心电图基本知识和护士培训要求

1、心电图基本知识和护士培训要求2022/7/71心血管护士应具备的知识与技能心电图的基本知识临床心电图分析基本步骤不同类型心律失常的病情预后观察不同类型心律失常的治疗方法抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急工作流程各类抢救仪器的操作22022/7/732022/7/7 心电图的基本知识心脏大体解剖心脏是由心房和心室构成的，可理解成心房在上，心室在下。心房和心室从解剖上或从外观上看是连在一起的。组织学上，心房、心室主要是肌肉组织，肌肉收缩发挥“泵”作用。心室腔大于心房腔，心室肌比心房肌厚得多，左室肌厚度是右室肌得3倍。42022/7/7心脏各腔形态结构心脏生理功能泵功能：心脏将静脉血“拿回来

2、”，经肺气体交换后，再将血“泵出去”，不断循环。 从外观看，尽管心房心室是连在一起，但心房与心室不会同时收缩。 心房心室呈顺序收缩或舒张，心脏这种机械性活动是由“心电学”决定的。 62022/7/7心肌细胞的类型普通心肌：包括心房肌和心室肌，发挥“泵”功能。占整个心肌的绝大部分，其最大特点是有收缩性，一般无自律性。普通心肌病变时，则可能变得具有自律性，导致心律失常的发生。特殊心肌：心脏的传导系统。发挥“发号令”和“传号令”作用，只占整个心脏肌肉的小部分。其最大特点是有自律性。窦房结的自律性为60100次/分，房室结为4060次/分，心室40次/分心肌细胞的四大特点：自律性、收缩性、传导性、兴奋

3、性。72022/7/7心脏的组成窦房结 心脏的最高统率。心率60bpm,为缓慢型心律失常；心率100bpm,为快速型心律失常。 心房 干实际活的群众。心房肌接收最高统帅的电指令后，电激动从右上至左下在心房肌中传导，使整个心房肌除极，产生心电图上的p波。82022/7/792022/7/7房室结 领导阶层中的第二把手房室之间的唯一电通道有以下生理特性和作用 (1) 生理性延迟作用 (2) 滤过作用 (3) 自律性为4060bpm，能力低于窦房结故正常情况下不能作统帅者，只能听命于窦房结，负责将室上性电激动传至心室。 (4) 房室结本身的电活动要借心房(p波)、心室(QRS波)的电活动来反映。 (

4、5) 电激动经房室结后，继续沿希斯束、左右束支和浦肯野纤维迅速下传至心室，使整个心室过电产生宽度为0.06s(0.12s)的QRS波。102022/7/7112022/7/7122022/7/7132022/7/7希斯束 电激动在其下部兵分两路分别进入左右束支。左右束支 传导快，将窦房结（室上性）的电指令分别传至左右室。浦肯野纤维网与左右束支相连，像“网一样分布在两侧心室的心内膜面。”142022/7/7心室 干实际活儿的，正常时，电激动经浦肯野纤维网迅速扩布至整个心室，心室除极产生心电图上的QRS波群，人要活命，心房活动可无，但必须有心室的活动（电活动和机械活动）。室上性的激动下传心室产生的

5、QRS波往往是窄QRS波；室性异位激动引起心室除极往往产生宽QRS波152022/7/7162022/7/7心脏特殊传导系统示意图窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system172022/7/7 心电图导联 leads of the ECG182022/7/7临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电

6、的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。192022/7/7原理 1902年 荷兰 Einthovon方法 单极 双极导联标准导联 I II III单极肢体导联avR avL avF。30年代末-40年代初Wilson Goldberger改进单极胸前导联 VI-V6 Wilson小结：常规12导联 12导联心电图机 202022/7/7标准导联 bipolar extremity212022/7/7RALALL LARA，LLRA，LLLA标准导联和胸导联的连接222022/7/7标准导联、连接及衍变232022/7/7加压导联的连接

