直肠癌护理查房

1、 程慧芳2015年12月概 述直肠癌指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速，生长迅速, ,容易转移，术后容易复发容易转移，术后容易复发，直肠癌，直肠癌是一种生是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。直肠癌的发病率仅次于直肠癌的发病率仅次于胃癌，胃癌，青年人发病率有上升趋青年人发病率有上升趋势。势。病病 因因直肠慢性炎症刺激直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉直肠癌慢性炎症刺激、息肉遗

2、传因素遗传因素饮食因素：高脂饮食因素：高脂 症 状 排便异常即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。 体 征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。大体分型l肿块型肿块型（也称菜花型（也称菜花型):):向肠腔内生长，预后相对较好。向肠腔内生长，预后相对较好。l溃疡型溃疡型: :多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿

3、孔、感染或穿孔，转移较早。转移较早。l浸润型浸润型: :癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。直肠指检：直肠指检： 诊断直肠癌的最直接和主要的方法。诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约约90%90%的直肠癌，尤其是直的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触 及质硬凹凸不平包块；晚期可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检直肠镜检: :是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直的

4、方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检接取介入组织作病检 。影像学检查：影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内钡剂灌肠检查；腔内B B超；超；CTCT检查等。因对直肠癌的诊断帮助检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。不大，故不列为常规检查。大便隐血试验：大便隐血试验：是是高危高危人群的人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段。手段。病史介绍患者患者 周武兵周武兵 ，男，男，6868岁，住院号：岁，住院号：20150664272015066427主诉：大便不成形伴大便带血一月余。主诉：大便不成形伴大便带血一月余。病史：患者于一月前无明显诱因下出现大便性状改变伴大便带病史：患者于

5、一月前无明显诱因下出现大便性状改变伴大便带血，混于大便并伴黏液，未伴腹痛及肛门坠胀感，未伴乏力，大便血，混于大便并伴黏液，未伴腹痛及肛门坠胀感，未伴乏力，大便次数次数2323次次/ /天，患者自认为痔疮，未重视，半月年患者症状无明显天，患者自认为痔疮，未重视，半月年患者症状无明显缓解，来我院就诊，门诊予以胃镜检查（缓解，来我院就诊，门诊予以胃镜检查（2015-11-232015-11-23）示：胃窦病）示：胃窦病变，性质待定，胃镜病理（变，性质待定，胃镜病理（2015-11-252015-11-25）示：粘膜慢性炎症。患者）示：粘膜慢性炎症。患者病情无缓解，行肠镜检查（病情无缓解，行肠镜检查（

6、2015-12-22015-12-2）示：结肠多发息肉，直肠癌）示：结肠多发息肉，直肠癌，现进一步诊治，来我科就诊，门诊拟，现进一步诊治，来我科就诊，门诊拟“直肠癌直肠癌”于于2015-12-32015-12-3收住收住我科。我科。病史介绍入院首次生命体征：入院首次生命体征：T:36.8T:36.8 P:95P:95次次/ /分分 R:18R:18次次/ /分分 BP:140/70mmHg BP:140/70mmHg 身高：身高：165cm 165cm 体重：体重：61Kg61KgADLADL：100100分分 Barden:21Barden:21分分 Morse:10Morse:10分分专科

7、检查：神清，全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及明显肿专科检查：神清，全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，腹平，软，未及胃肠型，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，全腹无大，腹平，软，未及胃肠型，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，全腹无明显压痛，反跳痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，明显压痛，反跳痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，MurphyMurphy征阴性征阴性，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未及气过水声。肛门外观平整，距离肛门口及气过水声。肛门外观平整，距离肛门口8cm8cm处可及盘状突起肿物，处可及盘状突起肿物，占肠

8、壁近半圈，质硬，指尖可通过，可及上缘，指套未见血染。占肠壁近半圈，质硬，指尖可通过，可及上缘，指套未见血染。 阳性检查结果阳性检查结果心脏彩超结果示：三尖瓣少量返流、左室舒张功能减退心脏彩超结果示：三尖瓣少量返流、左室舒张功能减退肺功能检查结果示：肺通气功能正常，通气储备功能轻度减低肺功能检查结果示：肺通气功能正常，通气储备功能轻度减低直肠镜活检结果示：（直肠、乙状结肠结交界）管状腺瘤直肠镜活检结果示：（直肠、乙状结肠结交界）管状腺瘤凝血功能检查结果示：活化部分凝血活酶时间凝血功能检查结果示：活化部分凝血活酶时间43.6s43.6s（2540s2540s）患者入院后的相关治疗l 入院当天（入院

