医疗管理工作制度汇编（精编版）

1、委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。五、各科室设立医疗

2、质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核方法进行全面的管理考核。六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及效劳流程等。八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基学习、培训和考核一次。40九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论决

3、定。医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。二、鉴定时由专家库抽取3 人以上单数组成鉴定专家组。三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一 天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任， 做出科学结论。四、处理医疗事故要依据2002 年 9 月 1 日国务院公布的 ?医疗事故处理条例?指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。五、医疗事故鉴定由院长主持， 当事人及当事科室介绍情况。委员询问后， 非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，

4、由医务科负责申诉鉴定要求，然后开始鉴定。六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意 见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论性质、分级、责任者、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。医院医学伦理委员会工作制度一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。 二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10 人，其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的

5、非医非药专业人员必须参 加，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取 他们的建议及意见，但没有投票权。三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识，进行医务道德教育。四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作方案。病案管理委员会工作制度一、在院长领导下开展工作负责医院病案质量控制管理。二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。四、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析。五、加强病案管理，保存健全科研资料。输血管理委员会工作制度一、

6、贯彻执行 ?中华人民共和国献血法?和?全国临床输血技术标准? ， 负责院内临床输血的管理工作。二、催促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合理用血。三、 定期召开会议 (每年 l-2次)研究医院临床用血中存在的问题，提出改良措施。四、负责临床输血技术标准方面的培训，接受输血技术方面的咨询。五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。六、组织相关人员对发生的输血反响病例进行讨论分析，并指导应急处理工作。药事委员会工作制度一、严格执行 ?中华人民共和国药品管理法? ?中华人民共和国药品管理法、实施条例 ? ?医疗用毒性药品管理方法? ?精神药品管理方法 ?等有关法规， 加强药事

7、管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的平安、有效。二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科具体实 施，每年拟定工作方案，定期检查，落实措施，按时总结汇报。三、科学管理全院药品， 对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制度， 指 导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医院的药剂工作向科学化、系统化、标准化开展。四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药品的情 报资料，定期编印 ?药讯?，宣传用药知识。五、配合临床医疗需要，开发应用中、西药新制剂、新剂型，与医护人员共同 做好新药验证和临床疗效评价工作。六、药事管理委员会的工作任务和范围：1

8、、审定本院的用药方案，审核本院配制的各种新制剂。2、 拟定本院根本用药目录和处方手册，组织评价新、老药物的疗效和不良反响，提出淘汰药品的意见。3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，催促本院贯彻执行药政法规。4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。5、定期召开委员会议，详细做好记录。医疗管理 工作制 度医务科工作制度医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外， 业务工作联系协调的枢纽。一、在院长的领导下， 根据全院工作方案， 定期制定全院医疗工作方案，并具体组织实施 ; 起草医疗工作总结。二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院的实际，组织全院医务人员认

9、真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的进行。三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好医疗质量管理。五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论和提出处理意见。七、催促和检查药品和医疗器械的采购、供给、管理，改善设备条件， 大力开展新的诊疗技术，促进专科技术建设和开展。八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提供改良医疗业务活动的建

10、议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。九、负责处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常事务。十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公共卫生突发事件工作。十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。十二、根据医院总体开展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学方案。十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学方案，并安排组织落实。十四、定期完成医师定期考核工作。首诊负 责制 度一 、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承当责任的制度。二、

11、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助 检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如 属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导； 如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参 加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记录前方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，同时通知医院急危重症抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员

12、按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。三 级医师 查房制 度对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及 时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方案。 上级医师必须在24 小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。一、主

13、任医师、副主任医师查房制度一普通患者，主任医师、副主任医师每周查房1-2次，重点检查医疗护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教， 查房时间应放在病房常规工作根本完成后进行。二主任医师查房时，先由责任主治医师提前与主任医师商定本周需查房的病人。三主任医师查房时，主管医师提前做好准备，包括：病历及相关检查资料 X 光片、 CT片等，备好必要的检查用具。四病历报告在医生办公室进行，查房时参加查房人员按照自下而上的原那么逐级发表意见，主管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题， 主治医师作补充，五病历报告结束后，各级医师进入相应病室。此时，整个队伍应按职称自觉排列组成，主任医

