第十六章流行病学病毒性肝炎教案

1、病毒性肝炎（Viral Hepatitis）病毒性肝炎是对人类健康危害最为严重的传染病之一，呈世界范围流行，传染性强，传播途径复杂，发病率高。病毒性肝炎不仅严重危害人民健康，而且给国家和个人带来巨大经济损失。因此，病毒性肝炎是高疾病负担的重大传染病，是我国重要的公共卫生问题。 【案例】1955年12月1日至1956年1月20日的7周内，印度德里邦（Delhi） 暴发了一起空前规模的病毒性肝炎流行，发病约达97，000例，病例几乎遍及德里全邦。印度医学研究会（1ndian Council of Medical Research）在得知此次疫情后立即组织了以Viswanathan博士为首

2、的综合调查组，对其进行多学科的系统研究。调查组成员包括有流行病学、临床学、血清生化与肝功能检验、病毒学、病理学和放射学科的专业人员以及Lady Hardinge医学院的学生。此外，Sanyal等军人作者还对驻德里10个军团官兵中肝炎流行情况进行了调查。尽管当时未能从患者的血液、咽拭子涂抹液及类便中分离出肝炎病毒，但通过多学科尤其流行病学调查研究，最终得出了明确的结论，确定这是一起病毒性肝炎的水型爆发流行。流行病学分析依据抽样调查的资料以及附有统一调查表格的3,786名黄疸型肝炎患者的病历记载。    1.时间分布  流行期限自1955

3、年12月1日至1956年1月20日共约7周。流行曲线近似正态曲线。呈现急剧地升高然后相当迅速地下降。流行高峰期仅持续了34周。这种特点提示德里邦的人群是在短期内大剂量地暴露于同一致病因子所引起的爆发流行。Viswanathan以1954年以来德里几种主要传染病的疫情报告资料，进行对比分析。发现在1955年I 2月至1956年1月病毒性肝炎流行期间，不伴有其它肠道及呼吸道传染病的流行。这表明存在着不同于一般肠道传染病而适于病毒性肝炎传播的条件。Viswanathan搜集了1955年7月至1956年3月与德里邦相毗邻的其他11个邦中病毒性肝炎的发病资料，均未发现有爆发流行。因而可以推测德里邦必定存

4、在着促使病毒性肝炎传播的某种因素。2.地区分布  印度德里邦位于北纬2824202853和东经765025772040。长33哩，宽30哩，面积为57平方哩。德里邦下设5个市政府和1个地区委员会，1956年人口数为178，6万，其中市区人口占80.5%。朱木拿河（Jumna River）是恒河（Ganges River）上游的主要文流，它流经德里的东北部，是德里的主要水源，提供90%以上的城市用水。在朱木拿河上设有Wazirabad和Okhala两处抽水站，两处相距16哩。两处的自来水厂各自供应一定的市区。Najafgarh污水沟发源于德里西部称为Najafgarh Jhi

5、l的水塘。在雨量大时，该水塘多余的水形成一条水沟流经WDM和NAC地区在wazirabad抽水站下游700尺处汇入朱木拿河，全长30哩，汇水面积为200多平方哩。自Tehar处往下游，这条污水沟每天汇入露宿贫民的大量粪便、生活污水和污物。露宿的贫民总数有20万人，是自1947年以来因闹房荒而迁入Najafgarh污水沟两岸16块飞地（colony）的。Sidhu等将德里的供水分为I和两类地区。I类地区由Wazirabad抽水站及其水厂供水，类地区由Okhala抽水站或管井及普通水井供水。经抽样调查两类地区人群中黄疸型肝炎的罹患率，发现地区间有很明显的差别，饮用Wazirabad抽水站水源的人群

6、罹患率（2.05%）6倍于饮用其他水源的人群（0.34%）。Sanyal报道驻扎在上述I类地区的印度驻军，黄疸型肝炎的罹患率为3.01%。Viswanathan按黄疸型肝炎与无黄疸型肝炎构成比为3:7，估计此次疫情共发病9.7万例。很难设想，除水之外还能有其他传播途径会酿成如此广泛池传播。Sidhu等并调查了黄疸型肝炎病例在家庭中的分布，表明无家庭聚集现象，1户1例者占发病户之86.3%，占病例总数的72.5%。3.人群分布  Sidhu等抽样调查中发现1539岁为高发年龄组，各年龄组中男性黄疸型肝炎的罹患率均高于女性。作者认为，性别、年龄别罹患率的差别是由于饮入水量不同造

