压疮分期及治疗

1、新型敷料新型敷料让护理更轻松让护理更轻松压疮（Pressure Sore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。国际压疮护理发展国际压疮护理发展专业知识与技能专业知识与技能分期分期Page 3怀疑深层组织损伤怀疑深层组织损伤 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱I 期期 表现为局部皮肤完整，发红，压之不退色II期期 部分真皮损伤*血水疱要怀疑是否存在深层组织损伤。III 期 全层组织缺失，可见皮下脂肪但不能见到骨骼，筋膜或肌肉。IV期期 全层组织受损，可见骨头，肌腱或肌肉。不能分期不能

2、分期 全层组织缺失，溃疡的基底部被坏死组织覆盖压疮发生的原因外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压疮发生的内源性因素1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄5.体重体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素 神经压

3、抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本如何预防？15June 26, 2022Coloplast Academy-Wound CareBraden评分表评分表 评评 分分因因 素素1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分评评分分1 1. .知知觉觉感感受受完完全全受受限限非非常常受受限限轻轻微微受受限限无无受受限限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2） 绝大部分体表无

4、法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2 2. .潮潮湿湿持持续续潮潮湿湿潮潮湿湿有有时时潮潮湿湿很很少少潮潮湿湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3 3. .活活动动度度限限制制卧卧床床可可以以

5、坐坐椅椅子子偶偶尔尔行行走走时时常常行行走走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4 4. .可可动动性性完完全全无无法法移移动动非非常常受受限限轻轻微微受受限限未未受受限限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大

6、幅度的体位调整5 5. .营营养养非非常常差差可可能能不不足足够够足足够够非非常常好好通常的进食型态1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2） 不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1） 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2） 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500 千卡1） 能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，

7、通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500 千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6 6. .摩摩擦擦力力和和剪剪力力有有问问题题潜潜在在的的问问题题无无明明显显的的问问题题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带

8、等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。4-234-23分表示潜在压疮危险，分表示潜在压疮危险，1616分表示病人处于危险中分表示病人处于危险中16June 26, 2022Coloplast Academy-Wound Care压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%) 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力的预防间歇充气床垫间歇充气床垫康惠尔泡沫敷料康惠尔泡沫敷料康惠尔减压贴

9、康惠尔减压贴靠垫靠垫康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法如何治疗？ 传统伤口处理方法方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。湿润性愈合环境的优点湿润性愈合环境的优点保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解保持、促进多种生物活性因子的释放有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成不增加伤口感染的危险减轻疼痛敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次性机械性损伤市场上

10、可供选择的敷料分类市场上可供选择的敷料分类传统敷料传统敷料Traditional Dressings 纱布 人工合成纤维现代敷料现代敷料Advanced Dressings 水凝胶敷料 藻酸盐敷料 水胶体敷料 泡沫类敷料活性敷料活性敷料Active Dressings 抗菌敷料 含生长因子类敷料康乐保公司提供的伤口护理的产品组合康乐保公司提供的伤口护理的产品组合康惠尔清创胶康惠尔清创胶藻酸盐敷料藻酸盐敷料片状片状/ /填充条填充条水胶体敷料水胶体敷料溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴减压贴减压贴糊剂以及粉剂糊剂以及粉剂泡沫类敷料泡沫类敷料有粘胶有粘胶/ /无粘胶无粘胶银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料有粘胶有

11、粘胶/ /无粘胶无粘胶康惠尔山康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料病例换药过程 用清创胶机械清创，用清创胶机械清创，效果事半功倍效果事半功倍康惠尔水凝胶敷料（清创胶）康惠尔水凝胶敷料（清创胶）90纯化水纯化水CMC藻酸钙盐藻酸钙盐康惠尔水凝胶敷料（清创胶）康惠尔水凝胶敷料（清创胶