14、师站在病员右侧，主管医师在左侧，其余人员应依次站在病床的周围。六主任医师在病室内补充询问病史及根据查房的目的作必要的检查。七讨论研究回办公室进行。1、由主任医师分析诊断、治疗、预后及进一步检查诊断治疗方案及意见。2、下级医师提出问题由主任医师解答。3、主任医师提出有关问题，指定下级医师答复。4、对主任医师的意见，下级医师可提出不同见解。5、主任医师应对病历书写、医疗质量、护理质量进行催促检查，提出批评和改良意见。6、最后由主任医师做出如何进一步检查诊断治疗的决定。由下级医师执行。7、讨论时主管医师应做好记录，查房后整理记入病程记录。查房后，主管医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行

15、核实修正并签字确认，并由查房的主任医师或副主任医师签字确认。二、主治医师查房制度一主治医师医疗查房制度1、主治医师对所负责病组的全部病员每周进行两次系统查房。2、主治医师查房时同组住院医师医士、进修医师、实习医师及责任护士应一同前往。3、主治医师查房时要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好及病情突然变化的病人重点检查。4、主治医师查房时站在患者右侧，主管住院医师站在患者左侧，其它人员依次站在病床周围。二查房内容1、检查并纠正病历中的错误记录。2、检查并纠正住院医师诊断、治疗方案中的错误。3、倾听病员陈诉，了解病情变化，征求对饮食生活的意见。4、检查医嘱执行情况及治疗效果。5、对同组的住院医师

16、、实习、进修医师进行有关的提问并给予必要的指导和示教。6、决定出院、转院问题。三查房中难以解决的问题应报告上级医师。四主管医师在主治医师查房前要做好一切准备包括熟悉病历，X 光片， 必要的检查器具等。查房时对重点检查的病员主管医师要报告病历以背诵方式，查房后应将主治医师查房情况记入病程记录中，查房的主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。三、住院医师查房制度一住院医师对所管病员每日至少查房两次。每天上、下午对所管病人各查房一次。二住院医师查房时要重点巡视重危、疑难、待诊、新入院及手术后的病员，同时巡视一般病员。三住院医师查房时同组的实习医师、进修医师应一同前往。四查房内容：1、住院医师查房

17、时要进行问诊及体格检查，了解病员的病情，体征变化， 观察治疗效果，及时了解病员的心理状况和思想问题，做好耐心细致的解释工作。2、检查各种检验及特殊检查报告单，分析报告结果，提出进一步检查及治疗意见、或补充修改及确定诊断。3、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱和急查检验及特殊检查工程。4、检查患者饮食情况，发现问题及时纠正。5、主动征求患者或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。6、在查房中对同组的进修、实习医师要进行指导。五查房中不能解决的疑难问题应及时报告上级医师。上级医师查房时要提前做好一切准备。各级医师查房情况应由主管住院医师详细记录在病程记录中。疑 难病例 讨论制 度一、凡遇疑难、危重

18、病例，均要认真进行讨论，病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最正确治疗方案，提高医疗质量，确保医疗平安，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二、凡入院2 周以内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三、讨论由各专业组提出或者科主任指定，科主任或各专业学科带头人主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员

19、也应参加讨论会。四、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议； 最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。五、主管医师应作好书面记录，讨论情况记录入病历，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。死 亡病例 讨论制 度一、死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论；

20、特殊病例存在医疗纠纷的病例应在24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报揭发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 必要时请医务办派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对 制度一、临床科室查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号

21、、住院号门诊号以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制性使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证平安。6、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误前方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品

22、保存备查抢救结束后补记书面医嘱。7、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。4、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误前方可实施切除手术。5、术中输血遵照输血查对制度执行， 术中用药遵照临床用

23、药查对制度执行。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等根本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的根本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。三、药房查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行审核查对： 对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 其它用药不适宜情况。2、药学人员调剂处方时必须

