中国前列腺癌诊治指南

1、中国前列腺癌诊治指南中国前列腺癌诊治指南PC诊治指南诊治指南诊断篇诊断篇DREB-超超结节结节PSA升高升高穿刺：为避免穿刺：为避免对分期的影响，对分期的影响，穿刺前行穿刺前行MRI50岁有排尿障碍岁有排尿障碍的男性行的男性行PSA筛筛查。查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升高患者升高患者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程 DRE或或TRUS有结有结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高级别非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前者三个月后活检，活检前复查复查PSAPSA 10ng/ml活

2、检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年） 前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描骨扫描 淋巴结切除活检淋巴结切除活检 PSA （协助分期）（协助分期）前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score (Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良

3、好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区PC诊治指南诊治指南治疗篇治疗篇 低危低危 中危中危 高危高危PSA (ng/mg) 4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 高危病人筛选高危病人筛选PSA 20T3a T2cIntermediate, low riskGS6，no GS pattern 4Positive core3clinical stage or =

4、 T2 PSA level was 20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗联合治疗联合治疗 根治术根治术+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术（根治术（ NHT+RP） 内放疗内放疗+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（BT+AHT）局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局限高危前列腺癌的治疗局限高

5、危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancerBrett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY AUA2005 Abstract No. 662高危前列腺癌治疗高危

6、前列腺癌治疗1983-2003年年5182例前列腺癌根治例前列腺癌根治其中其中176例为例为cT3期期64例（例（36%）NHT+RP112例（例（64%）RP局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）AUA2005 Abstract No. 662高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗平均随访平均随访6.4年年 92 (52%)例无复发例无复发 预计预计10年无复发约年无复发约44% 对对cT3期前列腺癌进行期前列腺癌进行NHT+RP与与T2效果相似效果相似Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cance

7、r in the PSA era: 15-year outcomesJohn F Ward et al. Rochester, MNBJU int. 2005, 95 (6): 751-6高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗BJU int. 2005, 95 (6): 751-6局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗BJU int. 2005, 95 (6): 751-6局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌

8、治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗国内专家共识国内专家共识:新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗 (可选择可选择)新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗: cT2c cT3 新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术（根治术（NHT+RP） 新辅助化疗、内分泌新辅助化疗、内分泌+根治术（根治术（NCHT+RP） 新辅助化疗新辅助化疗+根治术（根治术（NCT+RP） 新辅助治疗新辅助治疗+根治性放疗根治性放疗 (NHT+RT or EBRT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）新辅助治疗期限新辅助治疗期限(3(3个月、个月、6 6个月、个

9、月、9 9个月？个月？) ) （ CUOG P95A CUOG P95A 、UBCUBC、Cleveland ClinicCleveland Clinic） 3 3个月与个月与8 8个月比较研究个月比较研究切缘阳性率：切缘阳性率：3个月个月23% vs 8个月个月12% （P=0.0106)3个月与个月与8个月比较研究结果个月比较研究结果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）根治术切缘阳性：根治术切缘阳性： 辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（RP+HT） 辅助体外放疗（辅助体外放疗（RP+XRT）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌

10、治疗（cT3）辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症：适应症： 根治根治术后病理切缘阳性术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为术后病理证实为T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机：治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 内分泌治疗（内分泌治疗（HT） 体外放疗体外放疗+内分泌治疗（内

11、分泌治疗（XRT+HT） 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration) 手术去势手术去势 药物去势：药物去势：LHRH-a， 前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物 雌激素治疗：雌激素治疗： 下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：方法：LHRHa + 抗雄药物抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3

12、T4）内分泌治疗内分泌治疗间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗 (IHT)： 适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa 停药标准：停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持，维持3-6月月 重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技

13、术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）淋巴结转移治疗淋巴结转移治疗 早期内分泌治疗早期内分泌治疗 观察等待？观察等待？转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB） 预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌

14、治疗 放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE) PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访随访项目：随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查：无症状不作常规随访检查 经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：随访方案： 第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、

15、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次 2年后每年后每6月随访一次月随访一次 5年后每年随访一次年后每年随访一次 对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访内分泌治疗后随访随访项目：随访项目： PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查随访时机：随访时机： PSA：每：每36月随访一次月随访一次 对对M1、治疗

16、依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：血清血清PSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发定义为生化复发 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估： PSA生化复发生化复发 DRE：结节：结节 B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和骨扫

17、描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估： 局部复发局部复发 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗 等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有

18、包膜外侵犯 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：放疗后放疗后PSA值降至最低点后连续值降至最低点后连续3次次PSA升高定义为生化复发升高定义为生化复发 临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发骨扫描、骨扫描、CT/MRI 检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发

19、展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年 临床分期临床分期T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分 挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离放射治疗：挽救性近距离放射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非