中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读sific

1、2021/4/26Dr.HU Bijie12022-6-27Dr.HU Bijie1现代医院感染最重要的问题是MDRO 多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致： 病死率增加病死率增加 医疗花费增加医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题 多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖于： 感染控制感染控制 抗菌药物控制抗菌药物控制2021/4/26Dr.HU Bijie22022-6-27Dr.HU Bijie2多重耐药菌感染多重耐药菌感染，既是既是临床问题，也是管理问临床问题，也是管理问题题，已经严重影响患者已经严重影响患者安全和医疗质量管理！安全和医疗质量管

2、理！2021/4/26Dr.HU Bijie3医院感染越来越险恶！案例案例 某男，某男，9090岁，岁，COPDCOPD多年，反复感染，近多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染日鲍曼不动杆菌肺部感染 某男，某男，5656岁，肺癌术后一周，高热、呼岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 某男，某男，2222岁，颅脑手术后岁，颅脑手术后2 2周，高热，周，高热，CSFCSF引流液鲍曼不动杆菌引流液鲍曼不动杆菌2021/4/26Dr.HU Bijie4北京北京XX医院否认暴发超级病菌医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣称因纠纷被造谣 本报讯（记者李秋

3、萌）针对微博上本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级医院暴发超级病菌致病员大量死亡病菌致病员大量死亡”的说法，的说法，XX医院昨晚连夜辟谣医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。曼不动杆菌，并非超级病菌。 昨晚昨晚10点，点，XX医院向媒体发表声明表示，医院向媒体发表声明表示，网络上关于网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，多岁，长期患心脏病，

4、机体抵抗力弱，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在月份在XX医院手术医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕员会调解完毕2021/4/26Dr.HU Bijie5日本某医院日本某医院46人感染超级细菌人感染超级细菌“多重多重耐药鲍曼不动杆菌耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡人死亡 2010年年09月月06日据日本媒体近日披露，日据日本媒体近日披露，

5、有有46名患者在日名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，其中其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。名患者的死亡因感染此种病菌所致。 9月月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个个多月。多月。去年去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年月，该院出现第一例感染者，截至今年9月月1日，感染人数升至日，感染人

6、数升至46人，其中已有人，其中已有27人死亡，在死者人死亡，在死者中，有中，有9人的死因确定与感染有关。人的死因确定与感染有关。目前还有目前还有9名感染者名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是的人是60岁以岁以上老人。上老人。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌超级细菌”在在日本大流行的前奏。日本大流行的前奏。2022-6-27Dr.HU Bijie52021/4/26Dr.HU Bijie6MDR-AB、CR

7、-AB、PDR-AB，在今后一段在今后一段时间或将成为医疗纠纷时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！的焦点和元凶！2021/4/26Dr.HU Bijie72022-6-27Dr.HU Bijie72021/4/26Dr.HU Bijie8 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断感染病原学诊断 感染治疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗联合抗菌治疗 主

8、要感染类型与诊治主要感染类型与诊治肺炎肺炎血流感染血流感染颅内感染颅内感染腹腔感染腹腔感染泌尿系感染泌尿系感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染其他其他 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控2022-6-27Dr.HU Bijie82021/4/26Dr.HU Bijie9 32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与 历时7个多月，召开了12场专题讨论会 中华医学杂志 权威出版 卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。2022-6-27Dr.HU Biji

9、e92021/4/26Dr.HU Bijie102022-6-27Dr.HU Bijie10一、概述：共识目的和意义9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-6-272022-6-27Monday, June 27, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-6-272022-6-272022-6-276/27/2022 7:49:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022-6-272022-6-272022-6-27Jun-2227-Jun-2212、人乱于心，不宽余请。2022-6-272022-6-272022-6-27Monday, June 27, 202213、

10、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-6-272022-6-272022-6-272022-6-276/27/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月27日星期一2022-6-272022-6-272022-6-2715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年6月2022-6-272022-6-272022-6-276/27/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-6-272022-6-27June 27, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-6-272022-6-272022-6-272022-6-272021/4/26Dr.