7、成的。在1539岁育龄期妇女中，不同地区的孕妇罹患率均高于非孕妇，在NDM，及NAC地区前者为5.45%，后者为2.16%，差别尤为显著。Sidhu等在调查中注意到居住条件越好，黄疸型肝炎罹患率越高这一现象。 Viswanathan认为，高级住宅内装有自来水笼头，而住低级住宅的人要到街上公用水笼头处去打水，罹患率不同是由两种人群消耗水量不同所造成的。同时还观察到饮用集中式水源的驻军士兵的罹患率高达5.0%，而与其毗邻饮用井水的居民罹患率只有0.1%。以上种种调查资料均表明病毒性肝炎发病与水源有着密切关系。 4.水源污染情况和流行因素  德里的水泥及污水处

8、理由德里水源和污水管理协会统一掌管。1955年11月12日水质检验发现Wazirabad抽水站的汲水遭到严重污染，从而自来水厂加大了明矾和氯的添加量，依据水中氯化物浓度可判定Wazirabad抽水站供水网地区的人群暴露于污染水源的日期是1955年11月1116日。由病毒性肝炎发病高峰12月26日推算，此次疫情中患者潜伏期约为40天左右（1862天）。    原来朱木拿河在11月份处于枯水期，工程技术人员为使水厂抽取充足的水量，便将该河部分截流，迫使河水向对岸改道，从而造成Najafgarh的污水逆流而上。关于此起肝炎水型爆发的病原学诊断，直到1980年才

9、初步得以明确。Wong等将此次疫情中所贮存的17例患者的双份血清，应用放射免疫法（RIA）等先进技术进行检验，未获得支持甲型或乙型肝炎病毒近期感染的证据，从而推论此次疫情可能由非甲非乙型肝炎病毒所致。 【问题的提出】一、目前我国病毒性肝炎流行趋势怎样？    我国是病毒性肝炎的高发区，19921995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查资料显示，我国约9.7亿人感染过甲型肝炎病毒，6.9亿人感染过或正在感染乙型肝炎病毒，140万人同时携带乙型和丁型肝炎病毒，3800万人携带丙型肝炎病毒，至少2.1亿人感染过戊型肝炎病毒。据卫生部20032005年

10、全国法定报告传染病疫情资料，病毒性肝炎总发病率和死亡率有所升高，发病率仍位于法定报告传染病的第1、2位，死亡率为第3位，其中甲型肝炎的报告发病率下降幅度较大，乙型肝炎有所上升，丙型肝炎上升幅度较大，戊型肝炎呈波动状态。病毒性肝炎中，甲、乙、丙型肝炎病例所占比例高，2005年甲、乙、丙型肝炎报告发病率分别为5.61/10万、75.13/10万、4.05/10万，乙型报告尤为突出，发病例数占全部病毒性肝炎病例数的82%，报告发病率和死亡率居5型肝炎之首。二、什么是病毒性肝炎、包含哪些内容？病毒性肝炎是由5种不同肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染性疾病。目前已经正式命名的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、

11、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒，分别引起甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。此外，尚有一些不能被病原学分型的病毒性肝炎约占肝炎病例的10%左右。三、甲型肝炎（HAV）1、简述  甲型肝炎（hepatitis A，HA，简称甲肝）是一种有甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的以肝脏损害为主的急性肠道传染病。该病以粪-口途径传播为主，可形成暴发及流行，其主要感染对象为儿童及青少年。近年来，随着卫生条件的改善和甲肝疫苗（hepatitis A vaccine）的广泛接种，其发病率有所下降，但甲肝防制仍然任重而道远。2、病原学

12、0; 形态结构：HAV属于小RNA病毒科（Picornaviridae）嗜肝病毒属（hepatovirus）,病毒直径2732nm,无包膜，球形，由32个颗粒组成20面体对称球形颗粒，内含单股正链RNA，由7500个左右核苷酸组成。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性，空心者则无传染性，但具有抗原性。病毒表面有32个亚单位结构（称壳粒），每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其中VP1基因主要为病毒核壳蛋白基因，含有产生中和抗体的病原决定簇。根据病毒核苷酸序列分析，可将HAV分为7个基因型（型），人类HAV分为4个

13、基因型（、和型），人类HAV各基因型之间核苷酸异源性约为15%25%。尽管HAV各基因型之间存在一定的核苷酸序列差异，但其抗原性相似，故HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，释放进入胆汁，并粪便排出体外；抵抗性：甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水产品中能存活数天至数月，这种稳定性保证了HAV易通过食物和水传播。HAV601h仍可存活，10h12h部分灭活，1001min完全灭活，4其抗原性和组织培养活性可保持1年，-20可存活多年并保持传染性。HAV不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力强于一般肠道病毒属病毒，余氯1