7、242022/7/7aVR、aVL、aVF的连接及衍变252022/7/7Balley的六轴系统262022/7/7六轴系统272022/7/7胸前导联(precordial leads)282022/7/7V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联（precordial leads）V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal borderV2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal borderV3

8、V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular lineV5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4292022/7/7 12导联心电图302022/7/76个标准肢体导联记录的心电图图形

9、312022/7/76个胸前导联与心脏水平面的位置关系322022/7/76个胸前导联心电图特征332022/7/7胸前导联QRS波形态-第一阶段342022/7/7胸前导联QRS波形态-第二阶段352022/7/7胸前导联QRS波形态-第三阶段362022/7/7 心电轴372022/7/7正常心电轴示意图382022/7/7心电轴右偏示意图392022/7/7心电轴左偏示意图402022/7/7标准12导联各导联线的连接方式412022/7/7黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗。心脏解剖简图422022/7/7心肌活动的全过程432022/7/7心电图各波段的组成与意义442022/7/7正常

10、心电图波形P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室复极化形成T and U waves arise form ventricular repolarization452022/7/7S-ANA-VN心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格横坐标每1大格分为

11、5小格，每小格 每1大格462022/7/7心率的检测determination of the heart rateR-R间距为，心率60100次/min472022/7/7心 率 100 次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments482022/7/7正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化，宽度不超过；振幅在肢体导联不超过，胸导联不超过492022/7/7P波的异常改变P波高尖：各种原

12、因引起右房肥大时（三尖瓣狭窄、肺动脉高压）左房肥大时，出现p波增宽或双峰（二尖瓣狭窄）502022/7/7P波的异常改变512022/7/7正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.522022/7/7正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为532022/

13、7/7P-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：时限不超过，右心导联V1的S波大于R波，左心导联V5和V6的R波振幅不超过。 、aVL、V6可有正常小Q波542022/7/7QRS波群的异常改变异常增宽：窦性心律合并束支阻滞、窦性心律合并预激综合征、室早、室速、完全性房室阻滞。异常增高：提示心室肥大，右室肥大时见于V1导联，左室肥大见于V5和V6导联.异常Q波：宽度大于1mm且其深度达到2mm时，提示心肌梗死。552022/7/7正常心电

14、图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. ST段（ST segment）：应该在等电位水平。562022/7/7ST段的异常改变ST段抬高：表示急性心肌损伤，通常与新近发生的心肌梗死或心包炎有关。ST段压低：心肌缺血或服用地高辛后。572022/7/7ST段水平下移582022/7/7ST段下斜型下移592022/7/7正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments6. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波

15、终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为602022/7/7Q-T interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments7. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致612022/7/7T波异常改变T波倒置正常情况： 、aVR、V1导联可出现T波倒置。心肌缺血心室肥大束支阻滞地高辛效应室性心律622022/7/7心肌缺血632022/7/7服用地高辛642022/7/7T波异常改变高尖：高血钾低平和时间延长：低血钾652022/7/7正常心电图综合波、间期

16、和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments8. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低662022/7/7心律失常的概念心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳672022/7/7心律失常的分类最常用的是按心律失常速率分为：快速性心律失常缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常682022/7/7被动性心律失常 上一级功能不正常（能力低下或无功能）时，下一级推迟的活动称“逸搏”。 特点：被动性、推迟、逸搏、缓慢型692022/7/7主动性

17、心律失常上一级功能正常的情况下，下级提早的活动称“早搏”。特点：主动性、抢先、早搏、快速型。702022/7/7阅读心律失常心电图的精髓“宽、窄、快、慢”4字法则窄QRS波，表明引起心室除极的电指令可能来自室上性，如窦房结、心房、房室交界区等，又称室上性心律。宽QRS波，表明引起心室除极的电指令可能来自心室本身，又称室性心律。快：心率大于100bpm慢：心率小于60bpm 712022/7/7简化记忆抗心律失常药的临床应用抗心律失常药是针对快速型室性和/或室上性心律失常的。心律失常大体上分为室上性和室性。“窄谱”抗心律失常药是针对是室性或室上性广谱抗心律失常药针对是室性和室上性。心律平、胺碘酮

