卫生保健制度

1、 健康保健制度概述 医疗保障制度的基本模式 我国和西方国家的医疗保障制度 几个相关的概念 卫生保健制度（health care system）是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供途径的总称。 医疗保障制度（medical security system）, 是指国家或社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。 医疗保障制度实施的方式包括： 医疗救助、医疗保险及免费医疗等 健康保障（health security）是在医疗保障的基础上发展

2、而来的概念。 在WHO重新定义“健康”的概念后，一些国家为了适应健康标准的变化和医疗保障水平提高的要求，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成健康保障制度。 医疗保障制度的分类按照不同的分类标准 以国家的经济水平为分类标准：发达国家、发展中国家、不发达国家 以kleczkowski氏分类法，根据卫生服务的组织程度及经济水平分为九类； 经典分类法：自费医疗、集资医疗、免费医疗 当前的分类法： 按筹资方式自费医疗模式、强制公共保险模式、商业医疗模式 按补偿方式国家税收模式、社会保险模式 我国的医疗保障制度类型 基本医疗保险： 具有社会保险性质，也称社会医疗保险

3、个人账户与社会统筹相结合的筹资方式 补充医疗保健制度 广义在基本医疗保险之外的，对某一部分社会成员起补充作用的医疗保障形式的综合 狭义用人单位福利 商业性医疗保险 以追逐利润为目的，对投保人进行风险 选择 医疗救助 针对低收入贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵医疗费用的居民 农村医疗保障 医疗保障制度的发展趋势 费用控制机制 偿付机制的发展趋势 支付方式：从后付制预付制 支付标准：自由定价政府控制价格或统一价格 支付模式：全部支付部分自付制 医疗保险管理体制的改革趋势 医疗保险从社会保险中独立 通过卫生部主管的国家医疗保险制度已在多个国家中运用 国家卫生保健制度模式 即国家（全民或政府）医疗保

4、险模式（national health service），又称国家卫生服务制度、英国模式或费里奇模式。 保险基金由国家财政提供，有政府进行计划性配置 医疗服务具有国家垄断性、高度计划性的特点，体现了重视国家责任、普遍覆盖、全面受益的特性。 实施的代表国家包括：英国、瑞典、丹麦、芬兰、爱尔兰等北欧国家和加拿大等英联邦国家、前苏联和东欧国家 存在的问题：国家财政负担大，医疗服务效率低，卫生服务过度利用。 社会医疗保险模式（social health insurance） 由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度 保险基金由国家、雇主和劳动者共同负担，强调个人责任；健康保险一般由中介组织实施，实

5、行“现收现付”，政府进行宏观监督和管理； 注重政府作用，强调全面覆盖和平等享有；筹资渠道法制化、多元化，基金有稳定来源 实施的代表性国家：德国、日本、法国、意大利、西班牙、澳地利、韩国及我国的台湾等 存在的问题：实行第三方付费，难以控制医疗费用 商业保险模式 商业（市场）医疗保险模式（private health insurance），也称自愿医疗保险 完全市场化；保险人与被保险人之间是契约关系；公民自愿投保，共同负担疾病的经济损失，政府负担轻 存在的主要问题：卫生服务的不公平现象突出 实施的代表性国家：美国、瑞士 储蓄医疗保险模式储蓄型医疗保险（medisave），是在法律规定下，强制性地以

6、家庭为单位储蓄医疗基金，将个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金 具有强制性；个人通过纵向积累解决患病时的医疗费用；个人账户资金不足时自费补差获以未来储蓄偿还；政府负担轻。 存在问题：公平程度差；社会分担风险的实现程度低。 实施的代表性国家：新加坡（每人工资的68纳入医疗储蓄账户，雇员雇主各付一半） 其他的保险模式 社会医疗救助政府主导、群众参与、针对贫困人口 “新农合” 我国医疗保障制度的现状和存在的问题 我国对医疗卫生的投入在非典以前是逐年下降的。非典以后的2003年（被称为“大幅度提高”的医疗卫生事业投入），医疗卫生事业投入占财政支出的8.4%。 2004年，我国医疗卫生总

7、费用占国内生产总值的5.5%， 但其中政府支出的比例为16%，自费占到了55%。 （与西方国家的对比） 我国卫生保健制度的主要形式 城镇居民基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 新型农村合作医疗 总体覆盖率达到95% 现存的主要问题 资金的筹集 资金的使用 卫生服务的公平性 保健制度的管理 流动性 公平性 英国卫生保健体系基本情况英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务( National Healt h Services , NHS) 制度（国家卫生服务制度自1948 年正式实施），其宗旨是基于健康需要, 而非支付能力, 为全体居民提供免费的医疗卫生服务。卫生设施主要为国家所有。近年来出

8、现了私人医院、私人诊所, 国家卫生机构仍占绝对主导地位。大型专科医院、综合医院均为国立机构, 全科医生诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。卫生人员分为两大类别, 一类是受聘于NHS 医疗机构的专科医生、护士, 以及社区卫生机构的社区护士等, 此类人员属国家职工; 另一类为合同制雇员, 主要是全科医生。 英国卫生保健制度的运作卫生服务的提供主要分为两级：初级医疗是病人接触的第一站, 主要由全科医生负责。初级医疗人员包括全科医生、护士、健康访视者、牙科医生、眼科医生和药剂师。初级医疗委托公司( PCTs)负责为当地居民计划和代理委托卫生服务。居民患病时必须先

