跟骨骨折的治疗

1、跟骨骨折跟骨骨折ORIF的技巧的技巧 2011.11 段向东丁香园o 跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的倒不少。o 为规范跟骨骨折的治疗，我参考了教科书，必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床，总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。o 本幻灯参考了宋兵乙版主、Hot Stone版主还有其他战友的一些图片以及内容，本人就不在一一列举。o 个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新进展的文献，希望战友补充。可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？o 这仅仅是切开固定，简称OIF。o NOT ORIF目录o 1.跟骨骨折的概述o 2.跟骨骨折的机制o 3.跟骨

2、骨折的分型o 4.跟骨骨折的治疗 重点探讨跟骨ORIF的手术十大技巧一、概述o 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。o 跟骨骨折治疗困难，预后差。o 治疗方案个体化强，方法多种多样。o 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。一、概述跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：Gissans角1201452540一、概述o Bohlers角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷o Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度 二、跟骨骨折的力学机制o 高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。o 常合并脊柱损

3、伤，直接暴力导致的开放伤不多见。二、跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）三、跟骨骨折的分型o 跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型o 1.Sanders CT分型o 2.Essex-Loprestis X线分型三、跟骨骨折的分型四、跟骨骨折的治疗o 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。o Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。o 在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗

4、方法。o 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。四、跟骨骨折的治疗o 治疗原则（俞光荣）1.准确复位关节面2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。4.恢复G、B角和后足的负重力线四、跟骨骨折的治疗治疗方法跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类1.非手术方法2.手术方法3.早期距下关节融合术非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）o 非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟

5、骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征.o 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。早期距下关节融合术 o 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 o 距下关节融合的指证:o 1)距下关节面严重破坏的SandersIV型骨折。o 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。o 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。o 4)骨折时间1月跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）o1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显o2)跟骨的宽度:增加1cmo3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。o降低2

6、cmo4)跟骨的Bohlers角:缩小15、消失或反角o5)跟骨的Gissans角:缩小90或增大130o6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(Crosby LA,1996)o7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙2mmo8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。o9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。o10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角15o11)跟骨粗隆有明显的外翻。o12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。跟骨骨折ORIFo 这是本次讲座的重点：影

7、响跟骨骨折ORIF的十大技巧o 目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉o 1.三点固定原理，注意板的方向。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉o 1.三点固定原理o 2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。o 3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉就是这两颗螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露外侧切口，可以广泛显露跟骰关节跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露

8、o 保护腓肠神经跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露手术刀要一手术刀要一刀见骨，将刀见骨，将骨膜连同软骨膜连同软组织以及腓组织以及腓骨长短肌肌骨长短肌肌腱一起向上腱一起向上掀起。掀起。跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露o 切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置o 骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度

9、这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度我们的方法是我们的方法是跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面o 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的

10、恢复。o Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复术后改变跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度o 我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于Sanders分型型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-锤击。o 它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度复位的工具跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的

11、宽度在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度术前跟骨增宽术后宽度恢复我捶捶捶跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：如何使跟骨板贴服跟骨表面有时板子大了，长了，可以用血管钳 伸进螺钉孔内去折弯跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：是否需要植骨，以及取髂骨方法o 在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。o 它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。o 如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。跟骨骨折ORIF的十大技