24、做到“四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、药学人员对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方的查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权，是否有患者和代理人身份证复印件，是否签署 ?麻醉药品知情同意书 ?。四、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、住院号、门急诊/ 病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

25、3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受 血者和供血者 ABO血型正、反定型，并常规检查患者Rh(D)血型急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外，正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，“双查双签，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查 对患者科别、姓名、性别、住院号、门急诊/ 病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字前方可 发出。6、血袋有以下情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝

26、块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫 红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊 / 病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。五、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、门急诊/ 病室、床号、检查目的、标本数量和质量。3、检

27、验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，急诊单人值班时，值班 人员应对结果认真审核， 必要时再次核实后发报告 ，发报告时， 查对科别、病房、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。六、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、检查目的、标本质量和数量、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。4、发报告时，查对科别、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。七、放射科查对制度1、检查时，应对病员

28、的科别、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/ 病室、床号、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。八、理疗科及针灸室查对制度1、各种治疗时，查对科别、姓名、性别、住院号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室心电图、脑电图、超声波、内窥镜等查对制度1、检查时，应对病员的科别、

29、姓名、性别、年龄、床号、住院号、门急诊/ 病室、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、诊断时，查对科别、姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时， 查对科别、 姓名、床号、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。会诊 制度一、急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。二、科内会诊原那么上应每月举行1 2 次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊

30、时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。三、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，上级 医师签名， 送交被邀请科室。 应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊 后要填写会诊记录。四、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务办、由医务办组织进行全院会诊，业务副院长同意并决定会诊日期。

31、会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请科室人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原那么上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。各科室存在以下情况时，可随时申请医务办组织相关专家会诊讨论，帮助科室解决问题和安抚病人：1、死亡病例。2、患儿家长、家属对本科治疗有明显疑异。3、有产生纠纷苗头的病例。4、有进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论的病例，由业务副院长或医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。五、院外会诊邀请外院医

32、师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部 ?医师外出会诊管理暂行规定 ?卫生部 42 号令有关规定执行。一本院医师外出会诊规定1、医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。2、接到其他医疗机构的会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗平安的前提下，医务办将及时安排医师外出会诊。如会诊影响本院正常业务 工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院负责人批准。当不能派出会诊 医师时，由医务办及时告知邀请医疗机构。3、有以下情形之一的，不得派出医师外出会诊：1会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4省级卫生行政部门规定的其他

33、情形。4、医师接受会诊任务后，应当在约定时间内前往会诊医疗机构，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构及本院医务部，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗 机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊 质量和平安的， 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。6、会诊结束后， 医师应当在返院2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医务部。7、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不

34、正当利益。8、由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。二邀请其他医疗机构会诊管理规定1、主管医师在诊疗过程中， 根据患者的病情需要或者患者要求等原因， 需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应当向患者说明会诊、费用等情况， 征得患者同意后，由主管医师提出，科主任签字，报医务办审批前方可进行。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由总值班负责，第二天告知医务办。2、经治科室需向医务部提供以下情况：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务办向会诊医疗机构发出书面会诊邀

35、请函，确定会诊时间，并加盖医务办公章。由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，及时补办书面手续。3、有以下情形之一的，不得提出会诊邀请：1会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；2本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗平安保障的；3会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；4省级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊结束后，经治科室医师应当在会诊24 小时内将会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务，在院外会诊登记本上记录，并由医务办将 会诊情况通报会诊医疗机构。5、按照有关规定给付会诊医师合理报酬。6、属医院根据诊疗需要邀请的，会诊费由医

36、院承当；属患者主动要求邀请的，会诊费由患者承当。会诊专家资质准那么一、院内会诊：本院各科室如遇疑难病例需其他科室或多科会诊者，由科主任提出，邀请有关科室临床经验丰富主治医师以上、从事本专业5年以上人员会诊。二、院外会诊：需外院或多院会诊的科室，经本科科主任审签，医教 办批准，发邀请函前往会诊医院医务处办。由会诊医院医务处办派出临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业10 年以上人员前来会诊。三、外出会诊：外院邀请本院会诊的专家，根据申请会诊医院的要求， 医教办派出学有专长、临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业 10 年以上人员前往会诊。四、会诊医师会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，