11、HU Bijie12具抗假单胞菌和不动杆菌512类药物 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 四环素 替加环素 多黏菌素 2022-6-27Dr.HU Bijie122021/4/26Dr.HU Bijie13 多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB 广泛耐药鲍曼不动杆菌Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB 全耐药鲍曼不动杆

12、菌Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB2022-6-27Dr.HU Bijie132021/4/26Dr.HU Bijie142022-6-27Dr.HU Bijie14二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制2021/4/26Dr.HU Bijie15革兰阴性细菌构成（革兰阴性细菌构成（190,613株）株）15卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果2021/4/26Dr.HU Bijie16ICU中中GNB分离情况分离情况16卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监

13、测结果2021/4/26Dr.HU Bijie17上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定535148424739404338364042412821292928262727343133353537788111191010121212010203040506019961996199719971998199819991999200020002001200120022002200320032004200420052005200620062007200720082008铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜

14、麦芽窄食单胞菌2021/4/26Dr.HU Bijie182005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;

15、8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)2021/4/26Dr.HU Bijie192005-2010年年CH

16、INET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2

17、009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率耐药率(%)2021/4/26Dr.HU Bijie20多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），），已成为已成为我国医院（尤其我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！内感染的重要病原菌！2021/4/26Dr.HU Bijie212022-6-27Dr.HU Bijie21SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成（20032005年复旦大学附属中山医院）年复旦大学

18、附属中山医院）病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% %金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 6

19、12.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001002021/4/26Dr.HU Bijie22HAPHAP的常见致病菌的常见致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2 期:

20、112-6.2021/4/26Dr.HU Bijie23标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属（不动杆菌属（%） 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）伤口脓液伤口脓液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合计合计478505523（11.5）4949 （10.3、 87.

21、8）2021/4/26Dr.HU Bijie24鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57

22、%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌2021/4/26Dr.HU Bijie25MOHNARIN,2010Antimicrobial Resistance of A. baummanii (n=18,892)25卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果2021/4/26Dr.HU Bijie2620102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌

23、的耐药率（细菌的耐药率（% %）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗抗菌菌药药物物耐耐药药率率（）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2021/4/26Dr.HU Bijie272022-

24、6-27Dr.HU Bijie272021/4/26Dr.HU Bijie282005-2010年上海年上海XX医院医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6% 41.9%32.2%44%59.3% 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2005年年68.1% 2010年年2021/4/26Dr.HU Bijie29 头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上2021/4/26Dr.HU Bijie30鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 产生抗菌药物灭活酶-内酰胺酶：最主

25、要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属-内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； 药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药； 药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。2022-6-27Dr.HU Bijie302021/4/26Dr.HU Bijie31OMPs (22、22.5、2

26、9、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant

27、Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-622021/4/26Dr.HU Bijie322022-6-27Dr.HU Bijie32三、感染病原学诊断2021/4/26Dr.HU Bijie332022-6-27Dr.HU Bijie33 假单胞菌属假单胞菌属Pseudomonas铜绿铜绿,荧光荧光,恶臭恶臭,斯氏斯氏,门多辛门多辛,产碱产碱 不动杆菌属不动杆菌属Acinetobacter鲍曼鲍曼,醋酸钙醋酸钙,洛菲洛菲,溶血溶血,琼氏琼氏,约翰逊约翰逊 窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽嗜麦芽 S

28、tenotrophomonas 伯克菌属伯克菌属Burkholderia洋葱洋葱,鼻疽鼻疽,假鼻疽假鼻疽,皮氏皮氏,麝香石竹麝香石竹 产碱杆菌属产碱杆菌属Alcaligenes粪粪,木糖氧化脱硝亚种木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种木糖氧化亚种 黄杆菌属黄杆菌属Flavobacterium短短,脑膜败血脑膜败血, IIb群群,芳香芳香 莫拉菌属莫拉菌属Moraxella缺陷缺陷,非液化非液化,林肯林肯,奥斯陆奥斯陆,苯丙酮酸苯丙酮酸 鲍特菌属鲍特菌属Bordetella支气管败血支气管败血,鸟鸟,百日咳百日咳,副百日咳副百日咳 寡杆菌属寡杆菌属Oligella尿道尿道,解脲解脲 丛毛单胞菌属丛毛单

29、胞菌属Comamonas食酸食酸,睾丸酮睾丸酮 食酸杆菌属食酸杆菌属Acidovorax德氏德氏,敏捷敏捷 雪旺菌属雪旺菌属Shewanella腐败腐败 鞘氨杆菌鞘氨杆菌Sphingomonas 少动少动 无色杆菌无色杆菌AchromobacterB群群 土壤杆菌土壤杆菌Agrobacterium 放射放射 艾肯菌属艾肯菌属Eikenella侵蚀侵蚀 金氏菌属金氏菌属Kingella金氏金氏,口口,脱氮脱氮2021/4/26Dr.HU Bijie34 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动排列，专性需氧，触酶阳性