14、015ppm 30min，3%甲醛5min均可灭活，70%乙醇3min可部分灭活；动物模型和体外培养：实验动物黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物都对HAV易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可生长繁殖。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。3、甲肝的流行过程：传染源  甲型肝炎的潜伏期为15天45天，平均为30天，其传染源主要是急性期患者和亚临床感染者，无HAV慢性病毒携带者。黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物在自然条件下可感染HAV，但作为传染源意义不大。急性期患者：人感染HAV后2周4周甲肝病毒即随粪便排出，持续约3周，排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出

15、现后的1天2天。甲肝病毒临床型感染包括急性黄疸型、急性无黄疸型和重型肝炎，潜伏期末至发病初期的患者粪便中排毒量大、传染性强，易漏诊。急性无黄疸型病人数量多，约占全部病例的50%90%，以儿童为主，症状体征不典型，容易误诊，故传播机会多，作为传染源的意义更大。重型肝炎数量少，且临床表现明显，易于早发现、早诊断、早隔离和早治疗。亚临床感染者：指感染HAV后，既无明显的临床症状和体征，也无肝功能损害，但从粪便中排出毒素且有免疫学反应者。亚临床感染者可随粪便排出高滴度HAV，且人数多（与显性感染者之比约为8:1）、活动范围大，在甲肝传播中流行病学意义更为重要。人感染HAV后，通过体液免疫反应可产生甲型

16、肝炎病毒抗体（antibody to hepatitis A virus,抗-HAV）,分为抗-HAV IgM和IgG，抗-HAV IgM出现早，一般感染后3周7周可在血中检出，发病1周3周达高峰，1个月2个月内迅速下降，3个月4个月后基本消失，常被作为甲肝早期诊断的指标。抗-HAV IgG是中和抗体，一般在感染3周12周出现，6个月达高峰，然后逐渐下降，但可持续存在多年甚至终生，常被作为HAV既往感染的指标，是获得免疫力的标志。传播途径：甲肝主要通过粪-口途径传播，常见的有经食物传播、经水传播和经日常生活接触传播，其他途径意义不大。经食物传播：经食用受污染的贝类水产品传播：最常见的是生食或半

17、生食被HAV污染的贝类水产品而受污染，造成甲肝传播，贝类水生物如蛤类、牡蛎、毛蚶、泥蚶和蟹等，能浓缩并长期储存污染水中的HAV于体内。经产、供、销等环节污染的食物传播：处于HAV感染的无症状或潜伏期的炊事员或其他饮食行业工作人员不注意个人卫生，在采集、制作及销售过程中污染了食物，可引起甲肝暴发或散发。经水传播：经水传播是卫生条件差的国家和地区甲肝流行的主要原因。在粪便和水源管理较差的地方，尤其在雨季或暴雨后，雨水冲刷粪便污染水源，易发生经水传播的甲肝暴发甚至流行。日常生活接触传播：主要是通过污染的手、食品、玩具、衣物及床上用品的用具，直接或间接经口传入。学校、托幼机构、工人和部队常发生这种传播

18、，特别是在卫生条件差、居住拥挤的地方。日常生活接触传播引起的甲肝多位散发，若防制不及时，也可引起暴发或流行。其他：除上述传播途径外，偶有HAV经肠道外途径传播的报道，包括经血液和血制品传播、性接触传播、由昆虫机械携带传播以及母婴传播。但不是家干的主要传播方式。易感人群：人对HAV普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见。婴幼儿期甲肝易感性最高，但2岁以内，特别是1岁以内的婴儿因存在母传抗-HAV而易感性低。人群易感性岁年龄的增加而下降，不同国家或地区人群易感性与年龄的关系表现有所不同。人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。如果人群中抗-HAV水平低于40%时，一旦输入甲肝传染源并存在

19、传播条件，即可发生甲肝流行。当人群抗体达到80%左右时，则可以形成免疫屏障，即使存在传播源与传播因素，流行也会被终止。因此，接种甲肝疫苗是降低人群易感性的重要措施。4、甲肝的流行特征  地区分布：甲肝呈世界范围分布，其流行强度与各国的社会、经济和卫生条件密切相关。非洲以及南美、中东和东南亚部分地区、拉丁美洲和我国甲肝发病率高，北美和北欧等发达国家发病率低，不同流行区其主要传播途径有所不同，年龄分布也有差别，见表1。我国是甲肝高流行区，以抗-HAV IgG作为流行标志，甲型肝炎的流行率为80.9%。流行率呈北高南低，西高东低，农村高城市低得分布特点。城市人群免疫屏障较薄弱，特

