联合降压药物治疗及其药物选择钙拮抗剂价值PPT课件

1、 1101201301401501601700.51.02.04.0 1101201301401501601700.51.02.04.0P for heterogeneity = 0.002澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26)+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)Mean usual SBP (mmHgl)收缩压与冠心病事件第1页/共51页收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)

2、 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第2页/共51页03060901201501985 1990 1995 2000 2005 2010 (年年)脑血管病冠心病标化死亡率标化死亡率(1/10万万)CV死亡率呈上升趋势CHD为第二位CV死因冠心病: 中国人群死亡重要原因在中国，高血压是冠心病的重要危险因素在中国，高血压是冠心病的重要危险因素高血压导致心血管病的相对危险高达高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍倍在总

3、的在总的CV事件中，事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压的急性冠心病事件归因于高血压CHD死亡死亡48%中国心血管病报告20052004年城市居民CHD死亡占所有心脏病死亡的48%第3页/共51页Stroke and MI in Hypertension Trials1. Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001;10:190-192. 2. Dalhf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 3. Wing LMH et al. N Engl J Med 2003;348:583-592. 4012345678STO

4、P-1SHEPSTONESYST-EURSYST-CHINAHOTCAPPPSTOP-2NICSNORDILINSIGHTPercentage of patients with eventStrokeMyocardial InfarctionPercentage of fatal and nonfatal strokes, and fatal and nonfatal MIs reported in large, prospective hypertension trials published after 1990.LIFEANBP2第4页/共51页STONE8.0Syst-China8.7

5、NICS-EH4.0SHEP1.2MRC II0.8STOP-II1.2Syst-Eur1.7第5页/共51页抗高血压治疗效果抗高血压治疗效果%降低降低MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99118.605040302010048%16%脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病第6页/共51页不同年龄的缺血性心脏病风险与血压关系不同年龄的缺血性心脏病风险与血压关系Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79

6、 years80-89 years收缩压收缩压Age at risk:IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)舒张压舒张压IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsLower

7、Is Better第7页/共51页 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 对老年人对老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压降压治疗的目标降压治疗的目标中国高血压中国高血压指南指南2004第8页/共51页高血压药物治疗的目的高血压药物治疗的目的 减少总的心血管病死率和病残率，而不仅仅是降低血压第9页/共51页治疗后血压水平与冠心病进展Sipahi I, et al. JACC Vol. 48, No. 4, 2006第

8、10页/共51页 Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913.2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of IHD mortality第11页/共51页2007ESH-ESC：及时启动药物治疗：及时启动药物治疗启动药物启

9、动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗第12页/共51页Target BP (mm Hg)Number of antihypertensive agents1Trial234AASKMAP 92UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80IDNTSBP 135/DBP 85ALLHATSBP 140/DBP 90DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J K

10、idney Dis. 2000;36:646-661.Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.第13页/共51页2007ESH-ESC：联合治疗成为最重要的治疗：联合治疗成为最重要的治疗策略策略为了达到降压目标，为了达到降压目标，大部分高血压患者需大部分高血压患者需要使用一种以上的降要使用一种以上的降压药物。压药物。联合治疗被推荐可作联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是为起始治疗，特别是2级或级或3级高血压患者，级高血压患者，或总心血管风险

11、处于或总心血管风险处于高危或极高危的患者，高危或极高危的患者，并建议更快地调整剂并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达量，以使病人尽快达到目标血压。到目标血压。第14页/共51页治疗高血压首先必须治疗高血压首先必须降压达标降压达标降压达标的必然选择降压达标的必然选择联合抗高血压药物治疗联合抗高血压药物治疗第15页/共51页钙拮抗剂的临床意义第16页/共51页2007 ESH-ESC 高血压诊治指南高血压诊治指南2007-06-12第17页/共51页HOT研究治疗方案研究治疗方案 * *治疗二周目标血压治疗二周目标血压DBPDBP仍大于仍大于90mmHg90mmHg第一步第一步第二步第二步第三步第

12、三步第四步第四步第五步第五步波依定波依定 5mg5mg波依定波依定 5mg + 25mg 5mg + 25mg 倍他乐克倍他乐克/ /低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 25mg 10mg + 25mg 倍他乐克倍他乐克/ /低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他乐克倍他乐克/ /高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他乐克倍他乐克/ /高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量其他降压药低剂量其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利