37、科学地、实事求是地提出诊疗意见，供申请会诊科室医院参考。要谦虚谨慎， 杜绝傲慢自大，要认真严肃，克服粗疏作风，防止不良倾向病历书写制度一、病历由取得执业医师资格证书及执业医师证书的主管医师书写。 二、病历书写按照卫生部?病历书写根本标准 ?要求进行病历书写。三、住院病历用钢笔兰黑墨水书写，内容完整、真实、记录及时，书写整洁，字迹清晰，逻辑性强，语言简练，层次清楚，重点突出，术语 确切，标点正确，不得涂改剪贴。出现笔误，用红笔在错误的字上划两杠， 每处不得超过二字，每篇不得超过三处。每次记录签全名并要清楚易认。 病史记录完毕，请患者及家属确认所提供的姓名、病史无误后，在病历的 第一页底边处签全名

38、及日期。四、各项记录必须有完整的日期、按“年、月、日方式填写，需要时写明具体时间，对抢救记录、死亡记录时间具体时分。每张纪录纸必须填写眉栏。五、门诊病历要简明扼要，主诉、现病史、各种阳性体征和必要阴性体征、诊断、治疗处理意见均要写在病历上。请求他科会诊应在病历上写明诊断和会诊目的。被邀会诊医师要在病历上写检查所见、诊断和处理意见。需要住院的病人要签写住院证。对拒绝住院的，要求患者或家属在门诊登记本上签字，并在病历上注明。六、药物过敏者，应在病历中用红笔注明药物名称。七、住院病历在入院24 小时内完成，首次病程录入院8 小时内完成。急诊病历应即可检查填写。实习医生、进修医生、住院医生书写的各项纪

39、录须经上级医生审阅，作必要的修改和补充并签名。修改一律用红笔，修改正多及自己潦草的病历要重新抄写。八、病程记录原那么上每天记录一次，入院三天后，病情稳定者可三天记一次。病程记录应包括病情分析、治疗方案，上级医生对病情的分析、治疗方案和效果，各种申请检查的原因及结果分析，更换药物的理由。病 情骤变、危重、抢救病人的特殊治疗要随时记录，主治医师应有方案的检 查其记录情况。九、各种会诊、病历讨论、术前讨论均由主管医师详细记录，手术记录那么由手术者详细记录。十、凡会诊、转科、转院均需主治医师以上同意并签字。十一、凡移交病人均由交班医师写出交班小结，阶段小结由主管医师负责每月记录一次。十二、死亡记录应与

40、6 小时内立即完成。死亡病例讨论要详细记录在病历中。十三、各种检查报告单要按顺序叠瓦式粘贴在指定部位，要求整齐美观。十四、出院记录归档要求三天内完成，并经主治、正副主任医师审查签名归档。十五、如病人家属不接受治疗或检查，要把原因记录在病历上， 并要其签名以示成认。十六、出院时要填写出院门诊病历，重点是各种检查报告、诊断、治疗经过、转归、出院时情况及考前须知、出院医嘱。十七、病历书写的其他要求：1、接诊医生在记录患者的姓名、年龄、族别、及单位时一定要询问清 楚，尤其是商保、社保患者，要核对其身份证及IC 卡。对于神志不清、由家属或同事护送的患者要在24 小时内核对准确姓名后再记录， 假设发现与住

41、院证上姓名不符，令其立即去门诊部及住院处进行修正，并重新补盖印章。2、主诉中的病症、时间一定要写具体、清楚，并与首程相符。3、现病史中要详细记录病症出现的时间、部位及伴随病症， 病情开展、变化的过程，我院及外院就诊的情况检查结果、治疗及转归，以及具有鉴别诊断意义的病症、体征。4、个人史及家族史要询问详细，不得简写。5、病历不得刮、粘等涂改，写错的字可按原规定在错字上用红笔划两杠后继续书写，一次最多不得超过两个字，一行内不得有两处。6、假设无异议，请病史提供者在病历第一页的底边处写明“病史记录属实，并注明日期和签名、 。如病史提供者不会写字，那么由医生写“病史记录属实，病史提供者在上面按手印。病