20、别是发达城市，易发生暴发及流行。表 1  世界各地HAV流行状况流行情况地    区平均发病年龄(岁)主要传播途径很高非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区<5日常生活接触传播经食物和水传播高度巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲514日常生活接触传播暴发/经食物和水传播中度欧洲东部和南部、中东部分地区524日常生活接触传播暴发/经食物和水传播低度澳大利亚、美国和西欧540同源暴发很低北欧和日本>20高流行区旅行由非同源暴露而感染（WHO 2000）时间分布：甲肝的发病有周期性起伏现象，一般认为与易感者积累

21、有关。不同国家和地区周期性升高的时间间隔不一致。甲肝流行有明显的季节性，温带地区甲肝发病高峰多为秋末冬初，而热带地区则是雨季。随着经济发展、卫生条件改善，人群HAV感染率逐渐下降，加之甲肝疫苗在人群中的普遍应用，甲肝流行特征已发生了相应改变。发病周期性和季节性日趋淡化，但暴发及流行在世界各地时有发生。人群分布：任何年龄均可发生HAV感染。在甲肝高流行区，甲肝发病主要集中于低年龄人群，以婴幼儿为多，5岁14岁发病率高，14岁以后随年龄增长而下降。在地流行地区，发病年龄后移，成人发病比例高。随着卫生条件的改善和甲肝疫苗的广泛接种，我国甲肝发病年龄也有后移现象。我国各地区流行情况不尽相同，近年城市人

22、群HAV感染率明显下降，成人甲肝病例相对增多。甲肝流行率在不同性别间无差异。5、甲肝的预防策略与措施  甲肝的预防目的应采取以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是预防和控制甲肝的有效手段。管理传染源：对病人应早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。隔离期从发病之日起为3周，可在医院或家中隔离治疗，注意对病人居住和活动场所的消毒和粪便的无害化处理。对密切接触者医学观察45天，以早期发现新病例。饮食行业和保育人员中的甲肝患者须痊愈后方可恢复工作。切断传播途径：广泛开展卫生宣传工作，提高人群防制甲肝的卫生知识水平，改善个人卫生状况，提倡不生食和半生食贝类及其他

23、水产品，养成饭前便后洗手的良好习惯，加强饮食、饮水和环境卫生管理，做好水源保护和粪便的无害化处理，搞好食品和饮用水卫生监督，消除水源污染及食品生产、运输和销售等过程的污染，加强贝类水生生物HAV检测，预防甲肝暴发及流行。保护易感人群：主动免疫：普遍接种疫苗是预防甲肝流行的重要措施。被动免疫：人免疫球蛋白（human immunoglobulin）可预防或减少甲肝临床型感染，保护率可达90%，但保护时间段。HAIG主要用于暴露后应急预防，暴露前接种效果好，最迟接种时间不应超过暴露后2周。四、乙型肝炎（HBV）1、简述  乙型肝炎（hepatitis B,HB,简称乙肝）是由乙

24、型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。乙肝呈世界范围流行，我国是高流行区。20世纪90年代我国大力推行新生儿接种乙肝疫苗防治策略，使乙肝的预防控制进入了一个新的阶段，取得了一定效果。但全国乙肝流行形式十分严峻，防治任务仍十分艰巨。在5型肝炎中，乙肝危害最为严重，2005年乙肝报告发病率分别是甲肝及丙肝的13倍和18倍。乙肝给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担，给社会经济发展带来不容忽视的影响，是我国现阶段最为严重的公共卫生问题之一。2、病原学  HBV属于嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae）正肝DNA病毒

25、属（orthohepadnavirus）。HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成。其负链有4个开放读码框架：S基因区，由S基因，前S2基因、前S1基因组成。分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg；P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性；X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。 乙肝病毒的复制方式，见图1图 1  乙肝病毒的复制方式HBV有血清型和基因型两种分型方法。血清型依HBsAg抗原性的差异划分，又称HBsAg亚型。H

26、BV对外界环境的抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性。在自然条件下可停留在医疗器械、牙刷、剃刀、奶瓶、玩具、餐具等物体表面1周而不失去感染性，37下30天抗原性稳定，pH=2时6h、60时10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性。不被70%乙醇灭活，因此者以常用的消毒方法不能用于HBV的消毒。煮沸30min、121高压20min、160干热2h等可灭活HBV，0.1%高锰酸钾、2%戊二醛、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠亦可用以消毒。HBV抗原抗体系统：血清HBsAg和抗-HBs(hepatitis B virus surface antibody，HBsAb)、HBeAg和抗-