9、当天（2015-12-32015-12-3）医嘱：）医嘱： 予以二护，少渣饮食，吹气球锻炼肺功能，测血压予以二护，少渣饮食，吹气球锻炼肺功能，测血压BidBid，雾化吸入，雾化吸入BidBid，肠内营养乳剂，肠内营养乳剂500ml500ml口服口服l 2015-12-6 2015-12-6 医嘱：医嘱： 予以静脉营养支持治疗，并予以血凝酶冻干粉予以静脉营养支持治疗，并予以血凝酶冻干粉1U1U静脉注射静脉注射BidBidl 2015-12-82015-12-8（手术当天）（手术当天）: : 患者在全麻下行患者在全麻下行“直肠前切直肠前切+ +末端回肠造瘘末端回肠造瘘+ +阑尾切除术阑尾切除术”，

10、术毕麻，术毕麻醉清醒安返病房，带回颈内静脉导管一根，皮下引流球，导尿管，盆醉清醒安返病房，带回颈内静脉导管一根，皮下引流球，导尿管，盆腔双套管接负压持续冲洗，镇痛泵持续镇痛，妥善固定各引流管。腔双套管接负压持续冲洗，镇痛泵持续镇痛，妥善固定各引流管。鼓鼓励深呼吸及咳嗽咳痰，予以一级护理、禁食、吸氧、心电监护持续，励深呼吸及咳嗽咳痰，予以一级护理、禁食、吸氧、心电监护持续，抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗BidBid。 夜间夜间21:0021:00见盆腔双套冲洗引流出的液体为鲜红色，通知医生，予以见盆腔双套冲洗引流出的液体为鲜红色，通知医生，予以凝血酶原复

11、合物凝血酶原复合物200u200u静脉滴注，静脉滴注，22:3022:30患者诉切口疼痛，予以布桂嗪患者诉切口疼痛，予以布桂嗪0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。 ADL ADL：0 0分分 Barden:15Barden:15分分 l 2015-12-92015-12-9（术后第一天）（术后第一天）： 继续鼓励患者深呼吸及咳嗽咳痰，继续鼓励患者深呼吸及咳嗽咳痰，予以一级护理、禁食、吸氧、心电予以一级护理、禁食、吸氧、心电 监护持续，抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗监护持续，抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗BidBid。 盆腔双套冲洗引流出的液体仍为鲜红色，继续予以止血等对症处理，盆腔

12、双套冲洗引流出的液体仍为鲜红色，继续予以止血等对症处理， 并予以人血白蛋白并予以人血白蛋白10g10g静脉滴注。静脉滴注。 5:255:25及及17:5517:55患者再次诉切口疼痛，予以布桂嗪患者再次诉切口疼痛，予以布桂嗪0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。 ADL ADL：5 5分分 Barden:15Barden:15分分 患者入院后的相关治疗2015-12-102015-12-10（术后第二天）：（术后第二天）： 停一护、吸氧、心电监护，改二护、试饮水、测停一护、吸氧、心电监护，改二护、试饮水、测BP P R Q4hBP P R Q4h 继续予以抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗继续

13、予以抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗BidBid。 01:35 01:35患者再次诉切口疼痛，予以布桂嗪患者再次诉切口疼痛，予以布桂嗪0.1g0.1g肌肉注射，肌肉注射，盆腔双套冲盆腔双套冲 洗引流出的液体仍为血性液体，洗引流出的液体仍为血性液体，继续予以凝血酶原复合物对症治疗，继续予以凝血酶原复合物对症治疗， 并予以人血白蛋白并予以人血白蛋白10g10g静脉滴注。静脉滴注。 查凝血功能结果示：查凝血功能结果示：活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间40.2s40.2s，纤维蛋白原为，纤维蛋白原为 4.65g/L4.65g/L（24g/L24g/L） ADL ADL：1010分分 Bar

14、den:15Barden:15分分 患者入院后的相关治疗2015-12-112015-12-11（术后第三天）：（术后第三天）： 继续予以抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗继续予以抗炎、止血、补液等对症治疗，红光治疗BidBid。 予以凝血酶原复合物对症处理，人血白蛋白予以凝血酶原复合物对症处理，人血白蛋白10g10g静脉输注。静脉输注。 查凝血功能结果示：查凝血功能结果示：活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间42.9s42.9s，纤维蛋白原为，纤维蛋白原为 4.93g/L4.93g/L（24g/L24g/L） ADL ADL：1010分分 Barden:15Barden:15分分 l2

15、015-12-122015-12-12（术后第四天）：（术后第四天）： 停试饮水，改流质饮食。停试饮水，改流质饮食。 盆腔双套冲洗引流出的液体颜色较前好转，予以人血白蛋白盆腔双套冲洗引流出的液体颜色较前好转，予以人血白蛋白10g10g静静脉脉 滴注。滴注。 ADL ADL：1010分分 Barden:15Barden:15分分 患者入院后的相关治疗l2015-12-132015-12-13至至2015-12-182015-12-18l 继续继续 予以补液予以补液 治疗，治疗，红光治疗红光治疗BidBid。l（12-1312-13）ADLADL：5050分分 Barden:18Barden:18

