神经病理性疼痛的概念与诊断李焰生

1、会计学1神经病理性疼痛的概念与诊断李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断李焰生疼痛的解剖和生理疼痛的解剖和生理伤害性感受器伤害性感受器温度温度,机械机械,化学化学A 和和 C纤维纤维 脊髓后角脊髓后角1,2,5层层对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束丘脑丘脑VPL核核感觉皮质感觉皮质边缘系统边缘系统 脑脑 干干导水管周围灰质导水管周围灰质 蓝斑蓝斑 5-HTNADworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57同义词同义词神经病性痛

2、，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等性疼痛，等等不同于神经痛（不同于神经痛（neuralgia）NEUROLOGY 2008;70:1630-1635Neuropathic pain：Redefinition and a grading system for clinical and research purposes R. -D. Treede, MD, T. S. Jensen, MD, PhD, J. N. Campbell, MD, G. Cruccu, MD, J. O. Dostrovsky, PhD, J. W. Griffi

3、n, MD, P. Hansson, MD, DMSc, DDS, R. Hughes, MD, T. Nurmikko, MD, PhD and J. Serra, MD Pain usually results from activation of nociceptive afferents by actually or potentially tissue-damaging stimuli. Pain may also arise by activity generated within the nervous system without adequate stimulation of

4、 its peripheral sensory endings. For this type of pain, the International Association for the Study of Pain introduced the term neuropathic pain, defined as “pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.” While this definition has been useful in distinguishing so

5、me characteristics of neuropathic and nociceptive types of pain, it lacks defined boundaries. Since the sensitivity of the nociceptive system is modulated by its adequate activation (e.g., by central sensitization), it has been difficult to distinguish neuropathic dysfunction from physiologic neurop

6、lasticity. We present a more precise definition developed by a group of experts from the neurologic and pain community: pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. This revised definition fits into the nosology of neurologic disorders. The referenc

7、e to the somatosensory system was derived from a wide range of neuropathic pain conditions ranging from painful neuropathy to central poststroke pain. Because of the lack of a specific diagnostic tool for neuropathic pain, a grading system of definite, probable, and possible neuropathic pain is prop

8、osed. The grade possible can only be regarded as a working hypothesis, which does not exclude but does not diagnose neuropathic pain. The grades probable and definite require confirmatory evidence from a neurologic examination. This grading system is proposed for clinical and research purposespain a

9、rising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system.疼痛的病理生理疼痛的病理生理伤害性痛伤害性痛“正常正常”伤害性感受器和伤害性感受器和”潜在潜在”伤害性感受器的激活和敏伤害性感受器的激活和敏感感; ;炎性致痛物质炎性致痛物质( (质子，前列腺素质子，前列腺素, ,缓激肽缓激肽,5-HT,5-HT,组胺，细组胺，细胞因子和腺苷等胞因子和腺苷等) )在脊髓水平增高，在脊髓水平增高，NMDANMDA受体激活受体激活神经病理性痛神经病理性痛炎症和非炎症机制炎症和非炎症机制神经

10、系统的异位激活神经系统的异位激活后角水平的痛觉通路重组后角水平的痛觉通路重组 中枢神经系统敏感化中枢神经系统敏感化 C C纤维表达肾上腺素受体纤维表达肾上腺素受体, ,产生交感传出活动产生交感传出活动(SMP,sympathetically mediated pain(SMP,sympathetically mediated pain ) )神经病理性痛神经病理性痛疼痛来自于周围或中疼痛来自于周围或中枢伤害性感觉结构的枢伤害性感觉结构的异常异常伤害性痛伤害性痛组织损伤后疼痛组织损伤后疼痛完整的周围和中枢完整的周围和中枢伤害性感觉结构伤害性感觉结构慢性疼痛慢性疼痛如炎症、关节炎如炎症、关节炎如如

11、DPN、三叉神经痛、三叉神经痛、卒中后疼痛、卒中后疼痛、PHN混合性痛混合性痛坐骨神经痛，坐骨神经痛，肿瘤痛肿瘤痛 burning, pins and needles, pricklingstabbinghyperalgesiaallodynia touch sensation pain sensation position sensation vibration sensation cold / warm 中枢敏感化中枢敏感化 周围敏感化周围敏感化 CNSPNS CNS“正常正常” 伤害性感受器伤害性感受器正常传递正常传递 中枢重组中枢重组异常伤害性感受器异常伤害性感受器PNSPappaga

