[医学]糖尿病课件

1、第二节 糖尿病药理教研室糖尿病定义糖尿病是一组由胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起的慢性代谢性疾病。 发病与遗传、自身免疫、感染、肥胖及环境因素有关。人群中以2 型糖尿病居多。中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.8 12.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病

2、微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病分型国际上将糖尿病分为四大类型：1型(T1DM)、2型(T2DM)、其它特殊类型及妊娠期糖尿病。 临床特征“三多一少”， 即多尿、多饮、多食和体重或体力下降，久病可导致心、脑血管病变，肾功能衰竭、双目失明，肢端坏疽等。病情严重或应激时常发生急性代谢紊乱，产生糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性昏迷等。 糖尿病诊断标准 1. 无糖尿病症状，不同时间测定两次血糖，均符合以下标准之一 任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量试验（O

3、GTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)2. 糖尿病症状+上述标准之一儿童的糖尿病诊断标准与成人一致2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近来青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗1型和2型糖尿病的主要鉴别 1型2型起病年龄及其峰值多40岁 6065岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症 肾病35%40%，主要死因5%

4、10% 心血管病较少70%，主要死因 脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%40%）糖尿病的并发症1. 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、 乳酸性酸中毒2. 慢性并发症（1）大血管病变 （2）微血管病变 A.糖尿病肾病 B.糖尿病性视网膜病变 （3）糖尿病神经病变（4）糖尿病皮肤病变（5）糖尿病足 一般治疗原则 早期治疗：T1DM诊断成立应及早给予胰岛素治疗，避免或减少酮症酸中毒的发生。T2DM应在调整膳食、运动治疗无效时及早进行药物治疗。长期治疗：目前对糖尿病尚

5、缺乏针对病因的有效治疗手段。故必须坚持长期治疗，治疗中不要随意自动停药，尤其是T1DM随意停止胰岛素治疗，有诱发DKA的危险。 综合治疗：包括药物、膳食、运动及心理治疗。药物治疗原则1. 积极控制血糖是药物治疗的根本 理想的控制目标为：空腹血浆葡萄糖；非空腹状态血浆葡萄糖8 mmol/L；糖化血红蛋白(GHbA1)6.5%。2. 纠正脂肪代谢紊乱 严格控制血压(130/80mmHg)、抗血小板治疗(例如阿司匹林)并要求达标：LDL胆固醇:2.5mmol/L(97mg/dl),HDL胆固醇1.0mmol/L(39mg /dl)甘油三酯:1.5mmol/L(133mg/dl)。3. 治疗用药个体化

6、 对糖尿病进行药物治疗时应根据患者性别、年龄、体重、血糖水平、并发症、对药物的反应以及患者对治疗的依从性等制定个体化用药方案，以达安全、有效的目的。糖尿病教育了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；有条件SMBG (自我监测血糖），优点是方便，安全；掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;掌握饮食和运动治疗的具体措施。 生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 运动治疗运动的益处 加强心血管系统的功

7、能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等 （30-60分钟的有氧运动）课堂互动 男性患者，68岁，多尿、多饮、乏力5年。5年前无明显诱因出现多尿、多饮、口干、全身乏力。无多食及体重降低，在当地医院查尿糖阳性，诊断为糖尿病。给予二甲双胍治疗一月后症状缓解，即停药。以后症状反复出现，间断服药，三天前上述症状加重，查空腹血糖9.6mmol/L,餐后2小时血糖14mmol/L。问：该患者能确诊为糖尿病吗？过去在诊断和药物治疗方面存在什么问题？ 治疗药物的选用1. 药物的分类、

8、作用及特点 糖尿病的药物治疗包括胰岛素和口服降糖药。胰岛素制剂按起效时间快慢和维持时间分为短效（速效）、中效、长效三大类。口服降糖药物磺脲类(SUs)、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)。SUs类药物的分类第一代甲苯磺丁脲(D860)等已很少应用。第二代有格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达)、格列波脲、格列喹酮(糖适平)、格列美脲。第二代中格列苯脲虽降糖效果好，但由于产生低血糖（特别是老年患者），故临床医生现也很少采用双胍类药物双胍类药物不但有降血糖作用，还可有减轻体重和高胰岛素血症的效果，对正常人无明显降糖作用。包括苯乙双胍（降

9、糖灵）与二甲双胍两种。前者因致乳酸中毒的机会较多，目前临床上已少用。糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列托等，主要用于降低餐后高血糖；非磺脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈，本类药物吸收快，瑞格列奈具有模拟胰岛素正常生理分泌，恢复T2DM胰岛细胞胰岛素分泌的早相高峰，而不易发生晚相胰岛素分泌过多造成的高胰岛素血症和发生低血糖的特点胰岛素增敏剂能降低空腹及餐后的血糖及胰岛素和C-肽水平、GHbA1C水平也明显降低。 胰岛素增敏剂能降低空腹及餐后的血糖及胰岛素和C-肽水平，GHbA1C水平也明显降低。包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮。2. 治疗药物的选择(1) 胰岛素治疗

