★卒中中心制度汇编

1、江阳市人民医院卒中中心管理委员会相关制度一、卒中中心管理委员会工作制度.定期召开委员会会议，总结分析上一个阶段的工作 情况，对卒中中心医疗质量提出针对性改进措施；.制订与卒中中心有关的战略规划及财政预算；.审议由总监提出的卒中中心年度工作计划、卒中中 心开展战略、各类流程等；.审核卒中中心各类培训计划和方案，定期对培训效 果进行跟踪、反应、修改；.建立考核评估制度，定期进行评估并修改工作流程。二、卒中中心管理工作会议制度.例会工作内容(1)各科室汇报卒中中心建设中的遇到的问题存在困 难。(2)协调各相关科室工作中相互协作出现的问题。(3)解决各关科室工作中出现的问题。(4)汇报各自的工作指标完

2、成情况。(5)安排下一步整改工作。每月召开一次。.工作流程第1页共16页急性卒中的诊断，卒中治疗最新进展及院前处置；急救流程 的优化及演练。培训可采用PPT形式集中授课，也可采用实 地模拟演练等形式，每次培训时间不少于1小时。.县级医疗转诊机构人员培训目的：加强急危卒中的 诊断、病情评估及基础治疗。培训每季度一次，主要针对当 地心血管内科、急诊科医师，由我院神经内科、急诊医学科 副高及副高职称以上临床医师完成。培训内容包括急性卒中 的诊断，卒中治疗最新进展。培训可采用PPT集中授课，每 次培训时间不少于1小时。.社区培训目的：加强对急性卒中的认识、预防及生 活管理。培训每季度开展一次，针对我院

3、周边社区的社区医 生、普通居民，由神经内科医师完成。培训内容包括急性卒 中的早期识别，一级、二级预防，血脂管理，血压管理等。 培训采用PPT授课、分发健康材料及答疑解惑的形式，每次 培训时间不少于1小时。.卒中中心院内培训目的：普及卒中诊疗的最新进展, 协调中心内各职能部门的合作。全院职工培训每年一次，卒 中中心管理人员每半年一次，卒中中心质控人员、救治小组 每季度1次，卒中相关学科人员每月1次，由神经内科及相 关学科副高及副高职称以上医师轮流承当。培训内容包括急 性卒中诊断、鉴别诊断、治疗、检查、检验等最新进展以及 院内收诊、会诊、转诊的流程。培训可采用PPT集中授课，第10页共16页 也可

4、采用模拟演练等形式，每次培训时间不少于1小时。.院外培训在当地部门或社区完成，卒中中心将拨付 相应经费予以资助；院内培训在我院会议室完成。各部门培 训人员需按时按计划完成，不得推诿、拖延，并充分保证培 训的质量。九、卒中中心质控管理制度（一）溶栓病人必须填写启动时间表格，对于时间有延 误的注明原因。（二）对于在时间窗内的病人，及时启动绿色通道，拒 绝静脉溶栓的病人需签字。（三）血常规、血糖、凝血、肾功能化验在30分钟内 完成。（四）头颅CT须在15分钟内出报告。（五）病人病区签字同意后，10分钟内进行溶栓。（六）各项签字注明具体时间。（七）质控会每月一次，对缺乏进行讨论，制定整改方 案。（A）

5、主要质控指标.卒中患者抵达急诊接受NIHSS评分的比例。.缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者 的比例。.在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静第11页共16页 脉溶栓患者的比例。.在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到 达急诊至开始做多模式头颅CT/CTA或MRI/MRA的时间。完 成头颅CT 1.4)患者从入院到给予促凝血治疗后INR达标的平均时间。.各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组 相关临床试验研究的比例。(九)处分：就诊病人在时间窗内的未溶栓，追究超过 时间窗原因，给予相关科室负责人KPI扣分10分。十、卒中多学科质控制度.医院每季度召开一次卒

6、中多学科质控会议。具体时 间由协调员提前一周通知各与会代表，地点：神经内科会议 室。.多学科质控例会的参与者应包括卒中中心主任和/ 或副主任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各 职能部门委员、院前急救系统的代表等。.多学科质控例会的内容包括对本中心急诊卒中患者 诊疗情况的汇总分析及讨论。分析内容由协调员或医疗总监 指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，要有详实可靠的 数据分析。与会各部门代表应对汇报内容反映出来问题的原 因及改进措施进行讨论，更新流程规范。.与会者应保证参与例会的时间，确因特殊情况不能 参会的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部第13页共16页 门的工作。.

