胃癌的外科治疗

1、胃癌的外科治疗上海第二医科大学附属新华医院张一楚发病率与死亡率（1980-1998）1/10万 发病率 死亡率 年份 男 女 男 女 1980 58.46 30.19 50.33 27.34 1985 62.20 31.40 49.50 25.60 1990 61.10 34.10 47.30 26.30 1995 52.80 29.20 43.85 25.30 1998 50.59 31.98 40.52 24.63胃癌的外科治疗 现代解剖学 胃癌生物学 免疫学胃部位划分胃周淋巴结分布不同部位各站所属淋巴结 站站 LMU、MLU、MUL、UML 站站 L、LM、LD 1 2 3 4 5 6

2、1 2 3 4 5 6 3 4 5 6 3 4 5 6 7 8a 9 10 11 7 8a 9 10 11 1 7 8a 9 1 7 8a 9 III 8p 12 13 14 15 16 III 8p 118p 11 12 13 14 15 16 17 18 20 站站 ML、M、MU 站站 U、UM 1 3 4 5 6 1 3 4 5 6 1 2 3 4s 1 2 3 4s 7 7 8a 9 10 11 8a 9 10 11 4d 7 8a 9 10 11 4d 7 8a 9 10 11 III 8p 12 13 14 15 16 III 8p 12 13 14 15 16 胃癌侵袭扩散程度

3、（一）胃癌侵及胃壁深度 M 粘膜层 SM 粘膜下层 MP 固有肌层 SS 浆膜下层 Si 侵入胃周脏器(二)胃癌腹膜转移 P0 无转移 P1 横结肠上腹膜 P2 远处少 P3 远处多（三）胃癌的肝转移 H0 无 H1 一叶 H2 两叶少，散在 H3 两叶多，散在（四） 胃癌切端癌残留 DM（-） 口侧切端OW （-） DM（+） 口侧切端OW （+） PM（-） 肛侧切端AW （-） PM（+） 肛侧切端AW （+） 判断标准 大体 10mm 组织学 5mm 数之和数之和 0 Tis Tis N0 M0N0 M0 0 0 IA T1 N0 M0T1 N0 M0 1 1 IB T1 N1 M0T

4、1 N1 M0 2 2 T2 N0 M0T2 N0 M0 2 2 T1 N2 M0 3 T1 N2 M0 3 T2 N1 M0 3 T2 N1 M0 3 T3 N0 M0 3 T3 N0 M0 3 A T2 N2 M0 4A T2 N2 M0 4 T3 N1 M0 4 T3 N1 M0 4 T4 N0 M0 4 T4 N0 M0 4 B T3 N2 M0T3 N2 M0 5 5 T4 N1 M0T4 N1 M0 5 5 T4 N2 M0 6 T4 N2 M0 6 TX N3 M1 M TX N3 M1 M1 1新TNM分期各期划分法 隆起型 凹陷型 (,a, a+ c ) (c，,c+, +c

5、) 比例 2030% 7080% 部位 远侧 胃体 组织学 乳头状， 粘液细胞 管状腺癌 分化 硬癌 未分化 淋巴转移 极少见（粘膜内） 易发生 血行转移 易肝转移 少见 预后 差 较好 术后生存率 20% 90% (5-10年) 表面型 b 特殊型早期胃癌 浅表广泛型 直径4cm IIc 13.8% 微小胃癌 2个 6%10% （主癌灶,微小灶，异形增生灶）早期胃癌 T1 N0 N1 N2 M0 M1（IIa+IIc）胃切除范围 a,c 边界清 2.0cm 边界不清 3.0cm 点墨法确定胃切除线 切缘残留 8.2% 1.3% 多发癌 占早期14%-30% 分化型，多中心，多时相 浅表广泛性

6、，术中胃腔检查淋巴结清扫范围D1（或D1+）淋巴结清扫术 粘膜内癌，浆膜正常 隆起型 4cm隆起+凹陷或凹陷型2.0cm2.0cm胃镜下胃粘膜切除术胃镜下胃粘膜切除术（EMREMR） 粘膜内癌粘膜内癌 分化型分化型 2cm2cm 癌灶无溃疡癌灶无溃疡进展期胃癌Borrmann 分型Borrmann I型 巨块型 5%-8% 结节，巨块，蕈伞，菜花，息肉， 不合并溃疡 明显局限性，边缘界限清楚， 癌周浸润范围 1.0cmBorrmann 型 局限溃疡型 30%-40% 明显溃疡，癌周环堤，局限型 环堤顶向外翻 环堤基底与健胃, 界限清楚 癌周浸润范围N,DN,五年生存率五年生存率 55.5%55