42、历质量质控管理规定一、病历归档规定1、归档程序：患者出院病历，一日不出科，由主治医师、科主任、护士长进行病历一、二级质控，第二天由病案室收回、登记，并交质控室进行三级质控。所收回的病历，不得随意拿回科室。2、质控室三级质控一周完成，交回病案室归档，归档率必须达100%。3、无论何种原因病历不按期归还者，按病案管理的有关规定执行。4、丧失病历者，按病案管理的有关规定执行。5、伪造、隐匿、销毁病案资料者，属违法行为，提交卫生行政部门依法处理。6、质控室正在进行质控的病历，不得随便借出，原那么上病历不出质控室，病房需借阅病历进行讨论，需经科室负责人签字后办理借阅手续， 无论何种原因使用病历，均应进行

43、登记。7、临床科室与病案室、病案室与统计室、质控室进行病案交接时必须执行双签字登记 ( 建立签收本 ) 。8、当日归档病历先由病案室进行登记后送统计室，当日内统计完毕送质控室，由院内感染检查登记，之后分别由医疗、护理质控人员进行病历质控，每月 10 日将质控结果上报医教办。9、终末病历有缺陷者，按不合格( 乙级或丙级 ) 处理。10、查阅病历者均须在质控室进行，不允许将病历拿出质控室。二、病案质量规定1、甲级病历必须达90%以上，杜绝丙级病历。2、病历书写出现以下情况属重大失误，有重大失误的病案视为乙级或丙级病案：病历填项不全，漏项、姓名或病案号前后不一、填写错误、性别写错、年龄写错、血型写错

44、、地址、籍贯等。病历资料不全，检验报告单不贴病历或贴错、放错。缺入院记录、出院记录、死亡记录、死亡前后讨论记录、会诊记录、疑难病历讨论记录等各种特殊记录。缺手术记录、各种穿刺记录。危重病人缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。特殊检查治疗知情同意书缺患者或亲属签字。有医嘱无执行情况描述或化验检查结果。医嘱单签名不全。护理记录单不全。病案书写不标准或内容不全、脏乱、页码缺失等。三、病案奖惩规定1、病历甲级率每月必须进行统计，未达标科室及个人根据综合目标考核标准，当月兑现。2、病历中存在的问题按医院缺陷管理方法进行考核。患 者评估 制度一、为对病人病情的转归进行全程监控，以确保病人医疗平安、严防纠

45、纷的发生，医师在诊疗活动中必须遵循初步评估、阶段性评估、终末评估、随访机制的原那么，对患者的病情、手术、治疗结果、预后等进行全面评估。二、初步评估：首诊医师接诊患者后，要及时对患者病情做初步的评估，制定诊疗方案，按时治疗。三、阶段性评估：在诊疗过程中或病人病情发生变化时，医师要立刻查看病人，并通知上级医师到场，对病情做出阶段性评估，根据病情及时完善、修改或调整治疗方案。四、终末评估：病人出院时，要对病人出院时状况进行终末评估，并准确填写在病人出院证上如：治愈、好转、未愈、死亡，并根据病人的终末评估给予出院后的继续治疗或康复的指导性建议。五、随访机制：对需要在本院随访的病人，出院时要建立随访机制

46、，根据病种制定随访时间、制定稳固治疗方案及方案，做好随访记录，并根据患者的随访情况，及时进行稳固治疗方案及方案的调整或完善。危重 患者抢救、 报 告、 登记制 度一、凡参加抢救者，都应有高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、熟练、正确地进行治疗和护理。遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术、门诊值班或请假等由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务办或院领导参加组织。三、抢救人员必须招之即来，全力以赴，

47、明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不紊。医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚， 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。五、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者 通知。各科室接到抢救急会诊通知， 应由主治医师资格及以上人员在 10 分钟内到达现场参加抢救工作， 主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院