7、与会者应积极参与卒中中心各项质控指标的改进工 作，对各项制度、流程提出合理化建议，并根据卒中中心管 理委员会的建议积极调整本部门的工作流程和方法，提高卒 中诊疗的效率和效果。.协调员应在每季度末将各部门卒中患者诊疗情况的 数据汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，以便下次会 议各代表阅览。.协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作 详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以 简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。H一、卒中中心健康宣教制度.在卒中中心管理办公室统一领导下，定期组织卒中相 关多学科医护人员及卒中健康管理师在卒中相关科室、全 院、社区、机关单位、基层医疗

8、机构、医共体成员单位进行 脑卒中健康宣传教育，开展脑卒中知识讲座与培训，普及卒 中预防、筛查、急救、康复、健康管理等知识，每月至少1 次，提高卒中知识知晓率，以降低本地区卒中发病率、致死、 致残率。.卒中健康宣教须采取各种途径、多种方式进行，诸如: 健康讲座、健康大讲堂、义诊、世界卒中日、卒中宣传周、 微信公众号、网络、媒体、报纸、电视、宣传栏手册等。可第14页共16页 制成动画、短片视频在患者密集区、病区、门诊大厅等处循 环播放；将脑卒中健康宣教内容制成板报、图片、宣传栏， 在门急诊、体检中心、卒中相关科室设置健康知识宣传栏， 放置宣传单，至少每3个月更新1次。.卒中健康管理师是健康宣教责任

9、人，无健康管理师的 各卒中相关科室选派1名医/护人员作为健康宣教责任人， 负责制定健康宣教计划，实施卒中宣教任务，定期完成工作 总结。每次宣教均要求保存：宣教文字、视频、PPT、现场 照片、签到表等资料备查。.各责任人需保证对住院卒中患者或家庭，在院期间行 2次以上脑卒中宣教，宣教内容主要包括发病机制、临床表 现、功能障碍特点、康复治疗、二级预防、用药相关知识等, 将治疗、护理、康复、心理、预防等多方面内容，通过简单 易懂的方式传递给患者及家属。.各责任人需做好每名住院卒中患者脑卒中宣教反应 工作，由患者出院前填写健康教育反应意见簿，以便责任人 总结归纳宣教过程中存在的缺乏，不断完善提升宣教效

10、果。.卒中中心管理办公室负责协调推进门急诊办公室、卒 中相关科室等部门进行卒中健康宣传，定期对上述科室和部 门的健康宣教工作进行考核，并参照卒中质控与奖惩文件 实施绩效奖惩。十二、卒中随访管理制度第15页共16页为了积极推行卫健委脑防委倡导的防前、院中、院后的 一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和患者家庭， 进行全流程卒中管理，使住院病人的院外康复和继续治疗能 得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定出院病人 随访管理制度。.随访范围：凡我院神经内科、神经外科出院后的卒 中患者均需进行出院后随访，随访管理率要求三90%.责任人：患者的主管医师。.随访时间：根据患者病情和治疗需要而定，

11、对于治疗 用药副作用较大、病情复杂、危重病人等，出院后应随时随 访。.随访方式： 随访。.随访的内容：按照患者出院健康随访管理清单对患者 进行全面指导。第16页共16页（1）卒中中心副主任委员关玉华副院长主持例会。重 大问题请赵华伟院长主持参加。（2）卒中中心管理委员会办公室通知相关参会人员参 加。科主任、秘书必须参加。（3）无特殊原因必须到会，请假向中心常务副主任请 假。（4）各相关科室主任发言。（5）做好会议记录，材料整理归档。（6）安排下一步工作。.奖惩制度（1）无故不参加会议，扣科室质控分2分，扣个人质 控分2分。（2）年底纳入科室、个人评优指标。三、脑卒中多学科联合例会制度.卒中中心

12、联合例会每季度召开两次。具体时间由协 调员提前一周通知各与会代表，地点：神经内科会议室。.联合例会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主 任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部 门委员、院前急救系统的代表等。.例会的内容包括对本中心急诊卒中患者诊疗情况的 汇总分析及讨论。分析内容由协调员或医疗总监指定的人员 汇报，汇报内容采用PPT形式，要有详实可靠的数据分析。第2页共16页 与会各部门代表应对汇报内容反映出来问题的原因及改进 措施进行讨论，更新流程规范。.与会者应保证参与例会的时间，确因特殊情况不能 参会的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部 门的工作。.与会者应积极参

13、与卒中中心的改进工作，对各项制 度、流程提出合理化建议，并根据卒中中心管理委员会的建 议积极调整本部门的工作流程和方法，提高卒中诊疗的效率 和效果。.协调员应在每季度末将各部门卒中患者诊疗情况的 数据汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，以便下次会 议各代表阅览。.协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作 详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以 简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。四、脑卒中多学科联合会诊或查房制度多学科联合会诊及查房是卒中中心建设工作的重要一 环。依托医院的人才优势、技术优势，对学科优质资源进行 整合，充分利用现有医疗资源，发挥专业功能，开展

14、对患者 多学科会诊及联合查房，提出全面科学的诊断，制定个体化 综合治疗方案，提高卒中患者的诊断率，降低死亡率、致残 率，从而到达提升医疗质量、方便患者就医、节省医疗费用、第3页共16页缩短就诊时间的目的。医院完善多学科联合会诊或查房工作 制度如下：.多学科综合会诊、查房旨在提高脑卒中综合诊疗水 平，涉及专业多，学科交叉，神经内科、神经外科、介入室、 康复医学科、急诊医学科、CT核磁共振科、超声科、重症监 护室等专业学科。.每月至少举行2次多学科联合会诊或多学科联合查 房，多学科综合会诊地点在神经内科会议室，由医务部具体 协调相关工作。.各临床科室要对病人病情进行评估，做到会诊时准 备充分，评估

