护理核心制与岗位职责

1、护理核心制与岗位职责一、分级护理制度二、护理文书书写制度三、病区安全管理制度四、交接班制度五、护理查对制度六、病区消毒隔离制度七、危重病人抢救制度11项护理工作核心制度：八、患者识别管理制度九、护理不良事件主动报告和管理制度十、压疮风险评估与报告制度十一、防范坠床、跌倒的管理、报告制度第1页/共39页第2页/共39页第3页/共39页第4页/共39页第5页/共39页一级护理 护理要点 （1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据病情测量生命体征； （3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等； （5）

2、提供相关的健康指导。（对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。）第6页/共39页二级护理 护理要求 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据病情测量生命体征； （3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情正确实施护理措施和安全措施； （5）提供相关的健康指导。（对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。）第7页/共39页三级护理 护理要求 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据病情测量生命体征； （3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施； （4）提供相关的健康指导。（对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。）第8页/共39页二、护理文书书写制度 1.护理人员书写

3、护理记录严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。 2.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。 5.护理记录书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 6.体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。第9页/共39页三、病区管理制度 1.在科主任的领导下，病区由护士长负责管理。 2.护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立账目，定期

4、清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。 3.病区床单位的陈设和其他物品规范放置，整齐统一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。 4.病区保持安静、整洁、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。 5.当班医护人员着装清洁，穿工作服，佩戴工作牌，戴工作帽，穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。第10页/共39页三、病区管理制度 6.医护人员当班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。 7.定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度。 8.严格执行消毒隔离制

5、度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员的管理工作，严格控制陪护人数。 9.定期召开工休座谈会，听取患者意见及建议，相互沟通交流，改进工作。 10.患者出院后，及时做好床单位的终末处理。 11.每天按时进行卫生清扫，注意通风。节约水电、按时熄灯，病区内禁止吸烟。第11页/共39页四、交接班制度 1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。 2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品、并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不相符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班

6、者负责，接班后才发现问题，则由接班者负责第12页/共39页四、交接班制度 3.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。 4.白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。 5.交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流管是否通畅等。 6.危重患者、急诊、手术患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。第13页/共39页五、查对制度 （一）医嘱查对制度 1.护士过医嘱应做到及时、准确需二人核对，同时做到每天查对医嘱两次，并记录。 2.对有疑问的医嘱，必须问清楚方可执行。 3.抢救患者时，医

7、师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药品经二人核对无误后方可执行，并保留用过的安瓿，医师补开医嘱后方可弃去。 4.护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。 第14页/共39页（二）服药、注射、输液、处置查对制度 1.严格执行护理操作查对原则，“三查”：服药、注射、输液、处置前查；服药、注射、输液、处置中查；服药、注射、输液、处置后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2.备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。 3.摆药后经另一人核对无误后方可执行。 4.易致过敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需

8、做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。 5.毒、麻、限制药品使用前应反复核对，使用后保留安瓿，以便核对并做好记录。 6.使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。第15页/共39页（三）输血查对制度 1.取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共民签字后方可发出。 2.输血前的查对：输血前由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 3.输血时的查对：输血时由两名医务人

9、员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血哭进行输血。 4.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并将血袋返还输血科（血库）保存。 5.输血完毕，医务人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。第16页/共39页（四）手术室查对制度 1.接手术患者时，应查对患者的科别、床号、姓名、手术名称、术前用药。 2.术前严格查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术的护士、麻醉医生、手术医生再次核对以

10、上有关内容，无误后开始手术。 3.检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。 4.进行体腔或深部手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。 5.手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。 6.手术取下的标本，经两核对无误后方能送检。第17页/共39页六、消毒隔离制度 1遵守医院感染管理的各项规章制度。 2医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。 3病房与诊室保持整洁。

11、 4病床应湿式活妇，一床一套，床头柜相应桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。 5患者床单、被套、枕套每周更换12次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。药杯、便器固定专用，不得重复使用。 第18页/共39页六、消毒隔离制度 6建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。 7各种治疗、护理及换药操作应按清治伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如炭疽、气性坏痕、破伤风

12、等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终术消毒，不得进入治疗室：感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。 8医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的医疗用品必须消毒；用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。 第19页/共39页六、消毒隔离制度 9体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 10无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。每天更换并灭菌；置

13、于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 11.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应，杜绝医疗废物回流市场。 12垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理第20页/共39页六、消毒隔离制度 13特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。 14收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，个互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物用与其他患者分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均

14、应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。 第21页/共39页七、抢救工作制度 1参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。 2各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。 3护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。 4当抢救患者的医生末到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体 第22页/共39页七、抢救工作制度 5护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。 6.严格执行各项规章制度。对病情变化