18、 722022/7/7第一部分：窦房结来源心律失常快：窦性心动过速慢：窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征732022/7/7诊断窦房结来源心律失常最重要的心电图依据是什么？窦性P波有无窦性P波？窦性P波的频率？742022/7/7心房激动方向与P波形成的关系752022/7/7窦性P波窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF, V4-V6导联应该直立avR导联倒置762022/7/7窦 性 心 律772022/7/7能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓心动过速：心率100次/分心动过缓：心率70ms1282022/7/7AVRT： P 位于QRS波群之后，RP间期70ms1292022/7/7有时A

19、VNRT和AVRT不好鉴别，可统称为阵发性室上性心动过速1302022/7/7阵发性室上性心动过速发作时的治疗是否治疗？血流动力学状态不稳定首选兴奋迷走神经？药物？电复律？1312022/7/7血流动力学稳定，首选：兴奋迷走神经？药物？腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、 -阻滞剂、心律平、西地兰、胺碘酮、索他洛尔电复律？1322022/7/7阵发性室上速未发作时的预防治疗预不预防？不预防是否会出问题？是否会再发？再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？预防最有效的方法是：药物？射频？基础疾病的治疗？1332022/7/7房室交界区性逸搏心律1342022/7/7在较窦性周期为长的心

20、搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，秒，在QRS波后，秒其频率常为3560次/分第四部分：心室来源的心律失常快：室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动慢：室性逸搏、心室停搏1352022/7/7偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏） 这是室性早搏1362022/7/71372022/7/7室性早搏心电图特征心电图特征1. 提早出现的宽大畸形的心室除极QRS波群，时限常，ST-T波方向多与QRS主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；3. 提早

21、出现的QRS波前无相关P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。1382022/7/7P P PX 2X联律间期室性早搏三联律2022/7/7139室性早搏四联律2022/7/7140间位性室性早搏2022/7/7141室性早搏R on T现象2022/7/7142多源室性早搏2022/7/7143室性早搏的处理无器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择心律平有器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择胺碘酮1442022/7/7室性早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人秒，小儿秒，2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能右逆行性P

22、波，位于QRS波群之后，秒；4.代偿期多呈完全性。1452022/7/7此室性早搏好像更严重1462022/7/7此室性早搏更严重连发的室早=室速1472022/7/7阵发性室性心动过速诊断要点 室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过秒者不怕，宽QRS心动过速中80以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！1482022/7/7这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？1492022/7/7心室扑动诊断要点 各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/分1502022/7/7这最厉害，典型的心室颤

23、动，怎么办？1512022/7/7心室颤动诊断还需要说吗？若没有颤动一条直线还除颤吗？怎么办？1522022/7/7室性逸搏 2022/7/7153第五部分：传导缓慢性心律失常窦房传导阻滞(略)房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞(I型、II型、高度、完全性)三度房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞分支传导阻滞(略)1542022/7/7简化的心脏解剖及传导系统1552022/7/7窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支一度房室传导阻滞P-R间期成人 老年 儿童P-R间期正常高值(视心率而定)1562022/7/7PR间期延长，P,R夫妻关系尚稳定1572022/7

24、/7二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，Wenckebach phenomenon)P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏P波为规则的窦性P波QRS波脱漏后再次出现同样的变化传导比例可以不同多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好1582022/7/7P,R夫妻关系越来越远，偶有出轨，但还好，总有征兆，且总是回归1592022/7/71602022/7/71612022/7/7P,R夫妻关系看起来很近，却总是出轨，毫无征兆，危险性大也二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束