13、尿剂*HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.第18页/共51页亚洲人群使用波依定血压达标率更高亚洲人群使用波依定血压达标率更高 (Target 90mmHg)第19页/共51页亚洲人群使用波依定副作用更少亚洲人群使用波依定副作用更少第20页/共51页 钙拮抗剂钙拮抗剂特有的全面作用特有的全面作用血管平滑肌的刺激与收缩机理血管平滑肌的刺激与收缩机理血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩细胞内信息传导途径细胞内信息传导途径第21页/共51页钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处老年和低肾素活性患者有较好降压疗效老年和低肾素活性患

14、者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用第22页/共51页降压药物强制和可能的禁忌症降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠代谢综合征、糖耐量异常、妊娠受体受体阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3度）度） 外周动脉疾病、代谢综合征、外周动脉疾

15、病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类）钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3度）度）心力衰竭心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭高钾血症、双侧肾动脉狭窄窄血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）利尿剂（抗醛固酮

16、剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能衰竭、高钾血症第23页/共51页 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何绝对禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物 第24页/共51页联合降压治疗的药物选择联合降压治疗的药物选择第25页/共51页Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392降压药物预防脑卒中事件降压药物预防脑卒中事件随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB 第26页/共51页B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wed

17、el (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT InvestigatorsA randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a fac

18、torial study design第27页/共51页Systolic and diastolic blood pressuremm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.586% pts on combination therapies第28页/

19、共51页All-cause mortality Number at riskAmlodipine perindopril 96399544 9441 93329167 8078Atenolol thiazide 96189532 9415 92619085 79750.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR = 0.89 (0.81-0.99)p = 0.0247%Amlodipine perindopril(No. of events 738)Atenolol thiazide(No. of events 820)第29页/共51页CV deat

20、h + MI + stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 796)Atenolol thiazide(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.76-0.92)p 0.0003Number at riskAmlodipine perindopril 96399415 9228 90078778 7655Atenolol thiazide 96189400 9152 88918629 7500%第30页/共51页Kenneth Ja

21、merson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Swed

22、en3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 2008.04.01 57th ACC第31页/共51页Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency第32页/共51页mm HgMonth57315

23、38752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHgDifference of 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8第33页/共51页Baseline Control Rates37.237.9ACEI / HCTZN=5733Control rate (%)CCB / ACEIN=5713102

24、03040506070809078.581.7P0.001 at 30 months follow-up Control defined as 140/90 mmHg第34页/共51页Cumulative event rateHR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality (days)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08第35页/共51页Incidence of adjudicated prima

25、ry endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZINTERIM RESULTS Mar 08第36页/共51页降低脑卒中危险降低脑卒中危险,络活喜络活喜显著优于其他降压药物显著优于其他降压药物P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第37页/共51页降低冠心病事件降低冠心病事件,络活

26、喜络活喜和和ACEI类似类似P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第38页/共51页ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50氨氯地平的临床研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律Willia

27、m J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772第39页/共51页ACTION:降压疗效降压疗效 8585808075757070舒张压舒张压 ( (mmHg)mmHg)收缩压收缩压( (mmHg)mmHg)155155150150145145140140135135130130125125120120随访随访 ( (年年) )0 0 0.5 0.5 1 1 1.5 1.5 2 2 2.5 2.5 3 3 3.5 3.5 4 4 4.5 4.5 5 5 5.5 5.5拜新同组拜新同组对照组对照组高血压组高血压组 正常血压组正常血压组第40页/共51页The Covalent Group, Inc.CAMELOT结果结果血压资料血压资料总体血压下降均值总体血压下降均值络活喜组络活喜组 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利依那普利组组 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰剂安慰剂组组 + 0.7 / 0.6 mm Hg 络活喜组和依那普利组与安慰剂组比较，血压下降统计学差异显著(P0.001) 络活喜组与依那普利组比较，无显著性统计学差异第41页/共51页2007ESC/ESH高血压指南中引用络活喜的临床研究高达40次!0 05 51010151