肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

1、1会计学肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识的防治共识肝炎后肝硬化的肝脏 病毒性肝炎、酒精性、胆汁病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病代谢及药物性肝病第1页/共37页门静脉及其属支铸型（后面观）第2页/共37页门静脉系与腔静脉系之间存在门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支四个交通支第3页/共37页。第4页/共37页项目项目 说明说明 证据分证据分类类 I IIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效者有益或

2、有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、对患者有益、 有效尚不能达成一致意见有效尚不能达成一致意见现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效益或有效没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定家意见认为尚不能肯定证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害益、无效，甚至可能有害 第5页/共37页项目项目 说明说明 证据分证据分级级 A AB BC C多中心、随机的临床试验或荟萃分

3、析多中心、随机的临床试验或荟萃分析单中心的临床验证或非随机的研究结果单中心的临床验证或非随机的研究结果仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规 第6页/共37页第7页/共37页情况下，血红蛋白含量下降30g/L。第8页/共37页第9页/共37页分级 （度）静脉曲张形态 红色征 轻度（G1） 中度（G2） 重度（G3） 直线形或略有迂曲 直线形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠状、结节状或瘤状 无 有无 有有或无第10页/共37页第11页/共37页胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IG

4、V1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见第12页/共37页三、三、EGV的自的自然史然史 食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。 肝硬化患者将近50会出现食管胃静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；而Child A级患者只有40有静脉曲张，Child C级患者则为85。 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。第13页/共37页 无静脉曲张的患者每年以8的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬

5、化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg )。 静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲张。第14页/共37页 静脉曲张出血每年发生率5-15。 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15）风险最高。 出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。 虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20 第15页/共37页决定静脉曲张破裂的主要因素 曲张静脉壁的张力血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 H

6、VPG 当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 第16页/共37页第17页/共37页第18页/共37页第19页/共37页选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性阻断剂作用机理降低心输出量（1效应）通过产生内脏血管收缩（2效应）非选择性阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力 第20页/共37页1.综合综合治疗治疗第21页/共37页第22页/共37页第23页/共37页第24页/共37页套扎治疗套扎治疗 硬化治疗硬化治疗 组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗 3

7、.介入治疗介入治疗 2.内镜下治疗措施内镜下治疗措施 经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门- -体静脉支架分流体静脉支架分流术（术（TIPSTIPS） 其他介入疗法其他介入疗法 4.外科手术治疗外科手术治疗第25页/共37页第26页/共37页2.内镜治疗内镜治疗 3.介入治疗介入治疗 4.外科手术外科手术 5.肝脏移植肝脏移植 第27页/共37页类别类别推荐药物及方法推荐药物及方法急性出血预防初次出血预防再次出血一线药物：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素+硝酸甘油/酚妥拉明一线药物：普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶一线药物：普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡

8、啶长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究第28页/共37页慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血内镜检查内镜检查1.补充血容量、抢救补充血容量、抢救2.药物治疗药物治疗考虑考虑TPS或外科手术或外科手术无或轻度无或轻度静脉曲张静脉曲张非非受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症内镜套扎禁忌症内镜套扎非非受体受体阻滞剂阻滞剂继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合治疗量加倍或联合治疗ELV、EIS三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血中重度的静脉曲张中重度的静脉曲张或出血风险较大的或出血风险较大的静脉曲张静脉曲张效果不佳可加用硝效果不佳可加用硝酸酯类药物或酸酯类药物或ELV每每23年胃年胃镜检查镜检查1次次慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化失败失败出血控制出血控制二级二级预防预防出血出血治疗治疗肝移植肝移植一级一级预防预防第29页/共37页第30页/共37页门静脉系与腔静脉系之间存在门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支四个交通支第31页/共37页情况下，血红蛋白含量下降30g/L。第32页/共37页第33页/共37页第34页/共