12、） 特特 点点功功 效效水合伤口的坏死组织，启动机体水合伤口的坏死组织，启动机体自溶性清创过程自溶性清创过程快速、有效地清创快速、有效地清创高内聚性高内聚性便于涂抹和去除便于涂抹和去除高吸收性高吸收性降低渗漏和浸渍的危险降低渗漏和浸渍的危险手风琴式涂抹器手风琴式涂抹器单手操作，容易控制，便于观单手操作，容易控制，便于观察使用量察使用量天然成分，无添加剂天然成分，无添加剂温和但有效清创温和但有效清创当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象7天后康惠尔清创胶康惠尔清创胶清创效果清创效果外层敷料康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴） 特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原

13、位保留，保持伤口局部湿润康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴） 不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤 即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著 表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰 柔软的泡沫垫，可均匀分散压力患者在伤口愈合期间营养状况良好，没有血糖异常等内源性因素 怀疑深组织损伤期治疗方案1.无血疱时、黑硬者，可以选择康惠尔溃疡贴或者透明贴2.有血疱、黑软者，无菌剪刀剪开疱皮，引流渗液，可以选择康惠尔泡沫贴吸收渗液不可分期治疗方案内层：康惠尔清创胶外层：康惠尔透明贴/溃疡贴/泡沫贴 +I度压疮-压红 特点特

14、点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血38June 26, 2022Coloplast Academy-Wound Care小窍门裁剪敷料泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：39II度压疮-水疱：特点特点： 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，

15、防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。康惠尔水胶体敷料（溃疡贴康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴透明贴）特特 点点功功 效效吸收渗出液，形成凝胶吸收渗出液，形成凝胶保护暴露的神经末梢，减轻疼痛；保护暴露的神经末梢，减轻疼痛；支撑创面；支撑创面；保持创面适宜的温度和湿度。保持创面适宜的温度和湿度。良好的粘性良好的粘性粘贴牢固，但又易于去除，低敏性。粘贴牢固，但又易于去除，低敏性。薄，柔软，有弹性薄，柔软，有弹性贴合紧密；贴合紧密；活

16、动自如；活动自如；病人舒适。病人舒适。智能半透膜：智能半透膜：根据渗出液的量调节潮气蒸根据渗出液的量调节潮气蒸发量。发量。保持最佳湿润环境；保持最佳湿润环境；允许水蒸气散发；允许水蒸气散发；阻隔细菌入侵；阻隔细菌入侵；降低厌氧菌感染的危险；降低厌氧菌感染的危险；使用敷料后可以淋浴；使用敷料后可以淋浴；隔绝伤口异味，维护病人自尊和社会角色。隔绝伤口异味，维护病人自尊和社会角色。颜色改变指示颜色改变指示交通灯效交通灯效应应及时显示敷料更换的时机。及时显示敷料更换的时机。费用经济费用经济缩短治疗时间；缩短治疗时间；减少换药次数；减少换药次数；节约敷料用量和护士的时间。节约敷料用量和护士的时间。康惠尔

17、水胶体敷料（溃疡贴康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴） 特特 点点功功 效效表面光滑表面光滑没有表面摩擦力：没有表面摩擦力：-延长粘贴时间；延长粘贴时间；-降低治疗费用。降低治疗费用。表面可以擦拭：防止敷料被污染。表面可以擦拭：防止敷料被污染。柔软如皮肤。柔软如皮肤。背衬印有敷料名称背衬印有敷料名称确保治疗的延续性（在转院和转科室时能够确保治疗的延续性（在转院和转科室时能够明确使用的敷料名称）明确使用的敷料名称）透明透明不必去除敷料即可观察伤口。不必去除敷料即可观察伤口。无接触应用无接触应用佩戴手套时也方便使用佩戴手套时也方便使用表面有表面有1cm2小方格小方格便于伤口测量和描记，记录换药时间。便于伤口测量和描记，记录换药时间。任意剪裁任意剪裁可以适合各种困难部位的应用，如手掌、可以适合各种困难部位的应用，如手掌、脚趾等。脚趾等。在溃疡贴中还含有在溃疡贴中还含有藻酸钙盐藻酸钙盐的成分的成分康惠尔水胶体敷料（溃疡贴康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理透明贴）的作用机理 研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4 4天天内从内从150mmHg150mmHg降至降至25mmHg25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。，在这一低的氧分压情况下，血