27、HBe（hepatitis B virus e antibpdy，HBeAb）和抗-HBc（hepatitis B virus core antibpdy，HBcAb）常作为流行病学调查和临床检验的检测项目，称为HBV三大抗原抗体系统检测。HBsAg：机体感染后47周血清中出现，是最早出现的血清学标志之一，之后出现谷丙转氨酶（ALT）异常和临床症状，因而，HBsAg是HBV感染的基本标志。HBsAg阳性见于：乙肝的潜伏期、急性期；慢性乙肝；病毒携带；与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌等。HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染，因为S基因突变或低水平表达可使常规检测方法难于检出，应引起注意

28、。抗-HBs：是HBsAg刺激机体产生的特异性中和抗体，是保护性抗体，表明机体已产生免疫力。一般在初次感染HBV后6周23周出现，抗-HBs阳性可见于：乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现；隐性感染的健康人，自身产生了免疫力；注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin，HBIG）后，机体产生的主动或被动免疫。HBcAg外周血中没有游离成分，不能从血清中直接检出，只有当Dane颗粒经去垢剂处理后HBcAg释放出来才能被检测到。HBcAg的检出是HBV感染的标志。抗-HBc：是HBV的核心抗原刺激机体产生的相应抗体。抗-HBc

29、的总抗体，非中和抗体，分IgM和IgG两型。感染HBV后首先出现抗-HBc IgM，通常在出现症状时即可检出，提示HBV复制，是急性或近期感染的重要标志，一般持续约6个月，以后逐渐消失，如果持续阳性，则体内病毒复制活跃，是慢性活动性肝炎的重要标志。抗-HBc IgG在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在，抗-HBc IgG阳性主要见于慢性感染和既往感染。HBeAg：在HBV感染早期几乎与HBsAg同时出现，较HBsAg消失早，约有40%伴HBsAg阳性。HBeAg阳性主要见于HBsAg阳性的乙肝病人和HBsAg携带者，其中大多数伴HBV DNA阳性。HBeAg阳性意义：提示

30、有HBV复制和传染性；急性HBV感染，在HBsAg消失之前，HBeAg即可迅速被清除，若持续存在3个月以上，则预后不良，易转为慢性；与HBV DNA密切相关，是提示病毒复制的血清标志物。抗-HBe：其只有IgG抗体，一般存在于无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者中，多在HBeAg消失后出现，表示HBV在体内复制减少或终止，感染性减弱或消失，病情开始恢复，但有前C区突变者例外。HBV DNA定量检测对于确定HBV感染者的病毒载量具有重要意义，可通过了解体内HBV复制情况，判断乙肝患者和健康携带者的传染性大小。HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性常称“小三阳”，常见于急性乙肝或感染趋向恢复；

31、HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性常称“大三阳”，常见于HBV现症感染，表示体内病毒复制活跃，传染性较强。三大抗原抗体系统是判断HBV感染状况常用指标，但由于这些指标与HBV感染后转归的关系较为复杂，无论是临床诊断治疗还是从事流行病学研究，应结合临床表现、肝功能及HBV感染的血清学和分子生物学标志进行综合评价，最好进行动态观察。3、流行过程  传染源：乙肝病人和HBsAg携带者是主要传染源，其中慢性乙肝病人和HBsAg携带者的意义较大。病人的潜伏期、急性期和慢性活动期均具传染性，病人血液传染性强，阴道分泌物、精液和唾液亦被证实有传染性。HBsAg携带者数量巨大，是最主要

32、的传染源。传染性强弱与HBV病毒载量有关。病人：乙肝的潜伏期一般为50天150天，平均60天90天，极少数也可短至2周或可长达9个月，潜伏期的长短取决于病毒感染量、感染途径和集体状态。经血传播的潜伏期一般较短。人感染HBV后表现为临床型和亚临床型感染，临床型包括急性乙肝（黄疸型、无黄疸型）和慢性乙肝。急性感染时，雪中HBV浓度最高，是重要的传染源。无黄疸型病例多，且常被误诊和忽视，作为传染源的意义比黄疸型更为重要。慢性乙肝病人反复发作或迁延不愈，排毒时间长，也是重要的传染源。HBsAg携带者：是血清HBsAg阳性，无肝炎的临床症状和体征，肝功能检查正常，经半年观察无变化者。与乙肝病人相比，HB