7、.5%，46.4%46.4% D=N 27.5%D=N 27.5%，17.8%17.8%生物学特性肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 粘膜，粘膜下粘膜，粘膜下 最多最多N N2 2 超过粘膜下超过粘膜下 N N3 3N N4 4肿瘤大小肿瘤大小 4cm N8cm 84.6%8cm 84.6%肿瘤分化程度肿瘤分化程度 分化好，分化好，N N1 1很少很少N N2 2 分化差分化差 N N1 1N N2 2N N3 3转移率转移率82.9%82.9%肿瘤生长方式肿瘤生长方式 局限型，局限型，团块生长 N2 2个别N3 3 巢状弥漫生长 N3 3 15-20%淋巴结转移类型淋巴结转移类型 大结节融合型，团块生

8、长，分化较高， 转移度低 小结节型，浸润生长，分化不良，转移 度高 一般型二者之间 大结节型小结节型，N1 1N2 2转移率相似， N3 3在小结节型明显增加。胃切除范围 术前内镜 超声内镜 双重对比造影 CT（螺旋CT） Borrmann I II型 ： 3-4cm Borrmann III 型： 5-6cm Borrmann 型： 全胃切除术 联合脏器切除联合胰十二指肠切除术指征 胃下部癌侵及胰头部及十二指肠胃下部癌侵及胰头部及十二指肠1-2cm Borrmann 型型 淋巴结无转移或局限淋巴结无转移或局限I II站，呈大结节融合型站，呈大结节融合型 无远处转移，全身情况良好无远处转移，全

9、身情况良好D2远端胃癌根治术淋巴结转移至N1 清扫范围： 6 ，4 （包括4d 4sb及部分4sa） 12（包括12h 12p 12a 12b 12c） 13 7 8a 9D3远端胃癌根治术 淋巴结转移至N2 除D2外包括15 14 （包括14a 14v ） 11D4远端胃癌根治术 腹主动脉周围淋巴结清扫术指征：腹主动脉周围淋巴结清扫术指征： 5cm,浸润性生长 5cm 30.8% Borrmann 型 侵及浆膜面 34.8%-37.0% N2N3高度疑为转移， 16淋巴结转移增加 全身情况许可，无肝腹膜等远处转移。进展期胃上部癌 贲门癌贲门癌 食管胃连接上下食管胃连接上下2cm (Esoph

10、ageal-Gastric Junction EGJ) 非贲门上部癌：非贲门上部癌： 胃底，胃小弯上胃底，胃小弯上1/3 U UM UE特点 1. 早期诊断困难 1%-5%. 2. 分化程度低，恶性程度高，粘液腺癌 39.5%. 3. 淋巴结转移率高 80%. 4. 向食管侧浸润 3cm 17% 中下部癌 5%. 5. Borrmann III 型为多 6. 易穿透浆膜，腹膜种植胃切除范围 保留远端胃1/3 向上浸润倾向 I 型 向上 1.5cm 型 2.0cm 型 2.5cm 型 3.0cm-6.0cm 局限型 切除3.0cm 浸润型 5-6cm近侧胃切除术指征 早期 4cm 局限性 贲门下

11、 2-3cm 无淋巴结转移或 仅中上部淋巴结转移胃上部淋巴引流 贲门右、小弯区 胃左动脉 腹腔动脉周围淋巴结 胃底、贲门后 脾门、脾动脉干淋巴结 左膈下动脉 胸部食管下端更上部位 腹部淋巴结转移为主 1 1 2 3 4 7 8 10 11 2 3 4 7 8 10 11 5 6 3%-10% 5 6 3%-10%手术方式 早期：早期：4cm,4cm,根治性近侧胃切除术根治性近侧胃切除术 中期：根治性全胃切除术，脾动脉切除，中期：根治性全胃切除术，脾动脉切除， 脾切除术脾切除术 癌侵及浆膜：根治性全胃切除术，联合胰癌侵及浆膜：根治性全胃切除术，联合胰 体尾脾切除术体尾脾切除术 侵及浆膜侵及浆膜 淋巴转移率淋巴转移率 70%-80%70%-8