类风温性关节炎课件

1、 主讲人：姚秀宇 类风湿关节炎 类风湿关节炎 （RA) RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。 v关节表现v关节外表现 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁 女性与男性患本病的比例为2-3:1病因病因（病因不清，可能与下列几种因素有关）（病因不清，可能与下列几种因素有关） 由抗原介导由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA 病理v类风湿关节炎的基本病理改变

2、是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。v血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现 。 晨僵(morning stiffness) 痛与压痛 关节肿 关节畸形 特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节表现 晨僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一； 主观性较强关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关

3、节 多呈称性、对持续性，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿 多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀 对称性 常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 关节畸形 尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈畸形 钮孔花畸形 其它畸形特殊受累关节v颈椎的可动小关节v颞颌关节v胸锁关节v环杓关节v髋关节美国风湿病学会分级

4、根据本病而影响生活的程度分为四级 1、级：能照常进行日常生活和各项工作； 、级：可进行一般的日常工作和某种职业工作； 、级可进行一般的日常生活，但参加某种职业工作或其它项目活动受限； 、级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节（20%-30%，存在表示本病的，存在表示本病的活动）活动）3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、肾、肺、神经心脏、肾、肺、神经系统、血液系统、干燥综合征系统、血液系统、干燥综合征类风湿结节(rhe

5、umatoid nodule)v是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30% 患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动v与类风湿因子相关实验室及其他检查 血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查 血常规 可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常 血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性 C反应蛋白：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高类风湿因子(rheumatoid factorrheumat

6、oid factor) 在常规临床工作中测得的为IgM 提示本病的严重性和活动性 也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子RA的特异性抗体的特异性抗体名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类风湿因子类风湿因子隐性类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗核周因子抗体抗抗CCP抗体抗体抗抗P68抗体抗体RA相关核抗原抗体相关核抗原抗体50-7070 25-45373348-9260-7050 60-9080-8992 99.678-9787-9570-909

7、870-9087-90影像学检查 X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线 更理想。 高分辨高分辨CT ：提高CT空间分辨率，有助 于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助1987年修订的年修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵: 至少至少1小时小时 (6周周)2、多关节炎、多关节炎: 14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (6周周) 3、手关节炎、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、 X线线: 手和腕关节

8、的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子: 类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。* 具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%RA的诊断方法的诊断方法 症状及体征为主症状及体征为主 辅助检查为辅辅助检查为辅 正确运用诊断标准正确运用诊断标准RA活动性判断 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白 疲劳的严重性鉴别诊断v骨关节炎v银屑病关节炎v强直性脊柱炎v其他结缔组织病v其他：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等骨关节炎(o

9、steoarthritisosteoarthritis) v50岁以上,老年肥胖女性常见v关节痛较轻v活动后痛，休息后缓解v累及负重关节为主v远端指间关节vRF阴性强直性脊柱炎强直性脊柱炎 多见于青年男性。 以非对称性的下肢大关节炎为主 极少累及手关节 骶髂关节炎具有典型的X线表现 有家族史 90%以上患者HLA-B27阳性 血清RF阴性银屑病关节炎银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病后若干年。 累及远端指关节更明显。 表现为该关节的附着端炎和手指炎。 同时可有骶髂关节炎和脊柱炎。 血清RF阴性。骨关节炎骨关节炎 强直性脊柱炎治疗目的v减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，

10、保持受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能RA的治疗原则的治疗原则1、病人教育、病人教育2、早期治疗、早期治疗3、联合用药、联合用药4、方案个体化、方案个体化5、功能活动、功能活动治疗措施 一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗药物治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药NSAIDs 环氧化酶分类法 COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠 COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸 CO

11、X-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (双氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 邻氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布类 塞来昔布 罗非昔布 NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用2种抗炎药v 2-4周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用 v个体化原则 常用的慢作用抗风湿药常用的慢作用抗风湿药改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（ DMARD） 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（

12、氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ） 0.4/日日爱若华（爱若华（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得） 6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展慢作用抗风湿药应用时机慢作用抗风湿药应用时机晚期晚期发病发病窗口期窗口期致残或死亡致残或死亡早期早期3-12个月出现个月出现MRI/X线证据线证据激素治疗RA的评价 STOP不用滥用“过河拆桥过河拆桥”Bridge 激素在激素在

13、RA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识 Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997)1. 强调小剂量激素强调小剂量激素(7.510mg/日日), 尽早减量。尽早减量。2. 不应单用激素而无不应单用激素而无DMARDS。3. 在用激素时加用钙及维生素在用激素时加用钙及维生素D。4. 严格掌握适应症：严格掌握适应症： （1）系统治疗无效）系统治疗无效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“桥梁桥梁”作用作用 （4）局部应用）局部应用5. 激素可否作为起始治疗意见不一。激素可否作为起始治疗意见不一。6. 激素对骨质侵蚀的作用再评价。激素对骨质侵蚀的作用再评价

14、。 植物药v 雷公藤 v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）外科手术治疗v滑膜切除术v人工关节置换术v其他软组织手术v关节融合术顽固性顽固性RA的治疗的治疗1、新的免疫及生物制剂新的免疫及生物制剂2 、免疫净化免疫净化3 、T细胞疫苗细胞疫苗4 、干细胞移植干细胞移植新型免疫及生物制剂新型免疫及生物制剂 药药 名名 依那西普依那西普 (Entanercept)安必丁安必丁 (Diacerein)普乐可复普乐可复 (FK506)英利昔单抗英利昔单抗 (Infliximab)阿达木单抗阿达木单抗(adalimumab) 成成 份份 可溶性可溶性TNFa a受体受体IL-1抑制剂抑制剂真菌代谢产物，真菌

15、代谢产物，大环内酯类结构大环内酯类结构人鼠嵌合人鼠嵌合TNFa a单抗单抗(chimeric)人人TNFa a单抗单抗临床应用临床应用类风湿关节炎类风湿关节炎OA、RA?器官移植、器官移植、RA、白塞病、白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎治疗策略v治疗时机非常重要v推荐首选甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、羟氯喹 v视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDsDMARDs联合治疗 v为防止疾病复发原则上不停药1980S 1980S1. 强调强调NSAIDS缓解症状缓解症状2. 早期不用早期不用DMARDS3. 激素及免疫抑制剂应激素及免疫抑制剂应 用不规范用不规范1. 早期应用早期应用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three”3. DMARDS 联合治疗联合治疗4. 对激素、免疫抑制剂及对激素、免疫