12、llo M. 2001.病理状态病理状态神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害性痛伤害性痛生理状态生理状态神经病理性痛可能涉及的生理生化改变神经病理性痛可能涉及的生理生化改变 门控学说门控学说Wall & Melzack 1965中间神经元由A-beta 纤维激活起门控作用，抑制由 C 纤维向高级中枢的疼痛传入搓揉损害周围皮肤可减轻疼痛.经皮电神经刺激(TENS).后柱刺激.针灸 centralperipheralMechanical hyperalgesia is due to spinal sensitizationEctopic dischargesPar/dyssthesias(so

13、dium channel)Decreased central inhibitionSpinal hyperexcitability / sensitizationallodynia / mech. hyperalgesia(glutamate) Peripheral sensitization of nociceptors (inflammatory substances)涉及持续神经病理性痛的可能机制涉及持续神经病理性痛的可能机制脑脑脊髓脊髓周围神经周围神经交感神经交感神经通道改变分子改变基因表达改变接受场改变通道改变（钠）通道改变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变异位发放

14、（钠通道异常聚集异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（假突触交连（A ）假突触交连中枢性抑制降低中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持理过程改变（放大和持续）续）低强度刺激低强度刺激温度、机械温度、机械敏感化的高阈值传敏感化的高阈值传入入 AA，C C脊髓脊髓疼痛疼痛原发痛觉过敏原发痛觉过敏高强度刺激高强度刺激机械、化学、温度机械、化学、温度高阈值传入高阈值传入AA，C C后根神经节后根神经节疼痛疼痛原发痛觉过敏原发痛觉过敏低强度刺激低强度刺激触摸、压、刷触摸、压、刷低阈值传入低阈值传入 AA敏感化敏感化DRGDRG疼痛疼痛机械性机械性allodyn

15、iaBouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.83% 83% 敏感性敏感性, 90% , 90% 特异性特异性神经病理性痛诊断分级流程神经病理性痛诊断分级流程主诉疼痛主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，可能的神经解剖分布的疼痛，及及病史提示相关疾病或病变病史提示相关疾病或病变不像是不像是非是可能神经病理性痛可能神经病理性痛证实检查：证实检查：A 感觉体征，位于病变神经分布区感觉体征，位于病变神经分布区B 诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变无两者皆有两者皆有:肯

16、定肯定一项符合：一项符合：很可能很可能伴随痛性神经病的其他表现伴随痛性神经病的其他表现失眠失眠焦虑焦虑抑郁抑郁体重下降体重下降生命质量下降生命质量下降Gilron, I. et al. CMAJ 2006;175:265-275神经病理性痛治疗流程神经病理性痛治疗流程考虑非药物治疗（如理疗、心理干预）早期选择考虑非药物治疗（如理疗、心理干预）早期选择封闭治疗以促进康复（如复杂区域疼痛综合症）封闭治疗以促进康复（如复杂区域疼痛综合症）如是如是PHN或局灶神经病或局灶神经病可以表面用利多卡因可以表面用利多卡因起始一线治疗：起始一线治疗：加巴喷丁、普加巴林、加巴喷丁、普加巴林、TCA、SNRI无效、

17、部分有效或其他诊断无效、部分有效或其他诊断无效、不能耐受无效、不能耐受部分有效部分有效转换其他一线药转换其他一线药增加其他一线药增加其他一线药无效、不能耐受无效、不能耐受部分有效部分有效单用曲马多或阿片类单用曲马多或阿片类加用曲马多或阿片类加用曲马多或阿片类转诊、三线药、介入干预等转诊、三线药、介入干预等无效、不能耐受无效、不能耐受谢谢谢谢同义词同义词神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等性疼痛，等等不同于神经痛（不同于神经痛（neuralgia） 中枢敏感化中枢敏感化 周围敏感化周围敏感化 CNSPNS CNS“正常正常” 伤害性感受器伤害性感受器正常传递正常传递 中枢重组中枢重组异常伤害性感受器异常伤害性感受器PNSPappagallo M. 2001.病理状态病理状态神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害性痛伤害性痛生理状态生理状态神经病理性痛可能涉及的生理生化改变神经病理性痛可能涉及的生理生化改变centralperipheralMe