15、、抢救经过、抢救用药等，要及时详细记录，严格执行交接班制度。 7口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对难确无误后方可执行，并保留使用过的空安瓴，医生补开医嘱后，方可弃去。 8抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。 第23页/共39页八、患者身份识别制度 1.对门诊就诊患者必须同时使用患者姓名，年龄、性别进行患者身份识别；住院患者必须同时使用床号、姓名进行患者身份识别。在进行各种诊疗、护理操作前必须采用反问式方法核对，由患者或陪护亲属说出患者姓名、年龄、性别，与手中信息核对无误后方可执行。 2.在妇产房科、急诊科等部门，以及意识障碍、危重、抢救、智力低下、精神异常、病情危重、手术、镇静

16、、不同语种语言交流障碍等患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3. 对佩戴腕带的患者,医护人员必须利用腕带标识进行识别患者身份，进行各种治疗护理操作，除了核对床头卡信息以外，必须核对腕带信息，确认无误后方可进行操作。第24页/共39页八、患者身份识别制度 4对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“入院月日+编号”（如第一例无名患者为2012年5月22入院即表示“052201”，由急诊科统一编码）作为患者身份识别信息。进行诊疗活动时，必须核对无误才能执行。 5. 对需要佩带“腕带”的患者，护士必须在入院、留观及手术前为其佩

17、带。患者神志清或出院时由护士为其取下。死亡患者，腕带识别保留在尸体上。 6.“腕带”填入的识别信息内容清晰，字体工整、易于辨认，必须经双人核对，准确无误后方可使用，若损坏或脱落需要更新时同样需要经核对。常规佩带在患者右手，特殊情况例外。第25页/共39页九、护理不良事件主动报告制度 1积极倡导和鼓励护理人员主动报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。 2建立有效的护理不良事件报告系统：采取电话报告、网络报告等方式。报告者可制度以报告自已发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，为报告人严格保密。 3建立护理不良事件登记本，病区定期组织护士对不良事件进行讨论，分析，让当事人和护理人员都能从中得到警

18、示，吸取教训，提高护士安全意识。护理部对一般差错以上的护理不良事件每月在护长会上讨论、分析，主要是重视过程管理和系统的改进，达到患者安全的目的。第26页/共39页九、护理不良事件主动报告制度 4一旦发生严重过失以上不良事件时（有可能为医疗事故时），患者用过的药品、血液、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。 5发生不良事件后，须积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。 6发生一般护理过失事件（相当于一般差错）、脱管、跌倒、投诉等事件时，科室或个人不按规定要求上报的或有意隐瞒不报，一经发现，上报质控科按制度处理。第27页/共39页十、压疮风险评估与报告制

19、度 1、执行压疮诊疗与护理规范 2、凡高龄、卧床、消瘦、重度水肿等高危人群、院外带入均应按”压疮状况评估记录表”认真评估，当评估分值大于等于12分时，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录；评估分值大于等于15分时，上报护理部 3、院外带入的压疮需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、制定相应的护理措施，科护士长督促指导，并报护理部。 4、院内发生的压疮24小时内报告护理部，并认真分析原因，制定有效的护理措施。第28页/共39页十、压疮风险评估与报告制度 5、病人转科时，认真交接皮肤状况，转入科室重新评估并填写“压疮状况评估记录表”。 6、护理部负责检查评估护理措施落实情况和效果，必要时

20、组织护理会诊，修订护理措施，解决疑难问题。 7、病人出院或死亡时，评估皮肤或压疮转归情况，完善“压疮状况评估记录表”。第29页/共39页十一、防范坠床、跌倒的管理报告制度 1、护理人员应向病人、家属、陪伴人员做好安全防护宣教工作。 2、值班护士经常巡视病区，及时发现不安全隐患，如患者床单元、卧位是否安全，过道、卫生间地面是否平整干燥等，严防患者坠床与跌倒。3、病床配置护栏，物品妥善放置，不影响病人行走。 4、按“患者跌倒危险因素评估表”评估病人，当评估分值大于等于15分时，需在护理单上记录并床头悬挂标识，并积极采取预防措施；评估分值大于等于20分时，需上报护理部。第30页/共39页十一、防范坠

21、床、跌倒的管理报告制度 5、病人出现坠床、跌伤应采取有效措施处理，同时报告值班医生、护士长、科主任，稳定病人情绪，控制现场局面，及时填写意外事件上报表并报护理部。 6、病区及护理部根据事件情况分析原因、明确责任，提出整改措施。第31页/共39页第32页/共39页第33页/共39页（二）服药、注射、输液、处置查对制度 1.严格执行护理操作查对原则，“三查”：服药、注射、输液、处置前查；服药、注射、输液、处置中查；服药、注射、输液、处置后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2.备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不

22、符合要求，不得使用。 3.摆药后经另一人核对无误后方可执行。 4.易致过敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。 5.毒、麻、限制药品使用前应反复核对，使用后保留安瓿，以便核对并做好记录。 6.使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。第34页/共39页六、消毒隔离制度 6建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。 7各种治疗、护理及换药操作应按清治伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如炭疽、气性坏痕、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终术消毒，不得进入治疗室：感染性敷料应放在防渗漏的污