16、分分 Morse:50Morse:50分分l（12-1612-16）ADLADL：8080分分 Barden:18Barden:18分分 Morse:50Morse:50分分患者入院后的相关治疗 P1P1：知识缺乏：知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。 I I：护理措施：护理措施 1 .1 .根据病情向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义根据病情向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义， 重要性重要性 2. 2. 讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备等）方法讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备等）方法及及

17、术后注意事项。术后注意事项。 3.3.向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。 4. 4. 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。O O：患者入院后对疾病相关知识有所掌握：患者入院后对疾病相关知识有所掌握 P2P2：焦虑：焦虑：与本身基础疾病及担心预后有关与本身基础疾病及担心预后有关 I I：护理措施：护理措施： 1. 1.鼓励患者表达自己的感受想法，并积极回应；鼓励患者表达自己的感受想法，并积极回应； 2. 2.为病人提供舒适，安静的休息环境为病人提供舒适，安静的休息环境 3. 3.介绍手术成功的病

18、例，鼓励与周围术后恢复较好的患者多交流介绍手术成功的病例，鼓励与周围术后恢复较好的患者多交流 4. 4.做好家属的宣教工作做好家属的宣教工作O O：患者焦虑情绪有所缓解：患者焦虑情绪有所缓解 P1P1：疼痛：疼痛：与手术有关（与手术有关（2015-12-82015-12-8） I I：护理措施护理措施 1. 1.向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间，正确使用镇痛泵向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间，正确使用镇痛泵 2. 2.指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽 3. 3.家属及医务人员给予关心及支持，鼓励战胜疼痛家属及医务人

19、员给予关心及支持，鼓励战胜疼痛 4. 4.必要时遵医嘱予药物止痛必要时遵医嘱予药物止痛O O：患者疼痛有所缓解（：患者疼痛有所缓解（2015-12-102015-12-10） P2P2：舒适度的改变：舒适度的改变：与手术创伤、导管牵拉有关（与手术创伤、导管牵拉有关（2015-12-82015-12-8） I：护理措施护理措施 1 1、提供安静舒适的环境，避免室内吸烟，护理操作尽量集中进行、提供安静舒适的环境，避免室内吸烟，护理操作尽量集中进行 ，动作轻柔，保证病人的休息，动作轻柔，保证病人的休息 2 2、麻醉清醒血压稳定后取半卧位，以利于呼吸和循环，减少切口、麻醉清醒血压稳定后取半卧位，以利于

20、呼吸和循环，减少切口 的张力，减轻疼痛与不适。的张力，减轻疼痛与不适。 3 3、协助患者翻身，妥善固定各种引流管，避免牵拉引流管造成的、协助患者翻身，妥善固定各种引流管，避免牵拉引流管造成的 不适不适 4 4、注意保暖，防止呼吸道的感染、注意保暖，防止呼吸道的感染O O：患者舒适度增加（：患者舒适度增加（2015-12-182015-12-18） P3:P3:恐惧恐惧：与手术后出血有关（：与手术后出血有关（2015-12-82015-12-8） I I：护理措施：护理措施： 1 1、安慰患者及家属；、安慰患者及家属； 2 2、向患者和家属做好解释工作，以缓解患者和家属的恐惧心理；、向患者和家属

21、做好解释工作，以缓解患者和家属的恐惧心理； 3 3、积极做好止血工作和密切观察患者病情，以便及时处理；、积极做好止血工作和密切观察患者病情，以便及时处理；O O：患者出血情况好转，患者及家属恐惧心理得到改善（：患者出血情况好转，患者及家属恐惧心理得到改善（2015-12-132015-12-13） P4P4：自理能力下降：自理能力下降：与手术创伤、管道牵拉有关（与手术创伤、管道牵拉有关（2015-12-82015-12-8）I I：护理措施：护理措施： 1 1、经常巡视病房，满足病人的需要、经常巡视病房，满足病人的需要 2 2、做好病人的基础护理、做好病人的基础护理 3 3、将所需的日常用品放

22、置于病人触手可及的地方、将所需的日常用品放置于病人触手可及的地方 4 4、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理 5 5、妥善固定各引流管，保证足够长度，以利患者翻身、妥善固定各引流管，保证足够长度，以利患者翻身O O：患者恢复自理能力（：患者恢复自理能力（2015-12-162015-12-16） P5:P5:自我形象紊乱：自我形象紊乱：与排便位置改变有关（与排便位置改变有关（2015-12-82015-12-8） I I：护理措施：护理措施： 1 1、向患者做好宣教工作，社交如常进行、向患者做好宣教工作，社交如常进行 2 2、告知患者造口相关知识，该造口为临时性造口