33、sAg携带者数量大、分布广、隐蔽性强、活动不受限制，是乙肝最主要的传染源。传播途径：乙肝主要传播途径有经血传播、母婴传播、性接触传播和日常生活接触传播，不同国家或地区的主导传播途径不尽相同。经血传播：经输入含有HBV的血液及血制品（包括血清、血浆、全血以及血液制品）引起乙肝，也称输血后肝炎。在静脉注射、采血、针灸、手术、血液透析、器官移植、口腔治疗等过程中，使用被HBV污染且未消毒或消毒不彻底的医疗器械均可引起HBV的传播。此外，文身、修足、扎耳环孔、放血疗法、共用剃须刀和牙刷等亦易经破损的皮肤和黏膜感染HBV。母婴传播：又称垂直传播。HBV可由患急性或慢性乙肝感染者的母亲传播给婴儿，在代代相

34、传的恶性循环中，这一途径起重要作用，是人群中HBV感染者积累的重要原因。母婴传播的主要方式有：产前传播；产程中传播；产后传播。性接触传播：HBV可通过异性或同性性行为传播。乙肝患者或HBsAg携带者的性伴侣HBV感染率较一般人群高。日常生活接触传播：有一定比例的乙肝患者（约30%）并无明确的传播途径，其传播机理可能是易感者通过直接或间接接触过带有HBV的血液及分泌物，经破损的皮肤、黏膜进入体内。除以上传播途径外，尚无证据表明HBV可经空气传播，一般认为HBV不经胃肠道传播，实验动物和人群研究未证实粪、尿排泄物有感染性，但HBV可能经口腔破损的黏膜传播。吸血昆虫只起机械传播作用，在流行病学上意义

35、不大。人群易感性：人群对HBV普遍易感，感染后抗-HBs阳转者可在一定时期内维持免疫力及较长时间的免疫记忆，保护人群再次感染时免于发病。且HBV各亚型间有交叉免疫。人群易感性一般随年龄增大而降低，但不同国家或地区表现有所不同。通过接种乙肝疫苗提高一般人群和高危人群免疫水平是降低人群HBV易感性的有效措施。4、流行特征  地区分布：乙肝呈世界范围流行，不同地区HBV感染的流行强度差异很大，WHO按人群HBsAg携带率将全球划分为高、中、低3个流行区域，HBsAg携带率分别为8%，2%7%和2%。世界人口的3/4生活在HBV高流行区域。在乙肝高流行区，HBsAg阳性率在8%以上

36、，非洲部分地区可高达15%以上，在一些低发地区，如西欧、北欧、北美和澳大利亚，HBsAg阳性率仅在0.2%0.5%。我国属HBV感染高流行区，南方高于北方，中南和华东部分省市HBsAg阳性率较高，华北地区较低。亚型的地区分布：adr：亚洲、太平洋地区为主（我国汉族和长江以北地区多见）；adw：西欧、北欧、美洲等（我国长江以南多见）；ayw：南欧、北美等（我国少数民族多见）。时间分布：乙肝发病无明显的季节性，全年均有病例报告，多呈散发或地方性流行。开展乙肝疫苗免疫预防接种以来，一些国家和地区乙肝流行病学特征和分布特点发生了明显变化，人群HBsAg携带率、HBV感染率具有明显下降。自从1992年我

37、国将乙肝疫苗接种纳入儿童免疫规划后，人群HBsAg流行率明显降低，一般人群HBsAg流行率已由9.75%降至7.18%。人群分布：年龄和性别分布：乙肝高流行区HBV感染新生儿即普遍存在，病人集中在青少年和3040岁的成人，乙肝中流行区新生儿和儿童均有感染，但仍以成人感染为主，乙肝低流行区儿童感染较少见，多形成2029岁年龄组发病高峰。乙肝发病率、HBsAg阳性率均为男性高于女性。职业分布：不同职业人群HBsAg阳性率因HBV暴露机会和强度而异。医务人员、妓女、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者HBsAg阳性率比其他职业人群高。种族和民族：不同种族、民族间HBsAg阳性率有差别。家庭聚集性：HBV感

38、染有明显的家族聚集性，这种聚集性与母婴传播、长期密切接触传播有关，与遗传因素的关系不能排除。5、预防策略与措施  采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态，至2010年使我国人群乙肝发病率和HBsAg携带率有显著下降，并降低由乙肝引发的肝硬化和肝癌的死亡。强化乙肝疫苗预防接种：乙肝疫苗全程接种后保护率各地报道在90%左右，保护期限长。新生儿和高危人群是乙肝疫苗接种的首选对象，1992年卫生部将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理。HBIG可以提供被动免疫预防，用于阻断母婴传播和意外暴露后的应急预防。切断传播途径，控制HBV传播：采取严

