执业药师药二2

1、第10讲抗菌药物 （十）第九节酰胺醇类抗菌药物氯霉素、甲砜霉素。一、药理作用与临床评价（）作用特点抑菌剂，作用机制与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。【口诀TANG】30而立四环素，红绿林中50载！【问题来了人的正常细胞不会被攻击么？TANG】哺乳动物的细胞核糖体主要是80S核糖体，不受影响。但线粒体中含有70S微粒血液系统毒性。广谱对G-菌的抑制作用强于G+菌。对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用；对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用临床主要用于某些严重感染：伤寒、副伤寒突破细胞屏障（TANG补充）；脑膜炎突破血脑屏障（TAN

2、G补充） ；眼部感染突破血眼屏障（TANG补充） ；需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿与青霉素合用。（二）典型不良反应1.骨髓造血功能抑制再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；2. “灰婴综合征”患儿于大剂量用药后数日出现腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可于数小时死亡。【口诀】绿骨灰，多恐怖！TANG3.其他不良反应溶血性贫血（先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者）；出血倾向长程治疗者可诱发。（三）禁忌证1.对本类药过敏者。2.新生儿、妊娠期。（四）药物相互作用1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。2.可拮抗维生素B12的造血作用，因此两者不宜同

3、用。3.与维生素B6同用时，后者的剂量应适当增加。4.与乙内酰脲类抗癫痫药合用时，可使后者的作用增强或毒性增加，故须减少剂量。二、用药监护（一）关注新生儿灰婴综合征早产儿或新生儿剂量应严格控制。（二）关注骨髓毒性（三）监测肝肾功能应用氯霉素期间和停药后57日内禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。三、主要药品1.氯霉素【适应证】（1）伤寒和副伤寒。（2）严重沙门菌属感染合并败血症。（3）耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎（可透过血-脑屏障）。（4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。（5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。（6）立克次体感染。【注意事项】定期监测周围血象、网织细胞

4、计数、骨髓检查。【补充TANG】氯霉素细菌性眼部感染。氯霉素核心知识点3+2（TANG，少量补充）3大临床应用3个屏障。脑内感染易透过血脑屏障；眼内感染易透过血眼屏障。伤寒、副伤寒易透过细胞屏障。2大严重不良反应【骨灰！】恐怖！骨髓抑制！灰婴综合征！2.甲砜霉素【适应证】流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等所致的感染。在体内不代谢，以原形主要经肾脏排泄。【模拟测试·练习版】1.氯霉素的抗菌作用机制是A.抑制细菌的DNA合成B.抑制细菌的蛋白质合成C.干扰细菌的RNA转录D.干扰细菌的细胞壁合成E.增加细菌的细胞膜通透性2.严重损害骨髓造血机能的药物是A.青霉素B.庆大霉素C.琥乙红霉

5、素D.链霉素E.甲砜霉素正确答案B答案解析酰胺醇类药主要为抑菌剂，作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。氯霉素或甲砜霉素能可逆地与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，这一结合阻止了氨基酰-tRNA附着到它本该结合的部位，使肽基转移酶和它的氨基酸底物之间的转肽作用不能发生，肽链的形成被阻断，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。2.严重损害骨髓造血机能的药物是A.青霉素B.庆大霉素C.琥乙红霉素D.链霉素E.甲砜霉素正确答案E答案解析酰胺醇类抗菌药物的典型不良反应：罕见对骨髓造血功能抑制，如再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；溶血性贫血（发生在某些先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者），长程治疗者