30、，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。阳性球菌。2022-6-27Dr.HU Bijie342021/4/26Dr.HU Bijie35醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体鲍曼不动杆菌复合体 根据根据DNA杂交技术，不动杆菌分为杂交技术，不动杆菌分为25个个DNA同源群或基因型同源群或基因型 临床微生物实验室临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平很难将不

31、动杆菌鉴定到种水平，准确将不，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法 临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型动杆菌基因型3和不动杆菌基因型和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。菌复合体，部分医院则直接报告为

32、鲍曼不动杆菌。 目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。诊断和治疗相似。2022-6-27Dr.HU Bijie352021/4/26Dr.HU Bijie36引起人体各个部位定植引起人体各个部位定植2021/4/26Dr.HU Bijie37临床采集标本时应当尽可能避免污染临床采集标本时应当尽可能避免污染 在采集在采集血液、脑脊液等体液标本时血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、，应进行严格的皮肤消毒、避免污染

33、。血培养应当严格按照规范进行。避免污染。血培养应当严格按照规范进行。 采集采集痰标本痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养半定量、定量细菌培养能够为临床提能

34、够为临床提供重要参考价值。供重要参考价值。 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，应注意采用不同的方法：甚至出现多种细菌并存的培养结果，应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可；抹即可；蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；取，培养阳性率较低；复杂性皮肤软组织感染：用组织活检复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法

35、取深层组织进行培养，不能用、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。创口拭子进行培养。2022-6-27Dr.HU Bijie372021/4/26Dr.HU Bijie38 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法 对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考 对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验2021/4/26Dr.HU Bijie39 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐 K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大 Etest法可观察药

36、物间是否有协同作用 联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合2021/4/26Dr.HU Bijie402022-6-27Dr.HU Bijie40四、不动杆菌感染治疗2021/4/26Dr.HU Bijie41鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。 根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达菌药物耐药率达5

37、0%50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量尽量根据药敏结果根据药敏结果选用敏感药物；选用敏感药物； 联合用药，特别是对于联合用药，特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需感染常需联合用药联合用药； 通常需用通常需用较大剂量较大剂量； 疗程常需较长疗程常需较长； 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PDPK/PD理理论制定合适的给药方案；论制定合适的给药方案； 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能

38、情况作肌酐清除率及肝功能情况作适当调整适当调整； 混合感染比例高，混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床覆盖其他感染菌； 常需结合临床给予常需结合临床给予支持治疗和良好的护理支持治疗和良好的护理。2022-6-27Dr.HU Bijie412021/4/26Dr.HU Bijie42 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他2022-6-27Dr.HU Bijie422021/4/26Dr.HU Bijie43 国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/

39、天 对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药 肾功能减退患者，需调整给药剂量 2021/4/26Dr.HU Bijie44 头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药 氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合 舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染2021/4/26Dr.HU Bijie45体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性体外研究显示，舒巴

40、坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性抑菌率抑菌率(%)舒巴坦浓度舒巴坦浓度(g/ml)FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259舒巴坦对舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究N=69株株2021/4/26Dr.HU Bijie46头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦联合协同作用研究舒巴坦联合协同作用研究JCM 25(9):1725-1729头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌对于鲍曼不动杆菌2021/4/

41、26Dr.HU Bijie47IJAA 23 (2004) 590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦舒巴坦2021/4/26Dr.HU Bijie48百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据， 未发表未发表对对ICU的的MDR鲍曼不动杆菌感染患者

42、的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究2021/4/26Dr.HU Bijie49 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注 中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h2021/4/26Dr.HU Bijie50 对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长 部分感染病例有效 但目

43、前尚缺乏大规模临床研究2021/4/26Dr.HU Bijie51相似的有效率相似的有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低CID 2002; 34:1425302021/4/26Dr.HU Bijie52多粘菌素 临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗 推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U，分24次静脉滴注 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测 另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物2021/4/26Dr.HU Bijie53 对MD

44、RAB、XDRAB有一定抗菌活性 近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用 适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎2021/4/26Dr.HU Bijie54 血浓度低，不适合单药用于血流感染 血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染2021/4/26Dr.HU Bijie55 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗 给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注 国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染2021/4/26D