39、格措施，杜绝乙肝病毒经血传播；阻断母婴传播；阻断性传播；控制家庭内传播。管理传染源：按中华人民共和国传染病防治法规定，管好乙肝传播的重要传染源乙肝病人和HBsAg携带者。加强宣传教育，增强全民乙肝防治意识。五、丙型肝炎（HCV）1、简述  丙型肝炎（hepatitis C，HC，简称丙肝）是由于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。HCV感染呈世界分布，据WHO估计，全球每年新感染HC人数约300万400万，世界人口的3%即大约1.7亿人卫HCV慢性携带者。我国属中高度流行区，1992年1995年全国病毒性肝炎血清流行病

40、学调查显示，我国人群丙肝病毒感染率为3.2%，但近年丙肝发病率上升幅度较大，2005年报告发病率较2004年增加了33.61%，且HCV感染后慢性化倾向严重，成为肝硬化和原发性肝癌的重要原因。更为突出的问题是目前尚无有效疫苗可应用于人群，所以，丙肝的防制难度较大。2、病原学  HCV归属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，直径4060nm 球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒核心构成，其基因是单股正链RNA，约有9600个核苷酸组成，编码区包括结构区和非结构区，结构区可编码结构蛋白，非结构区可编码非结构蛋白或功能蛋白。HCV抵抗力较强，耐热，但对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感。用于HC

41、V感染判断的实验室检测指标主要有两类：特异性HCV抗体（抗-HCV）和HCV核糖核酸（HCV RNA）。后者是反映病毒复制的可靠指标。抗-HCV及HCV RNA阳性表示HCV感染并有传染性。HCV宿主范围非常狭窄，目前仅知道可感染人和黑猩猩。3、流行过程  传染源：主要是丙肝病人和HCV携带者，其中携带HCV的供血人员作为传染源的意义十分重要。丙型肝炎的潜伏期为2周26周，常见为6周9周。人感染HCV后表现为急性、慢性丙型肝炎和无症状HCV携带者，约有20%的感染者可出现黄疸成为典型的急性肝炎病人，易被诊断隔离，少数可有肝炎症状，多数无任何症状和体征。感染后约15%25%有

42、自限性，余75%85%将持续携带HCV超过6个月而变成慢性感染（无症状携带或慢性肝炎），约20%转为肝硬化和原发性肝癌。一般丙肝患者发病前1周数周血液即有传染性，持续整个急性期和慢性期。传播途径：丙型肝炎的传播途径与乙肝相似，主要传播途径为经血传播和性接触传播，母婴传播概率较低，日常生活接触等其他传播途径较少见。经血传播：输血及使用血液制品是丙肝传播的重要途径。各种原因注射，由于未消毒或消毒不彻底、共用针头或针筒，易造成丙肝传播。在美国，经静脉注射吸毒是目前丙肝传播最主要的途径，约占全部感染者的60%。血液透析。牙科治疗、内镜检查机器官移植等医疗措施均可造成丙肝传播。此外，纹身，共用剃刀或牙刷

43、也可发生HCV感染。性接触传播：美国CDC的检测资料显示，在全部HCV感染者中，15%可能与性接触有关。男性同性恋者HCV感染率高于或等于异性恋者，感染的机会与性伴侣的个数以及是否使用安全套有关。母婴传播：抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%7%；合并HIV感染时，传播的危险性增加至20%.HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。人群易感性：人对HCV普遍易感。各年龄组HCV感染率均很低，人群

44、易感性无明显年龄差别，但感染主要集中高危人群中，如血友病病人、血液透析病人、多次输血或血液制品者、吸毒者、同性或异性性乱者及频繁暴露于无人的血液或体液的人员。人感染HCV后不产生中和抗体。目前尚无有效疫苗应用于人群。4、流行特征  地区分布：丙肝呈世界性分布，但不均衡。根据WHO资料报道大多数发达国家如西欧、北欧国家及加拿大和澳大利亚等国家的人群HCV感染率低于1%；美国、日本和东欧各国在1%2.4%之间；我国、非洲部分国家和南美洲大部分地区在2.5%9.9%之间；东南亚部分国家、蒙古。南美个别国家及非洲广大地区超过10%。我国1992年30个省、市、自治区的调查结果，抗H

45、CV阳性率平均为3.2%，其中辽宁省最高（5.1%），上海最低（0.9%），城乡感染率无差别。人群分布：一般人群丙肝发病率低于甲肝和乙肝，但据全国法定报告传染病资料分析，近年丙肝发病率上升明显，急需加大研究和防制力度。感染集中在15岁以上年龄，青壮年高发，15岁以下人群HCV感染率很低，婴幼儿少有HCV感染者，15岁后随着年龄的增大感染率呈上升趋势。在性别分布上，女性（3.3%）略高于男性（3.1%）。丙肝病毒感染主要集中在高危人群。丙肝发病无明显的季节性，以散发为主，偶可见到因医源性传播引起的小型暴发。5、预防策略与措施  丙肝防制原则与乙肝基本相同。但因病毒变异频繁目前