6、可诱发出血倾向，可能与骨髓抑制、肠道菌群减少致维生素K合成受阻、凝血酶原时间延长等有关。早产儿或新生儿大剂量应用，可引起致死性的“灰婴综合征”。偶见真菌感染、视力障碍、视神经炎、视神经萎缩、失明、失眠、幻听、幻觉、定向力障碍。第11讲抗菌药物 （十一）第十节氟喹诺酮类抗菌药物全合成抗菌药物。第一代、第二代基本已淘汰。第三代抗菌活性明显增强。第四代抗菌谱广且抗菌作用强，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明显增强抗G+菌的活性，并对军团菌、支原体、衣原体等均有作用。作用靶位在细菌的DNA旋转酶影响DNA的合成而致细菌死亡。、药理作用与临床评价（）作用特点（1）广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括

7、绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。（2）可透过血-脑屏障治疗严重的脑膜炎。（3）多属浓度依赖型；血浆半衰期较长；具有抗生素作用后效应集中一日剂量分12次给药。（二）典型不良反应1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。2.血糖紊乱尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。3.光敏反应司帕沙星。4.精神和中枢神经系统：头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。（四）药物相互作用1.与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。2.糖尿病患者同时并

8、用口服降糖药或胰岛素，通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱。3.与茶碱类、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著。二、用药监护（一）关注跟腱炎症和肌腱断裂患者应用后若出现腱疼痛、肿胀、炎症或跟腱断裂情况，应立即停服，及时就诊。与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。（二）规避光毒性（1）服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服）。（2）晚间服药。（3）口服抗过敏药、维生素B2和维生素C。（三）警惕心脏毒性可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。（四）监测血糖（1）发生血糖异常后，均首先停药。低血糖表现以多汗、无力、心悸、震

9、颤、意识模糊立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖。高血糖口渴、多饮、多尿、疲劳无力胰岛素。（2）用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。【小结氟喹诺酮类不良反应TANG】沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。三、主要药品1.诺氟沙星【注意事项】大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在1200ml以上。2.左氧氟沙星3.环丙沙星【适应证】（1）泌尿生殖系统感染。（2）呼吸道感染。（3）胃肠道感染。（4）伤寒。（5）骨和关节感染。（6）皮肤软组织感染。（7）败血症等全身感染。【注意事项】服用时宜同时饮水250ml。4.莫西沙星【适

10、应证】呼吸道感染；皮肤和软组织感染。【注意事项】（1）可延长心电图Q-T间期。（2）可能出现假膜性肠炎。（3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需考虑经静脉给药。【模拟测试·练习版】1.下列会导致跟腱断裂，禁用于青少年的药物是A.头孢克肟B.氨曲南C.林可霉素D.左氧氟沙星E.米诺环素正确答案D答案解析氟喹诺酮类药物典型不良反应：1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。2.血糖紊乱。3.光敏反应。4.精神和中枢神经系统。第12讲抗菌药物 （十二）第十一节硝基呋喃类抗菌药物、药理作用与临床评价（）作用特点机制敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，

11、进而干扰细菌代谢并损伤DNA。广谱，不易产生耐药性。口服吸收差；血浆药物浓度低（尿液浓度高）。（二）典型不良反应呕吐、食欲减退和腹泻；严重者可发生周围神经炎。（三）禁忌证新生儿、妊娠妇女、肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者。（四）药物相互作用1.与肝毒性、神经毒性、可致溶血药物合用，增加毒性。2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效亦减弱，丙磺舒等的剂量应予调整。二、用药监护（1）与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。（2）应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。三、主要药品1.呋喃妥因【适应证】尿中浓

12、度较高，肾小球滤过为主要排泄途径（1）急性单纯性下尿路感染。（2）预防尿路感染。【注意事项】（1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。2.呋喃唑酮主要治疗细菌性痢疾等肠道感染、贾第鞭毛虫感染及阴道滴虫病等。3.呋喃西林仅作外用。【模拟测试·练习版】呋喃唑酮的抗菌机制是A.干扰细菌的RNA转录B.抑制细菌的蛋白质合成C.损伤细菌DNAD.干扰细菌的细胞壁合成E.增加细菌的细胞膜通透性正确答案C答案解析呋喃妥因的抗菌机制在于敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。呋