15、完善。如有疑难、危重病例需进行综合会诊， 请在会诊申请单上填写相关信息，并提出相关要求报医务 部，同时在多学科会诊前，做好危重病人的应急处理，医务 部根据相关情况协调组织会诊，会诊后综合专家意见，并由 职称最高专家告知患者家属意见，结合病人实际，给予病人 有效治疗，及时对治疗效果评价，以便更好地做好治疗工作。.会诊要做好会诊记录，根据专家的建议制定综合诊 疗方案，及时根据患者病情变化做好评估工作。.遇有会诊病例，被邀专家要高度重视、按时参加， 如有特殊情况本人不能参加，应根据会诊要求指派所在专业 科室相应医务人员参加。各科室要高度认识多学科会诊的重 要性，认真对待此项工作，会诊申请单一定要认真

16、填写，会第4页共16页 诊前做好充分准备，确保多学科综合会诊质量。五、脑卒中疑难、危重病例讨论制度脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制 定最正确治疗方案，提高医疗质量，确保医疗平安，是提高卒 中诊断率、降低死亡率、致残率的重要措施。.每周至少开展1次脑卒中疑难、危重病例讨论，地 点为神经内科会议室。.对卒中诊断不明确或者疗效较差的病例；病情复杂 疑难、病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必 须讨论的其他病例进行讨论。.讨论由各卒中救治小组提出或各科主任指定，卒中 中心医疗总监主持，科室主任、责任医师、护士长以及责任 护士参加，并邀请相关科室专家参加。.讨论前由经管医师将相关

17、医疗资料收集完备，必要 时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由责任 医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；科室主任应详细分析 病情，提出讨论目的；与会者针对该病例充分发表意见和建 议，结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由 讨论会主持者归纳总结。.讨论由经管医师负责记录，整理好的记录由责任医 师审签将讨论记录记载在脑卒中疑难、危重病例讨论记录 本。第5页共16页六、质量分析及典型病例分析会（以下简称质控会）制度建立卒中中心的目的是使我院脑卒中的诊疗流程规范 化、制度化，并且可持续性改进。鉴于此，对中心运行过程 中的重要环节必须要有可量化的指标进行评估，以提供流程 改进的依据；对

18、于实际工作中出现的具体问题需做具体分 析，并据此进行奖惩。为此，管委会特制订以下制度，确保 定期对中心运行的量化指标进行跟踪、分析及适时据此做出 流程改进；对运行过程中出现诊疗失误的典型病例进行讨 论、分析及据此做出相应奖惩。.卒中中心质控会每2周举行一次，医院院周会结束 后召开，地点为急救中心七楼学术厅。.质控会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主任 委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部门 委员及典型病例的相关责任人等。.质控会的内容包括对前2周本中心急性卒中患者诊 疗重要环节量化指标的阶段性数据分析、讨论及典型病例的 汇报。数据分析由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报 内容

19、采用PPT形式，数据需有趋势图，并与上一季度及去年 同期的比拟，具体指标详见医院卒中中心建设管理及质控 指导方案。.典型病例讨论由医疗总监主持，原那么上每次分析一第6页共16页 个具有典型意义的病案。由相关部门责任人汇报，内容采用 PPT形式，包括事件发生的详细情况、经验教训及后续整改 措施的建议等。汇报完毕后自由讨论，并对流程的改进及责 任人的奖惩形成决议。.与会者应保证参会时间，并对汇报内容反映出来问 题的原因及改进措施进行积极讨论。确因特殊情况不能参会 的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部门的 工作。.各部门应做好原始资料的登记工作，如急诊卒中患 者时间管理表等，并指定专门人

20、员每月初将上月数据整理好 后会同原始资料一并交协调员统一归档保管。协调员应在质 控会前将各种数据资料汇总，提交医疗总监审核后形成文字 材料，下发会议代表阅览。.协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作 详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以 简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。.对质控会上暴露出来的问题，属于流程不完善的需 各相关部门负责人讨论商议后提出新的流程以优化现有流 程。如系当事人未按流程操作或操作不当者，情节轻微未造 成严重不良后果的，给予经济处分（原那么上扣除当月奖金 20%）；对造成严重后果者（如患者伤残甚至死亡酿成重大 医疗纠纷）需追究当事人责

21、任，除给予经济处分（原那么上扣第7页共16页 除当月奖金50%）外，强制离岗1月进行业务培训。对于提 出合理化建议使流程改进明显的，个人给予500元奖励，科 室给予2000元奖励。急诊卒中时间管理表填写完善奖 励50元/份，由急诊医学科、神经内科医师各一半；两个科 室医师均未按要求填写，扣除责任人各25元，仅一个科室 未按要求填写，扣除此责任医师25元。七、卒中筛查制度按卒中中心建设要求，为了更好的做好医院的规范化建 设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，结合我院 的实际情况，特制定脑卒中筛查制度。.神经内科、康复医学科、心血管内科、内分泌科及 门诊需对40岁以上的卒中高危人群进行筛查，填写ESSEN 卒中风险评分量表，各科设专门筛查人员