社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍

1、会计学1社康中心建设和家庭医生团队工作模式社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍介绍一个统一的惯用语，像“家庭执业医生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。家庭医生家庭医生全科医生全科医生全科医生职能定义（RACGP）: 为病人为病人个体及其家庭和社区持续提供全面的、个体及其家庭和社区持续提供全面的、协同性的协同性的 “以人为中心以人为中心”的全人医疗健的全人医疗健康服务的康服务的初级保健执业医生。服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健等“六位一体”医疗保健服务。家庭医生服务团队家庭医生服务团队以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生医生、

2、社区临床药师等组成的服务共同体。在社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康管理服务和有序的基本医疗服务。慢阻肺、冠心病、肿瘤、尿毒症、中风后遗症等一般一般40%40%老年人老年人1010%儿儿童童1515%慢病慢病35%35%高血压20%一般人群40% 老年人（与慢病有重复）10% 儿童（含高危儿、体弱儿）15%糖尿病10%其他慢病5%目标人群：重点人群、一般人群目标签约数：1500-2000签约对象u 双向转诊转诊服务（绿色通道）u 预约就诊优先服务u 家庭病床服务/慢病精细化管理预约就诊优先服务预约分诊优先接诊健康教育随访预约家庭医生家庭医生助理助理

3、叫号系统提前优先叫号系统提前优先全科全科护士护士随访、健康指导随访、健康指导家庭医生助理家庭医生助理电话、微信、门诊全科医生全科医生本次疾病诊治、慢病管理、家庭管理家庭医生助理家庭医生助理随访本次就诊感受、预约下次就诊时间预约就诊优先服务-流程图预约、转诊绿色通道预约项目预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务家庭病床：社区医生、护士直接上门，为患重病需要长期康复、生活无法自理的患者提供服务，将院内的病床服务延伸到家庭。履约方式：上门家庭病床团队长团队长全科医生全科医生社区护士社区护士公卫医师公卫医师首席医师、社首席医师、社区临床药师、区临床药师、专科医

4、师或相专科医师或相关专业人员关专业人员 团队辖区工作的总协调者与管理者 ，组织团队其他人员共同开展辖区内的基本医疗和公共卫生服务工作 不同专业背景、不同专长的组合，解决居民常见健康问题每个团队：35人组建模式-2+P+X职责建立健康档案健康教育重点人群健康管理慢病筛查随访产后访视家庭出诊家庭护理家庭病床电话咨询和家庭康复指导 常见病、多发病的诊疗；诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗 ；预约就诊、转诊转介基本公共卫生服务和基本医疗家庭医生服务团队的职责（整体）(1) 管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；(2) 每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进行阶段小结；(3) 合理

5、利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管理；(4) 做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；(5) 参与团队人员的绩效考核；(6) 完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内外组织协调工作。有一定的基层卫生工作实践经验。组织协调能力强，有责任心。核心组织分工-(1)详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施；(2)按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、06岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人

6、、传染病人等特殊人群开展规划化管理；(3)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；(4)完成团队长交办的其他任务。具有医师执业资格执业范围为全科医学业务骨干组织分工-(1)掌握居民基本健康状况；(2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；(3)与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务；(4)提供必要的护理技术指导；(5)家庭病床护理服务；(6)完成团队长交办的其他任务。取得执业资格证书。取得社区护士岗位培训合格证书。得力助手组织分工-全科护士角色护理初级卫生保健健康代言人健康教育健康咨询u 协调者u 合作者u组织者u管理者u观察者u研究者(1)掌握签约居民健

7、康状况；(2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；(3)在队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传；(4)与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测；(5)孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视；(6)开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导；(7)传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视；(8)完成团队长交办的其他任务。取得执业资格证书。取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足，可由妇幼保健医师/士承担。统筹、监测、分析组织分工-(1)专科医生/专家负责人员培训、带教、技术指导；其他卫技人

8、员为团队开展服务提供必要支持；(2)其他非医疗技术人员在队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。职责：组织分工-准入条件：需具有正高职称，在临床一线15年及以上的工作经验，承担指导和带领本区全科医生在其专科疾病的社区管理，以及学科发展规划。工作职责：承担起引领专学科发展、人才队伍建设等职责，任期内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才，承担市属医院层面上本专业的学科规划，承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、病人外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。职责服务方式（1）在社康中心药房或药师门诊，现场指导签约居民安全用药、及相应用药知识宣

9、传；（2）通过健康罗湖APP，为签约居民提供安全用药指导、用药知识宣传、用药教育等服务；（3）家庭病床巡诊或出诊，上门为签约居民提供安全用药指导服务。（1）参与用药方案设计与实施，审方、验方，促进医师合理用药；减少病患药物损害；（2）掌握并及时更新临床用药相关的药物信息，为医务人员提供及时、准确、完整的用药信息，定期进行医务人员药物相关知识培训； （3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据；（4），开展患者合理用药健康教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。有条件可开设药事门诊。组织分工-以老年人健康管理为例，阐述家庭医生服务团队协作流程 止。其他：社康首席医生：会诊10

10、0元/次，讲课200元/次； 临床药师会诊及讲课：200元/次。团队长团队长全科医生全科医生社区护士社区护士公卫医师公卫医师首席医师、社首席医师、社区临床药师、区临床药师、专科医师或相专科医师或相关专业人员关专业人员 团队辖区工作的总协调者与管理者 ，组织团队其他人员共同开展辖区内的基本医疗和公共卫生服务工作 不同专业背景、不同专长的组合，解决居民常见健康问题每个团队：35人组建模式-2+P+X(1) 管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；(2) 每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进行阶段小结；(3) 合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管理；(4) 做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；(5) 参与团队人员的绩效考核；(6) 完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内外组织协调工作。有一定的基层卫生工作实践经验。组织协调能力强，有责任心。核心组织分工-(1)掌握签约居民健康状况；(2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；(3)在队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传；(4)与全科医师合