25、的远端或束支，预后较差1622022/7/7P,R聚少离多，已近崩溃的边缘。此为高度房室传导阻滞1632022/7/7P,R离心离德，终于散了，各走各的路了1642022/7/7三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性(40-60bpm)或室性逸搏心律(20-40bpm)1652022/7/7完全性右束支传导阻滞，看v1 v61662022/7/7右束支阻滞时心脏激动的传导（第一阶段）1672022/7/7右束支阻滞时心脏激动的传导（第二阶段）1682022/7/7右束支阻滞时心脏激动

26、的传导（第三阶段）1692022/7/7完全性右束支传导阻滞(RBBB)QRS波群时限V1或V2的QRS波群呈rsR形或M形 I,V5,V6的S波增宽,时限1702022/7/71712022/7/7再看v1 v61722022/7/7左束支阻滞时心脏激动的传导（第一阶段）1732022/7/7左束支阻滞时心脏激动的传导（第二阶段）1742022/7/7左束支阻滞时心脏激动的传导（第三阶段）1752022/7/7完全性左束支传导阻滞(LBBB)QRS波群时限V1V2呈rS形或QS波; I,aVL,V5,V6的R波增宽,顶峰粗钝或有切迹;电轴左偏I,V5,V6的q波消失1762022/7/7束支

27、阻滞的处理无症状应针对原发病进行治疗右束支可见于正常及风心病、高心病、冠心病、心肌病与先天性心血管病患者左束支阻滞常见于心衰、AMI、高心病、心肌病等多种器质性心脏病患者有晕厥症状应判断有无间歇三度房室传导阻滞，进而决定是否安置起搏器急性心肌梗死伴新发左束支阻滞非常危险，血运重建：溶栓1772022/7/71782022/7/7D-电除颤心跳骤停心电图表现：主要是心室颤动（VF）和无脉性室性心动过速（VT） 严重缓慢性心律失常或心室停顿 无脉性电活动（电-机械分离）室颤最有效的治疗方法：早期电除颤 除颤仪：单向波除颤仪、双向波除颤仪基本生命支持除颤时机：在分钟内尽早实施除颤电量：双相波 200

28、J 单相波 按除颤建议能量，否则 按最大能量除颤（360J） 儿童首次2J/kg，第二次4J/kg，之后可以用更大剂量，但不超过10J/kg除颤后立即CPR，不主张连续除颤，再进行2分钟CPR后，再除颤1792022/7/7电除颤电除颤、电复律机制： 一定强度电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏脉率性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。1802022/7/7适应症适应症：1、各种严重的、危及生命的恶性心律失常。2、各种持续时间较长的快速型心律失常如： AF、Af（同步电复律）1812022/7/7操作要点用物：导电糊或盐水纱布位置：右胸骨第二、三肋间、心尖部紧贴皮肤、一

29、定压力、放电不要接触1822022/7/7能量选择室速：100200J室颤：200-360JAF： 50-100JAf： 100-200J1832022/7/7并发症诱发心律失常急性肺水肿低电压体循环栓塞、肺动脉栓塞肋骨骨折皮肤烧伤1842022/7/7心电图快速阅读的内容1852022/7/71 、心率: a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在 长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心 b.记住：300,150,100,75,60,50c.心动过缓的心律（

30、周期数/每6秒）2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。 a.在每个QRS波前寻找P波 b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量PR间期 d.测量QRS波群。1862022/7/74、肥大：检查1 P波决定心房肥大； R波决定心室肥厚； S波决定左室肥厚； S波RV5决定左室肥厚5、梗塞：注意所有导联上的 a.异常Q 波倒置 段抬高6、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等. 1872022/7/7谢 谢1882022/7/7缓慢性心律失常的临床护理路径2022/7/7189缓慢性心律失常的临床护理路径评估：心室率、血压、症状、心律失常类型 有黑朦、晕厥、心率40次/分 无症状， 心率40次/分 开放静脉通道 吸氧 提高心室率药物的运用 卧床休息或限制活动 监护 心理护理 协助病因检查、