛素点滴参考表 血糖 胰岛素量 静脉滴注液体mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6220 2.5 生理盐水 500ml+10UGDM孕妇监测血糖监测定期监测血糖：轮廓血糖一周一次糖化血红蛋白：1-2月复查尿糖、尿酮体并发症的监测妊娠期高血压的监测羊水过多的监测微血管病变的监测：肾功能、眼底和血脂胎儿的监测胎儿畸形监测孕前和孕早期9周内血糖，HbA1c孕中期B超和胎

10、儿心超检查胎儿生长发育的监测临床检查：宫高、腹围、体重等B超监测：孕28周后4-6周复查一次宫内缺氧监测胎动胎心监测：DM及DMA2型：32周起1次/周，36周2次/周，GDMA136周起1次/周B超：BPS、羊水量、S/D比值分娩时机GDMA1,无其他并发症，40周前终止妊娠GDMA2，应用胰岛素DM者，血糖控制好，38-39周终止妊娠死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，34周入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠分娩方式孕期血糖控制良好，无产科并发症，阴道分娩糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限FGR

11、、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征妊娠合并酮症酸中毒的处理临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜枯燥、眼球下陷、呼气有酮臭味；实验室检查：高血糖13.9mmol/L),尿酮体阳性，血PH值5mmol/L 发病诱因:妊娠期间漏诊；胰岛素治疗不标准；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素 妊娠合并酮症酸中毒的处理治疗原那么：胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因具体措施血糖16.6mmol/L)，胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉

12、注射。0.9%NS十RI,按胰岛素0.lU/kg/h或46U/h的速度持续静滴每隔1h测血糖，血糖下降3.95.6mmol/L/h或超过静脉滴注前水平的30%。当血糖降至13.9mmol/L时，改为1:4或1:2胰岛素葡萄糖液静滴血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性后改皮下注射治疗本卷须知：补液原那么先快后慢、先盐后糖；注意出人量及酸碱、电解质的平衡。早产孕妇应用安宝本卷须知未控制糖尿病孕妇禁用或慎用可控制的糖尿病孕妇慎用严密监测血糖观察产妇精神状况按GDM治疗方案处理非糖尿病患者血糖增高可以不予处理，停药后24h恢复正常应用安宝5天以上，定期查血糖停用安宝2周后复查血糖DXM+安宝：空腹血