老年AKI血液净化治疗PPT课件

1、老年人老年人 (the elderly) 主观概念 实足年龄不一定反映出生理和健康状态 医学文献年龄限定不完全统一 发展中国家或地区发展中国家或地区6060岁以上岁以上 发达国家或地区发达国家或地区 6565岁以上岁以上 第1页/共29页人口老龄化的挑战人口老龄化的挑战急性肾衰竭在老年患者中极为常见第2页/共29页 不同年龄组急性肾衰竭的发病率不同年龄组急性肾衰竭的发病率Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666第3页/共29页AKI的病理生理改变 - 细胞水平正常肾小管上皮细胞正常肾小管上皮细胞极性丧失极性丧失细胞死亡细胞死亡缺血再灌注缺血再灌注肾毒性药物肾毒性

2、药物坏死坏死凋亡凋亡黏附分子黏附分子 活细胞或死亡细胞活细胞或死亡细胞 脱落造成管腔阻塞脱落造成管腔阻塞细胞增殖细胞增殖存活细胞迁移、去分化存活细胞迁移、去分化 细胞分化和细胞分化和 极性重建极性重建第4页/共29页ARF的的RIFLE 分级诊断标准分级诊断标准 2002SCreat, serum creatinine; UO, urine output.Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237.3个级别：危险 损伤 衰竭2个预后级别：肾功能丧失 终末期肾病第5页/共29页老年老年AKI的危险因素的危险因素 年龄相关系统退行性改变

3、：年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等 潜在脱水状态：潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差 脓毒血症：脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大 并发疾病：并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全第6页/共29页老年老年AKI的危险因素的危险因素 心肾综合征心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响 药物治疗相关毒性：药物治疗相关毒性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂 造影剂肾损伤：造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂 手术相关因素：手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件第7页/共2

4、9页老年老年AKI病因分类病因分类缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肾毒性肾毒性坏死和凋亡坏死和凋亡 急性肾损伤急性肾损伤第8页/共29页老年老年AKI的诊断的诊断 是否存在AKI的危险因素 有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱因 病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查 临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断第9页/共29页老年老年AKI诊断存在的问题诊断存在的问题 肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降 患者极少每天检测血肌酐水平变化 尿量缺乏可信

5、的监测装置 难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI第10页/共29页估计 GFR (ml/min)估计 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第11页/共29页老年AKI的治疗 老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复 一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键 年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择第12页/共29页老年老年AKI的透析指征的透析指征 老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，伴下列情况之一时

6、应考虑急诊透析： 血清钾 6.5 mmol/L 血肌酐 530 mol/L 或血尿素氮 28 mmol/L 水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等 代谢性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出现尿毒症其它症状 目前尚没有充分的数据来确定老年AKI透析时机，但多数学者主张 早期或预防性透析早期或预防性透析第13页/共29页老年老年AKI血液净化治疗血液净化治疗 开始血液净化前应明确的问题 血液净化模式 血管途径 抗凝方法 肾脏替代治疗的剂量第14页/共29页老年老年AKI血液净化方法的选择血液净化方法的选择 血液透析血液透析(HD) 血液滤过血液滤过(HF) 腹膜透析腹膜透析

7、(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者 透析方式的选择不能仅依据实足年龄 肾脏替代治疗不是治疗而是预防AKI的进展第15页/共29页透析方式透析方式 间断性间断性：心血管稳定性差、耗氧量增加、易导致失衡综合征 持续性持续性： 可以床边缓慢超滤，弥补了间断性透析的某些不足，已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗 新兴混合模式新兴混合模式：持续缓慢低效透析(SLED) 目前已有的研究存在局限性，尚无 法得出CRRT较IHD更有效的结论；不同方案间的治疗差异尚不明确第16页/共29页CRRT的常用治疗模式的常用治疗模式第17页/共29页老年老年AKI的的CRRT治疗治

8、疗 简便，对血液动力学影响小，失衡综合征发生风险减少 可予静脉高营养治疗 由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加，成本昂贵 尚缺乏针对老年人群CRRT治疗的研究第18页/共29页老年老年AKI血液透析常见并发症血液透析常见并发症 透析相关低血压 高血压 心绞痛 心律失常 出血 神经系统并发症 反应性精神异常第19页/共29页并发症的预防并发症的预防 对于血容量不足的患者，透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器 开始透析时给予预防性吸氧 血流速度应逐渐增加至250 ml/min 超滤不得过多，过快 超滤率70岁 慢性器官功能不全 慢性支气管炎合并肺部感染 营养状况不良 免疫功能低下 不合理用药及

9、药物不良反应 寒冷第22页/共29页AKI和和MODSE AKI可诱发MODSE MODSE肾损害主要表现AKI 肾灌注不足及毒素和炎性介质引起组织损伤肾功障碍 MODSE出现急性肾衰竭时病死率显著增高，为90.5%第23页/共29页MODSE 伴发伴发AKI的病因的病因 肾前性因素（ 63% ）：脱水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手术相关14% 肾实质性因素：缺血、栓塞、肾毒性药物22%，等导致肾实质炎症、坏死 肾后性因素：结石、外压、膀胱尿储留等致尿路或肾内梗阻（少）第24页/共29页 密切监测尿量、血压、血尿素氮、肌 酐、电解质、尿酸等 尿量逐日减少常是老年慢性肾功衰竭先兆 老年人肾衰前多发生心肺功能不全 利尿药须在纠正低血容量后使用 限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾 输入必要氨基酸可提高存活率 MODSE 伴发AKI的诊断和治疗第25页/共29页 少尿、无尿超过24-48小时，具备下列条件之一考虑采取肾脏替代治疗： 1. 尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上 2. 血肌酐530.4 mol/L 3. 血清钾6mmol/L 4. 严重代谢性酸中毒HCO3- 10mmol/L 5. 有液体储留或充血性心衰表现 MODSE肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征第26页/共29页MODSE伴伴AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 稳