10、 T1DM病人应无条件接受胰岛素注射治疗。T2DM有下列情形者也应给予胰岛素治疗：有酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷；各种应激、手术、妊娠、分娩等；对口服降糖药有严重不良反应不能坚持用药者；经饮食、运动及口服降糖药（包括联合用药）治疗血糖仍控制不良者；合并有视网膜病变、神经病变、肾病变、下肢坏疽等；合并慢性消耗性疾病、急性心肌梗塞、脑卒中等。用法与用量T1DM一般每日皮下注射3次短效或超短效胰岛素，均安排在餐前1530分钟。通常每日需要量约为。应从小剂量开始，为计算剂量的2/3，分配剂量以早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少，并根据患者空腹、餐后2小时或餐前血糖以及睡前血糖水平调整

11、不同时间点的剂量。T2DM如需要胰岛素治疗，可在下午晚餐前加用1次长效胰岛素，或睡前（2223时）加用中效胰岛素皮下注射，可以从小剂量开始，一般68U，以后根据空腹血糖调整剂量。值得注意的是胰岛素的注射部位对吸收有影响，故常采取吸收较快的腹壁注射，病情严重者应采取静脉滴注。(2) 口服降糖药 磺脲类：适用于经饮食控制及体育锻炼23个月疗效不满意、胰岛细胞功能尚存的轻、中度T2DM患者。 用法：格列本脲5 mg，3次/日；格列吡嗪5 mg，3次/日；格列齐特4080mg，3次/日；格列喹酮30mg，3次/日；格列美脲12mg，1次/日。以上药物均安排在餐前服用。 双胍类：适应证：2型糖尿病，肥胖

12、和伴高胰岛素血症者，与磺脲类合用有协同作用，与胰岛素联合应用，可减少胰岛素用量。常用：二甲双胍，3次/日，以后根据疗效调整剂量，一般1日，最大剂量不超过2g，本品可餐前即刻服用。 -葡萄糖苷酶抑制剂：适用于轻度至中度T2DM，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的患者。糖耐量减低的患者长期服用可减少发展为T2DM的危险性。血糖较高，使用磺脲类和（或）双胍类药物血糖控制不理想，也可与本类药物联合应用。常用：阿卡波糖：起始剂量为25mg，23次/日，以后逐渐增加至50mg/次，必要时可加至100mg/次，3次/日，一日量不宜超过300mg。餐前即刻吞服或与第一口主食一起咀嚼服用。 非SU类胰岛素促泌剂

13、适应证为胰岛细胞尚有一定分泌功能的T2DM患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低平，高峰后延，餐后血糖升高明显、无急性并发症、不合并妊娠、无严重肝、肾功能不全者。本品可单独应用，也可与二甲双胍合用。 种类剂量：瑞格列奈、那格列奈主餐前30分钟内服用，推荐起始剂量为每餐前，已使用过另一种口服抗糖尿病药者开始可用1mg，最大单次剂量为4mg。 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）适用于以胰岛素抵抗为主，伴有高胰岛素血症的T2DM和糖耐量减低的患者。用法：罗格列酮48mg，1次/日；吡格列酮1530mg，1次/日药物不良反应及防治1. 低血糖反应常由于胰岛素、磺脲类降糖药用量过大引起。病人出现饥饿感、出汗、

14、心悸、焦虑、震颤等症状，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至死亡。防治：主要是认真监测血糖，逐步调整胰岛素用量并保证定时定量、饮食规律就不会发生低血糖反应。当发生低血糖反应较轻时可摄食糕饼或糖水即可缓解，较重者立即静注50%葡萄糖液40ml以上，继以静滴10%葡萄糖水直至清醒状态。胰岛素过敏反应见于少数病人，可表现为局部性或全身性，前者较后者为多。局部过敏表现为注射部位出现红斑、丘疹、硬结，多由于使用不纯制剂引起。全身性过敏反应在注射胰岛素后立即发生，出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、严重者发生过敏性休克，甚至死亡，这些反应与对胰岛素本身过敏有关。 防治：轻者可给予抗组胺类药物，重者除按过敏性休克抢救外，应立即停用胰岛素改用口服药治疗。对必须使用胰岛素治疗的患者，应采用高纯度胰岛素制剂、生物合成或半合成的人胰岛素，并进行脱敏治疗3. 水肿 是噻唑烷二酮类药物主要的不良反应。也可因使用胰岛素引起。一般在使用胰岛素控制高血糖后46日发生水钠潴留而出现水肿，常自行缓解而无需停药。4. 胃肠道反应多由双胍类、磺脲类、非磺脲类和-葡萄糖苷酶抑制剂所致，主要表现是恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等，一般在餐中服用可减轻。-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖多出