23、、告知患者造口相关知识，该造口为临时性造口 3 3、告知患者外出时，不会影响形象、告知患者外出时，不会影响形象 4 4、介绍患者积极与造口患者交流，吸取他们的经验、介绍患者积极与造口患者交流，吸取他们的经验O O：患者自我形象紊乱得以纠正，接受造口排便方式的改变。（：患者自我形象紊乱得以纠正，接受造口排便方式的改变。（2015-12-132015-12-13） P6P6：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与术后创口疼痛、全麻无力咳嗽有关。与术后创口疼痛、全麻无力咳嗽有关。 （2015-12-82015-12-8） I I：护理措施护理措施 1. 1.遵医嘱予雾化吸入遵医嘱予雾化吸入BidBid，

24、止痰化炎，辅助排痰对症处理。，止痰化炎，辅助排痰对症处理。 2. 2.指导病人有效咳嗽，定时翻身扣背，指导深呼吸，如何保护切口进指导病人有效咳嗽，定时翻身扣背，指导深呼吸，如何保护切口进 行咳嗽行咳嗽 3. 3.鼓励早期下床活动鼓励早期下床活动 4. 4.禁止病室内吸烟，保持病室内空气清新禁止病室内吸烟，保持病室内空气清新 5. 5.注意保暖，严防呼吸道感染注意保暖，严防呼吸道感染 6. 6.严密观察生命体征的变化，尤其是氧饱和度。严密观察生命体征的变化，尤其是氧饱和度。O O：患者能自行咳痰，未发生肺部感染（：患者能自行咳痰，未发生肺部感染（2015-12-182015-12-18） P7P

25、7：活动无耐力：活动无耐力：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关（与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关（2015-12-82015-12-8） I I：护理措施：护理措施： 1. 1.采取有效措施缓解患者切口疼痛采取有效措施缓解患者切口疼痛 2. 2.补充病人禁食期间所需的液体和电解质补充病人禁食期间所需的液体和电解质 3. 3.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗 4. 4.注意休息及饮食注意休息及饮食O O：患者能下床活动（：患者能下床活动（2015-12-132015-12-13） P8P8：有皮肤完整性受损：有皮肤完整性受损：与术后禁食、长期卧床有关（与术后禁食、长期卧

26、床有关（2015-2015-12-812-8） I I：护理措施：护理措施： 1 1、保持床单元整洁，床单无皱褶、保持床单元整洁，床单无皱褶 2 2、每、每2 2小时翻身一次，防止局部长期受压小时翻身一次，防止局部长期受压 3 3、遵医嘱予以补液等营养支持遵医嘱予以补液等营养支持O O：患者皮肤完好，无破损（：患者皮肤完好，无破损（2015-12-182015-12-18）潜在并发症1 1、有皮肤完整性受损的危险：协助患者床上翻身，鼓励患者早期下、有皮肤完整性受损的危险：协助患者床上翻身，鼓励患者早期下床活动，观察受压皮肤。患者无皮肤受损发生。床活动，观察受压皮肤。患者无皮肤受损发生。2 2、

27、有切口感染的危险：观察切口敷料渗湿情况，遵医嘱予以抗炎治、有切口感染的危险：观察切口敷料渗湿情况，遵医嘱予以抗炎治疗。患者未发生切口感染。疗。患者未发生切口感染。3 3、下肢静脉血栓形成：给予下肢按摩及气压治疗，抬高下肢等。患、下肢静脉血栓形成：给予下肢按摩及气压治疗，抬高下肢等。患者无下肢静脉血栓形成。者无下肢静脉血栓形成。4 4、坠积性肺炎：协助翻身扣背，鼓励咳痰。患者未发生坠积性肺炎：协助翻身扣背，鼓励咳痰。患者未发生坠积性肺炎坠积性肺炎。5 5、有导管滑脱的危险：、有导管滑脱的危险：妥善固定各管道；镇静镇痛；给予心理疏导妥善固定各管道；镇静镇痛；给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护好

28、管道翻身及下床活动时避免牵拉；和宣教，指导病人及家属保护好管道翻身及下床活动时避免牵拉；有效巡视，警示标示，班班交接管道的位置，刻度。有效巡视，警示标示，班班交接管道的位置，刻度。6 6、有跌倒的危险：指导患者穿防滑的鞋子及合适的陪护衣裤；警示、有跌倒的危险：指导患者穿防滑的鞋子及合适的陪护衣裤；警示标识；保持地面干燥；家属陪护；班班交接。标识；保持地面干燥；家属陪护；班班交接。造口护理一、心理护理1、告知患者其造口为回肠造口:特点：位于右下腹，突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm。排泄物及排泄行为：流质状、持续排放，排泄物对皮肤的腐蚀性很强。2、告知患者该造口为预防性造口，待吻合口恢复良好后，该造口可进行回纳，恢复