13、喃唑酮与呋喃妥因同为人工合成的硝基呋喃类抗菌药。机制相同，均是影响细菌DNA。第13讲抗菌药物 （十三）第十二节硝基咪唑类抗菌药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。、药理作用与临床评价（一）作用特点1.原虫阿米巴病、阴道滴虫病首选药；抗贾第鞭毛虫；2.厌氧菌脆弱拟杆菌等；艰难梭菌所致假膜性肠炎；3.与其他药物联合用于：幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡；盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。【机制】尚未完全阐明。1.抗阿米巴原虫抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂死了！2.抗厌氧菌硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程“自作自受”死了！耐药菌缺乏硝基还原酶。（二）典型不良反应

14、常见神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。（三）禁忌证1.对硝基咪唑类药过敏者。2.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。（四）药物相互作用1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂，可加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。4.干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。二、用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案浓度依赖型尽量减少给药次数。（二）用

15、药过程监测神经毒性及肝功能（1）甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。（2）用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。（3）“双硫仑样”反应应用期间或之后7日内禁酒及含乙醇的食物、药物。三、主要药品1.甲硝唑2.替硝唑甲硝唑的类似物。作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。局部用药疗效也较好。【替硝唑注意事项】（1）治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。（2）对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。（3）妊娠3个月内妇女禁用可能的致癌、致畸、致突变作用。3.奥硝唑第三代，优点：药效持续时间长，血

16、浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用；致突变和致畸作用低；抗厌氧菌最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑。奥硝唑的左旋体左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。右旋体奥硝唑产生神经毒性的主要根源。【模拟测试·练习版】A.克林霉素B.奥硝唑C.万古霉素D.罗红霉素E.氟康唑1.厌氧菌感染首选2.耐药厌氧菌严重感染首选3.阴道滴虫病首选正确答案1.B 2.A 3.B答案解析硝基咪唑类衍生物对滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫等原虫，以及脆弱拟杆菌等厌氧菌具强大抗菌活性，为治疗肠道和肠外阿米巴病、阴道滴虫病的首选药。耐药厌氧菌严重感染选林可霉素类药物。第14讲抗菌

17、药物 （十四）第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶磺胺甲（口恶）唑（SMZ）和磺胺嘧啶。甲氧苄啶（TMP）能增强磺胺类的抗菌作用。复方制剂复方磺胺甲（口恶）唑片、联磺甲氧苄啶片。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.磺胺类与对氨基苯甲酸（PABA）结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，阻止细菌二氢蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生长繁殖。2.甲氧苄啶作用机制抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。单用易耐药。与磺胺类药合用，双重阻断细菌四氢叶酸合成显著协同效应。磺胺类药-抑制二氢叶酸合成酶。甲氧苄啶-抑制二氢叶酸还原酶。磺胺类药抗菌谱广：G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-

18、杆菌（包括铜绿假单胞菌）衣原体、原虫、少数真菌。对立克次体无效。磺胺类分两个大类：1.全身应用：短效磺胺异（口恶）唑、磺胺二甲嘧啶；中效磺胺嘧啶、磺胺甲（口恶）唑；长效磺胺多辛。2.局部应用：A.柳氮磺吡啶肠道手术前预防感染；B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银大面积烧伤；C.磺胺醋酰眼科。（二）典型不良反应1.磺胺类药按可考性重新排序并小结TANG。过敏反应常见（药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）；肾损伤结晶尿、血尿和管型尿。肝损伤新生儿高胆红素血症和黄疸；骨髓抑制中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血；缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者溶血性贫血及血红蛋白尿；光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。【磺胺类不良反应重要口诀TANG】磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶白细胞减少，血小板计数减少加用叶酸制剂。高铁血红蛋白性贫血。（三）禁忌证磺胺类对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。甲氧苄啶对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。（四）药物相互作用1.磺胺类药（1）合用碱化尿液药（碳酸氢钠）可