48、医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。六、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术， 主管医师应向相关科室医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制 度执行。七、抢救记录要详细， 包括病人发病时间， 抢救时间、 用药时间、 药名、剂量等。所用药品的安瓿须经两人核对前方可弃去。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。八、发生甲类传染病流行等公共卫

49、生事件时，应及时上报医务或总值班， 并由院急救领导小组指挥、组织、协调医院的抢救治疗工作。九、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员 进行沟通， 口头抢救时和书面告知病危并签字。十、各科设抢救病房，并准备一定量的抢救药品、器材。急诊科备出诊急救药品和器材，以备急救用。以上物品器材非抢救一律不准动用。抢救病房应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。每次用后须及时补充，更新和消毒。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。十二、危重病人应及时通知医务办或总值班，并填写

50、病危通知单一式二份，分别交病人家属和归入病历。十三、危重病人抢救结束后，应及时在“急危重病人抢救登记本上登记，并将抢救情况及结果及时上报科主任和医务办。值 班交 接班制 度一、临床医师值班与交接班为确保医疗工作连续有效进行，各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。各科室值班、排班工作由科室主任负责。科室排班月安排。排班表上值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。1、临床科室值班原那么上应实行三线医师负责制，儿内科系统：一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线由总住院医师担任，三线 值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。不具备条件的科室可以实行 二线医师负责制。二线值班

51、医师由主治医师或以上资格人员担任，一线和 二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。2、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用餐，但必须在正常班下班前30 分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。对急危重病患者、 当日术后病人必须进行床头交班。接班人员未及时到岗， 交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班前 方可离开病区。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置，并做好危、重患者病情观察及医疗措施

52、的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时， 应及时报告医院总值班或医务部。5、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次日晨会上进行集体交班，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如

53、有会诊离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。二、医技科室人员值班与交接班值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。2、值班人员每日在下班前30 分钟到科室，接受需交办的医疗工作。3、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。4、负责各项临时性医技工作。5、值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医

54、技、检验师处置。7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医技、检验师报告，并交清尚待处理的工作。医师查房标准一、病情情况，复阅病历，体温单内容，长期、临时医嘱单及回报的各项检查单。如：体温、血压、脉搏、呼吸等情况，诊疗方案的落实情况。二、了解患者的一般情况，思想、情绪、精神、神志、饮食、体位、入眠、大小便等。三、了解其伴随病症，如：呕吐、腹泻病人的量、色、质、气味是否减轻、缓解、好转 ( 引流管、引流物情况 ) 。四、详细查体，如：肺炎，了解心肺情况。手术后患者、疼痛情况，腹部情况，切口愈合情况( 有无疼痛、压痛、红肿、渗出等) 及胃肠功能恢复情况。五、告知患者各项检查单回报结果及意义，

55、有哪些检查单没有回报。 对特殊检查的考前须知，如：腹部B 超前禁食水、憋尿、做胃镜检查前； 检查乙肝表抗等。六、告知患者修正诊断及调整治疗方案的情况，调整理由，患者服药的时间要求及某些药物的副作用，如：输血、输免疫球蛋白可能发生过敏， 高血压病患者服降压药，可能引起嗜睡、疲乏，某些药物对肝肾功能可能 有影响等，对消化道反响较重的药物，告知餐前、餐后服用问题等，并指 导协助做好病区、病室的卫生管理。七、严格执行三级查房，认真及时记载上级医师查房诊疗意见，落实执行情况。八、要告知病人或其家属，家长，在发生病情变化时，如经治医师不在，要找值班医师解决，需了解病情及化验结果等情况，最好找经治医师或上级医师了解，以防止乱解释，造成意见不统一。九、临床医生休息时，应提前将有关医疗工作中的问题，如检查单的回报结果告知，术前准备的检查情况，术后胸透、造影、B 超等检查，术后的拔管、换药等事宜，交由值班医师告知患者。需协助处理的患者，处理的方法也要交班给值班医师，不能一走了之。十、住院医师必须做到按时、标准完成病历等医疗文书的书写，急、 危、