糖尿病病例管理流程

1、会计学1糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国糖尿病的流行现状050100150200250300350198520002025年发病率 (百万)30150333/home/糖尿病患者 (百万)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970. 2007-2008,全国20岁以上 糖尿病流调结果:*14 provinces and municipalities

2、*46,380 aged=20岁*糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%,*全国糖尿病人口至少7000万2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告摘自2006年5月中国慢性病报告中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率患病率(%)n2434791 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:67

3、2676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5年成本 (十亿美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年20024$13

4、21401Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC & Chiang Y-P. In Diabetes in America, 1995; 601611. 3American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917932.间接成本直接成本CODIC研究中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究 （Cost of Treating Type2 Diab

5、etes & complications in urban China）病程 (年)ISIS Therapy Monitor Phase VI, 20020510152020406080100有1个并发症的患者（%）CODIC-2：中国2型糖尿病小血管并发症的发病率2520151050足部溃疡截肢失明光凝治疗 肾功能不全肾透析末梢神经病变3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者（%）Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.CODIC-2：中国2

6、型糖尿病大血管并发症的发病率1614121086420急性心梗充血性心衰心绞痛冠脉搭桥术经皮冠脉成形术卒中短暂脑缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.患者（%）中国大城市2型糖尿病治疗的医疗成本巨大0100200300400500600700800杭州南京济南广州成都西安沈阳重庆武汉上海北京医疗成本(百万元 /年)Tang L et al. China Diabetic Journal 2003;

7、 11: 23841.Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.不同城市型糖尿病的治疗成本占人年均收入的比例型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本10亿元潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本Tang L et al. China Diabetic Journal

8、2003; 11: 23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.并发症带来沉重的经济负担2.8倍5045403530 252015100545无并发症46.7人均直接医疗成本的均数 (千元)伴小血管并发症伴大血管并发症伴大小血管并发症22.313.317.74035302520151050患者 ()直接医疗成本 (RMB)患者比例 (%)3.72611.84215.37338.580 2.18* 3.13* 9.35*与无并发症相比，成本上升的倍数Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238

9、41.2002 年5 月 2003 年1 月期间，对我国11 个城市的2 型糖尿病及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：结 论中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1% ，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3. 71倍。若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10.35倍。并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841

10、.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.中国糖尿病的控制现状ADA (US)1HbA1C7% IDF (Global)3HbA1C6.5% CDA (Canada)4HbA1C7% NICE (UK)5HbA1C 6.57.5% AACE (US)2HbA1C6.5% ALAD (Latin America)6HbA1C 67%Australia8HbA1C7% IDF-WPR7HbA1C6.5%1. ADA. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; i

11、n press.3. /webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152.5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: .uk.6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7. /webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf.8. N

12、SW Health Department. 1996.1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.NHANES 19992000 (US)1达到HbA1C6.5%的患者比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%010203040506070潘长玉 中国区合

13、作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97为2型糖尿病患者。控制一般6.57.5%控制佳 7.5 %HbA1C控制的百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208控制一般 7.0 mmol/L控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差 7.0 mmol/L3010204050607

14、0199719981999200020012002FPG控制的百分比（%）n=1111陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.100806040p 7.0 10.0 HbA1C(%)7.5血压血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2) 男性男性 女性女性25 24 27 0.9TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南4.5 4.5 6.0 查找血

15、糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治 疗评 估检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？ 是 否 食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是 否 有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围 计 算 B M I（体重/身高2）、腰臀比询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写

16、年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好空腹血糖7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常查找异常原因根据原因调整现方案制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊若无其他不适出现，2周后随访无异常、无需调整治疗方案

17、制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊若无其他不适出现，1个月后随访如上次血糖正常，本次异常查找血糖异常的原因根据原因调整目前治疗方案对照治疗目标进行改善生活方式指导指导患者如有异常立即复诊2周后随访如上次血糖也异常转诊到上级医院治 疗评 估检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？ 是 否食欲减退、恶 心 、 呕吐、口渴、多 尿 、 腹痛？ 是 否有 深 大 呼吸 、 皮 肤潮 红 、 发热？ 检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查 测量血糖

18、 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计算BMI（ 体 重 / 身高2）、腰臀比记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好空腹血糖16.8mmol/L)n酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用

19、促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂 108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）注：RI，普通（常规、短效）

20、胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）适应症:副作用: （1）过敏； （2）水肿； （3）低血糖； （4）脂肪萎缩； （5）视物模糊； （6）神经痛注意事项:新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列