糖尿病大血管并发症20130301

1、糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症的危害防治大血管并发症强调综合管理糖尿病心血管危险因素的筛查与控制糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗目录防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标2中国已成为糖尿病第一大国，防治形势严峻Jean Claude Mbanya(IDF主席). 2012CDS年会大会报告.2012年全球糖尿病患者达到3.71亿，并造成480万例糖尿病患者死亡；预计到2030年，全球糖尿病患者人数将超过5亿。3糖尿病大血管及微血管并发症p大血管并发症n 心血管病n 脑血管病n 外周动脉疾病p微血管并发症n 糖尿病视网膜病变n 糖尿病肾病n 糖尿病神经病变中国2型糖尿病防治指南（2010）.中国

2、2型糖尿病防治指南（2010）.4糖尿病患者大血管并发症患病率高中国医学科学院学报. 2002;24:447-451.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告，主要为三甲医院中住院的2型糖尿病患者大血管并发症患病率分别为：并发症患病率（%）5纪立农. 2012年CDS年会.3B研究显示：绝大多数糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常3B研究结果：单纯罹患糖尿病的患者仅占27.9%，糖尿病合并高血压的患者占30.1%，糖尿病合并血脂异常的患者占12.2%，糖尿病合并高血压和血脂异常的患者占29.7%。绝大多数（72.1%）糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常61. Diabetes Care 200

3、3; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因

4、微血管并发症大血管并发症糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症糖尿病并发症的危害累及全身7心脑血管疾病是糖尿病死亡的主要原因IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009.65%8糖尿病截肢患者多合并大血管并发症王爱红等。中华医学杂志；2012；92（4）： 224-227糖尿病足截肢患者合并症情况糖尿病足截肢患者并发症情况百分率（%）百分率（%）9 9有大血管并发症的糖尿病患者医疗费用增加1.中国城市统计年鉴. 北京: 中国统计出版社, 2000.2.陈兴宝等. 中国糖尿病杂志;2003;11(4):23

5、8-241.p 中国城市统计年鉴数据：我国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用187. 5 亿元，其中治疗并发症的年直接医疗费用为151. 7亿元, 占总治疗费用的81%1。p 陈兴宝等人的研究显示，2型糖尿病伴大血管并发症患者的年治疗费用是无并发症患者的4.13倍2。年人直接医疗费用（元）103B研究显示，血糖、血压、血脂控制不理想纪立农. 2012年CDS年会.3B研究显示：超过一半患者的血糖控制不达标，仅有5.6%的患者血压、血脂、血糖水平同时控制达标。DM患者达标百分率(%)11防治大血管并发症势在必行，刻不容缓p糖尿病大血管并发症危害严重，是糖尿病患者致死、致残的主要原因p

6、大血管并发症患病率高p大血管并发症明显增加患者的医疗费用，增加社会经济负担p糖尿病综合控制不理想12糖尿病大血管并发症的危害防治大血管并发症强调综合管理糖尿病心血管危险因素的筛查与控制糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗目录防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标13141.Turner, et al. United Kingdom prospective diabetes study(UKPDS:23). BMJ.1998;316:823-828.2.Marcel et al. Drugs. 2005; 64(4):433-445. 生活方式干预生活方式干预控制高血糖控制高血糖HbA1c7%或或6.5%

7、严格降压严格降压130/80mmHg积极调脂积极调脂LDL-C水平水平无无CHD: 2.6mmol/L有有CHD: 2.1mmol/L预防微血管并发症预防微血管并发症降低大血管事件降低大血管事件改善生活质量改善生活质量防治大血管并发症强调综合管理中国2型糖尿病防治指南：强调2型糖尿病患者应积极实施综合管理策略大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。中国2型糖尿病防治指南（2010）.15UKPDS研究：降低HbA1c可以降低心血管风险14% decrease per 1% reduc

8、tion in HbA1cp0.00010.5150567891011平均HbA1c风险比HbA1c每降低1%，致死和非致死性心梗的风险降低14%，p4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常36中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;2

9、8(9):700-703高LDL-C血症的治疗流程糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常37混合性高脂血症(高LDL-C+高TG)的治疗流程中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常2型糖尿病患者调脂治疗中应注意的若干问题：p提倡规范使用调脂药p调脂药剂量与疗效：不宜片面追求达标而过度增大药物剂量，必要时他汀类可与其他调脂药合用p联合用药：T2DM患者常见混合性高脂血症，为提高达标率多需联合应用不同类型的调脂药，包括：n 他汀类和贝特类联用：适用于混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类药物治疗后未达标者n 他汀

10、类和依折麦布联用：适用于单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍未达标者p应坚持长期调脂治疗，可使患者更大获益p加强血脂异常患者的健康教育和管理38中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703糖尿病心血管危险因素的控制抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防 可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件 已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议 长期使用阿司匹林时的最佳剂量为75-100mg/天，以减少消化道

11、损伤中国2型糖尿病防治指南（2010）.39心血管风险评估中国2型糖尿病防治指南（2010）.40高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%中国2型糖尿病防治指南（2010）.41 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施二级预防 具有高危心血管风险患者

12、：应服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150 mg/d） 低危心血管风险成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林一级预防抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐中国2型糖尿病防治指南（2010）.42 不推荐应用阿司匹林21岁以下人群 可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者 其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者替代治疗药物降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和