46、尚无有效疫苗，所以，丙肝防制应以切断传播途径为主，严格执行中华人民共和国传染病防治法  中华人民共和国献血法等法律法规，继续加强采供血、血液制品生产的监管力度，加强人群检测和传染源管理，开展健康教育以提高群体防病意识，减少或杜绝危险行为。六、丁型肝炎（HDV）1、简述  丁型肝炎（hepatitis D，HD，简称丁肝）是由于丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）引起的传染性疾病。丁型肝炎病毒必须与乙肝病毒联合感染（co-infection）或重叠感染（super-infection）才能致病，发病后肝细胞损害较乙肝病毒单独感染严重，

47、易于慢性化或发生重型肝炎。2、病原学  HDV是病毒属的唯一成员，完整的HDV颗粒呈球形，病毒颗粒内部为HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg。HDV为单股负链环状RNA，基因组由1700个核苷酸组成，其中G+C约占60%，已形成分子内棒状互补双链，故而较稳定，不易变异。HDV为缺陷病毒，其复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放。HDV只有一个血清型，抗-HDV IgM：用于早期诊断，抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志。3、流行过程  传染源：主要是丁肝病人和无症状携带者，动物作为

48、传染源的意义不大。人感染HDV后，表现为HBV/HDV联合感染和重叠感染两种感染类型，联合感染指HBV易感者同时感染了HBV和HDV，经过6周12周的潜伏期。出现类似单纯HBV急性感染的临床表现及一系列血清型反应，其最大特点是血清转氨酶升高常呈双峰型，分别代表HBV和HDV感染。疾病呈自限性，很少转为慢性，据报道约5%的联合感染者可发展为HBV携带者和HDV持续感染者，约10%的联合感染者表现为重型或暴发性肝炎。HBV/HDV重叠感染指HBSAg无症状携带者或慢性乙肝病人在原有HBV感染基础上，又感染了HDV。HBSAg无症状携带者重叠感染HDV，临床上表现为典型的急性肝炎，但病情较重，预后较

49、差，约20%可发展为重型肝炎，约50%90%发展为慢性肝炎；慢性乙肝病人重叠感染HDV可使病情加重，发展为肝硬化的进程加速。传播途径：丁型肝炎的传播途径与乙肝类似，主要经血或血制品传播。经血或血制品传播输入HDV污染的血液、血制品和使用HDV污染的注射用品等，是HDV传播的最主要方式。日常生活接触传播 主要通过皮肤和粘膜伤口、性交等方式传播。母婴传播 HDV母婴传播率低，一般仅在HBV复制活跃时发生。人群易感性：人对HDV普遍易感。感染HDV后产生抗-HDV，抗HDV不是中和抗体，对HDV的再次感染无保护力，对人群易感性影响不大。4、流行特征  HDV感染呈全球分

50、布，据估计全世界至少有1000万HBSAg携带者同时感染了HDV。地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马孙河盆地和南太平洋某些岛屿是HDV感染高度流行区，HBSAg携带者中抗-HDV阳性率高达20%50%。虽然HDV的传播依赖于HBV的存在，但HDV感染的地区差异与HBV感染并不完全相符。我国是HBV感染的高流行区，但HDV感染率并不高。据1992年全国调查结果显示只有16个省市检出抗-HDV，平均阳性率为1.15%、西藏、安徽、内蒙古、广西和黑龙江明显高于其他省市，东部地区10省市均未检出抗-HDV，中部地区抗-HDV阳性率为1.57%，西部地区为1.78%；城市高于农村；无性别、年龄差异。

51、5、预防策略与措施  丁肝的主要防制措施与乙肝相同。主要是通过对易感者接种乙肝疫苗来消除HDV感染所必须的条件，同时加强献血员管理，防止HBV携带者和HDV携带者密切接触，以控制HDV的传播。七、戊型肝炎（HEV）1、简述  戊型肝炎（hepatitis E，HE，简称戊肝）是由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起的经粪-口途径传播的急性传染病。2、病原学  HEV属于嵌杯样病毒科，暂定为戊型肝炎病毒属，为无包膜、直径2738nm、20面体结构、表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒，实心和空心两种颗粒，分别为完整的HEV和有缺陷的病毒颗粒。HEV为单股正链RNA7,200个核苷酸 ,3个开放读