45、r.HU Bijie56 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药 对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 2021/4/26Dr.HU Bijie57 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟 其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦 但耐药率高，应根据药敏结果选用 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感

46、染的治疗 2021/4/26Dr.HU Bijie58 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 2021/4/26Dr.HU Bijie59XDRAB感染两药联合方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E

47、、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等2021/4/26Dr.HU Bijie60PDRAB感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案 鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究 结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案2021/4/26Dr.HU Bijie61 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗

48、菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案2021/4/26Dr.HU Bijie622022-6-27Dr.HU Bijie62五、主要感染类型与诊治2021/4/26Dr.HU Bijie63王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼

49、吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染2021/4/26Dr.HU Bijie64 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气2021/4/26Dr.HU Bijie65定植or感染与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变宿主因素，包括基础

50、疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 2021/4/26Dr.HU Bijie66 鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸2021/4/26Dr.HU Bijie676项回顾性研究：3项台湾、1项香港、2项澳大利亚 80例患者，51例CAP、29例血流感染 56%患者死

51、于感染因素 合并症包括：COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤 抽烟和酒精过量也可能为危险因素 热带、亚热带温湿气候是关键Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:8578682021/4/26Dr.HU Bijie68 病原体通常在口咽部有定植 肺炎进展迅速，死亡率高 与酗酒和肿瘤的病史相关 多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关2021/4/26Dr.HU Bijie69 国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌） 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆

52、菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% 高危因素：导管留置2021/4/26Dr.HU Bijie7070医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源RTI71%中心静脉导管 line 8%腹部感染19%N=37Garcia-Garmendia J-L et al. Clin Infect Dis 2001;33:939-946. 呼吸道 (56.7%) 血管内导管 (33.3%) 伤口 (10%) 尿道 (3.3%)PDRAB菌血症 Fever (83.3%) Leukocytosis (80%) Shock (53.3%) DIC (30%)2021/4/26Dr.H

53、U Bijie71 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周2021/4/26Dr.HU Bijie72 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节 导管相关性感染，应尽可能拔除导管 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗2021/4

54、/26Dr.HU Bijie73The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管2021/4/26Dr.HU Bijie74混合感染 中枢感染 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例（33.3%）铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例JAC (2008) 61, 9089132021/4/26Dr.HU Bijie7557鲍曼不动鲍曼不

55、动杆菌伴有混合感杆菌伴有混合感染染最常见金葡菌、最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科铜绿及肠杆菌科BMC Infectious Diseases 2010, 10:1962021/4/26Dr.HU Bijie76不动杆菌院内脑膜炎病死率高达不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%Tuon FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-44072.7%不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院对巴西某医院2006年年1月月-2009年年1月月22例院内不动杆例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析菌脑膜炎患者的回顾性分析 结果显示，研究期间共结果显示，研

56、究期间共16例例患者死亡，不动杆菌院内脑患者死亡，不动杆菌院内脑膜炎病死率高达膜炎病死率高达72.7%2021/4/26Dr.HU Bijie77 需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物 如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染2021/4/26Dr.HU Bijie78 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔2021/4/26Dr.HU

57、 Bijie79 尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 2021/4/26Dr.HU Bijie80 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染 鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌

58、为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等2021/4/26Dr.HU Bijie81 坏死性筋膜炎 化脓性关节炎 纵隔炎 骨髓炎 颈部深部脓肿 怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎2021/4/26Dr.HU Bijie822022-6-27Dr.HU Bijie82六、不动杆菌感染的防控2021/4/26Dr.HU Bijie83Why Is Why Is A. baumannii a Persistent A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?Hospital Pathogen? Long survival time on inanim

59、ate surfaces Long survival time on inanimate surfaces 物体表面长期存活物体表面长期存活 In vitro survival time 329 daysIn vitro survival time 329 days(Wagenvoort JHT, Joosten EJAJ. J Hosp Infect 2002;52:226-229)(Wagenvoort JHT, Joosten EJAJ. J Hosp Infect 2002;52:226-229) 11 days survival on plastic, 12 days on stai

60、nless steel11 days survival on plastic, 12 days on stainless steel(Webster C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246)(Webster C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246) Up to 5 months on dry surfacesUp to 5 months on dry surfaces(Villegas MV, Hartstein AI. Infect Control Hosp Epide