13、临床决策路径中国2型糖尿病防治指南（2010）.43糖尿病大血管并发症的危害防治大血管并发症强调综合管理糖尿病心血管危险因素的筛查与控制糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗目录防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标44糖尿病下肢血管病变p主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞p糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差p下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件p大多数患者无症状，仅10%20%患者有间歇性跛行中国2型糖尿病防治指南（2010）.45糖尿病下肢血管病变的特点p低诊断率n 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%p低治疗率（使用率）n 抗血小板

14、药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）p高致残率和死亡率n 导致下肢缺血性溃疡和截肢n 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当中国2型糖尿病防治指南（2010）.46糖尿病周围动脉疾病的筛查路径中国2型糖尿病防治指南（2010）.注：ABI：踝肱指数；TBI：趾肱指数；PAD：周围动脉疾病47 无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD静息ABI0.90 如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI0.90 诊断为严重肢体缺血静息ABI0.40或踝动脉

15、压50mmHg或趾动脉压1.3中国2型糖尿病防治指南（2010）.48PAD的诊断 PAD的分类与分期Fontaine 分期Rutherford 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失中国2型糖尿病防治指南（2010）.49PAD的治疗目的和原则中国2型糖尿病防治指南（2010）.50 改善患者下肢缺血症 降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗目的 控制高血糖、高血压 纠正血脂异常

16、阿司匹林治疗 戒烟和限制酒精摄入治疗原则PAD的治疗方法中国2型糖尿病防治指南（2010）.51 鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂 介入治疗 血管外科成型术成型术 血管旁路手术 交感神经切除术外科手术糖尿病大血管并发症的危害防治大血管并发症强调综合管理糖尿病心血管危险因素的筛查与控制糖尿病下肢血管病变的诊断及治疗目录防治大血管并发症要尽早降糖治疗达标52血糖水平与心血管并发症呈线性相关95783名受试者随访12.4年，共发生3707例心血管事件Diabetes Care. 1999 Feb;22(2):233-4

17、0 发生心血管事件的相对风险53DCCT/EDIC研究：1型糖尿病患者早期强化治疗降低心血管事件的发生风险Nathan DM, et al. N EnglJ Med. 2005 ,22;353(25):2643-53强化治疗组全部事先定义的心血管终点相对危险下降42，P0.02强化治疗组非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57，P0.0254UKPDS研究中的3277名存活的患者参与了试验后随访，其目的是明确早期改善血糖控制是否对大血管预后具有长期效应Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 1997年UKPDS结束所

18、有糖尿病相关终点 微血管疾病心肌梗死全因死亡P值0.0290.00990.0520.440.6 0.8 1.0 1.2 1.4P值0.0400.0010.010.0070.6 0.8 1.0 1.2 1.4 相对风险 相对风险2007年10年随访UKPDS10年随访研究早期强化、长期控糖可使患者长期获益55中晚期T2DM患者强化血糖干预难以获益研究 名称患者 平均 年龄基线HbA1c（%）病史（年） 强化降糖组 vs. 常规降糖组ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和慢性心衰均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11

19、,140)667.27复合主要终点显著下降，主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)609.411大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异56中国2型糖尿病防治指南二级预防策略：严格控制血糖来减少并发症发生的风险本指南建议：在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010）57中国2型糖尿病指南2010版中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.北京:北京大学医学出版社,2010.58生活方式干预一线治疗药物二甲双胍或糖苷酶抑制剂胰岛素促

20、分泌剂或糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂噻唑烷二酮类药物或DDP- 抑制剂二线治疗药物或每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DDP- 抑制剂胰岛素促分泌剂三线治疗药物基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素四线治疗药物生活方式干预或GLP-1受体激动剂血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径次要治疗路径Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34.格列美脲联合用药，全面降糖效果更显著一项多中心、随机、双盲的研究 纳入372例二甲双胍单药治

21、疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、亚莫利 安慰剂(150例)或亚莫利二甲双胍（147例)治疗，共20周血糖自基线的变化(mmol/L)亚莫利1-6mg qd + 二甲双胍850mg tid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 二甲双胍850mg tid +安慰剂(n=75) HbA1C自基线的变化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.8-2.4*0.82.6*1.1-0.74*0.07HbA1CFPGPPG*与二甲双胍+安慰剂组相比：P 0.001联合二甲双胍格列美脲有效

22、改善胰岛素抵抗，低血糖风险小治疗前治疗后4.11.2亚莫利亚莫利组组格列齐特组格列齐特组14.314.613.110.5（P0.01）空腹胰岛素空腹胰岛素(mU/L)杨敏等.实用医学杂志.2009;25(13):2153-4.亚莫利组格列齐特组543210低血糖（人次）低血糖（人次）156P60岁，新诊断的T2DM患者随机接受二甲双胍1.0g联合亚莫利1mg（根据血糖调整，最大剂量6mg/d）或格列齐特80-160mg （根据血糖调整，最大剂量240mg/d）治疗观察FPG、2hPG、HbA1c、空腹胰岛素（FINS）及BMI变化口服药控制不佳推荐起始基础胰岛素2012 ADA/EASD立场声明612012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明p在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）p如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）p对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（ 9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者