9、找自己的家庭医生或全科医生(GP) , 全科医生不能处理则将病人转诊给医院。二级医疗通常指由医院提供的专科和急诊服务。国家医疗委托公司提供范围较广的服务以满足病人的需求。工作人员包括卫生专业人员(如医生、护士和治疗师) 及辅助人员(如接待员、门卫、搬运工和清洁人员等) 。初级医疗委托公司是初级保健集团发展或转化而成的社区卫生服务经营机构, 主要负责全科医疗、社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理工作。到目前为止,NHS 共有303 个初级医疗委托公司, 它们占NHS 总预算中的80 %。初级医疗委托公司是独立的NHS 机构, 有自己的董事会、员工和预算。地方卫生局对初级医疗委托司进行监管。

10、英国初级医疗服务的核心是社区卫生服务。 社区卫生服务机构形式多样, 包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等。 N HS 医院提供急诊和专科服务, 主要治疗初级医疗医生不能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。二级医疗由NHS 委托公司(N HSTs) , 基金委托公司, 急救、儿童和精神卫生委托公司组成。 NHSTs 实际上是卫生部及卫生局与卫生服务机构之间的中介机构, 是一种非常重要的经营管理组织。NHSTs 根据NHS 的法令和政策框架独立工作, 受NHS执行委员会监督。主要职责是与卫生保健的供方签订服务合同, 使卫生资源在国家预算范围内合理用于卫生服务, 确保预算内收支平衡;

11、 根据国家卫生工作框架, 监督卫生服务的质量。社会照顾服务提供：照顾对象主要包括老年人、精神疾病病人、身体残疾和学习障碍者、药物滥用者、酒精成瘾者、出狱后需要重新安置者、有特殊需求(如残疾)孩子的家庭、处于危险状况的儿童、通过儿童之家领养的儿童、年轻的罪犯等。 概况 德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家1883年通过国家疾病义务保险法 德国的社会健康保险分国营和私营两种。 社会疾病保险 工伤事故和养老保险 私人疾病保险 医疗保障体制运作情况社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，商业健康保险只起到一定的辅助作用。 德国凡是月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社

12、会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。 社会健康保险支付的范围包括预防接种、预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救治等。德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社会医疗保险的患者可以自由选择门诊医生。 住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。 日本卫生保健体系基本情况 政府对卫生保健实行较为间接的管理和控制；政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营 日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。 300张病床以上的大中型医院基本都是以公立为主，中等以下规模的医院和诊所以民营为主。 实施

13、地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式日本卫生保健制度的运作 自1961年实施国家健康保险计划（目前参保人数占99.5） 日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理：一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。 健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织与医院结算。 企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.5%。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算 。职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营 。 补偿制度：当病人每月的医

14、疗费用超过60，000日元（580美元）时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过33，600日元（325美元）也可得到补偿；年龄超过70岁的老人医疗费用全部由国家健康保险支付； 全国1/3的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人； 政府收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。收费标准由政府规定，私人开业医生的收费按照政府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委员会决定，有8位卫生服务供方代表（医生、牙医和药剂师）、8位买方代表（4位保险公司代表、2位政府代表、2位管理与劳工代表）和4位公益代表（3位经济学家和律师） 政府的收费表是政府控制卫生服务成本的

15、基本机制 政府鼓励私人组织建立自己的福利计划 美国卫生保健提供体系基本情况美国主要的卫生保健组织包括： 官方机构 自愿机构 健康维持组织（HMOs） 优先提供者组织（PPOs） 联合卫生企业不断上涨人均卫生费用国家国家人均卫生费用支人均卫生费用支出（美元，出（美元，1990）婴儿死亡率（每婴儿死亡率（每千活产婴儿死亡千活产婴儿死亡率率,1996）平均期望寿命平均期望寿命（1996）日本日本15384.479.6澳大利亚澳大利亚13315.579.4加拿大加拿大19456.179.1法国法国18696.278.4瑞典瑞典23434.578.1意大利意大利14266.978.1荷兰荷兰15004.

16、977.7英国英国10396.476.4德国德国15116.076.0美国美国27636.776.0表：表：某些发达国家的平均期望寿命与婴儿死亡率某些发达国家的平均期望寿命与婴儿死亡率 为解决卫生保健服务的公平性，控制卫生保健费用，美国进行了卫生保健制度改革。改革的主要方式就是推行管理保健计划 （managed care ）一种健康组织，通过监管医院和医生的工作，限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数，和到该网络以外的其他医生处就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来管理或者控制卫生保健费用。按人头费筹资，患者只有在初级保健医师（守门人，gate-keepers）诊疗以后，才允许

17、就诊于专科医师管理保健将第三方，病例管理者，引入决策过程，改变了医患关系；代表付账者，常为保险公司，确保所提供的卫生保健有效而费用最低。 国外医疗保障制度的发展趋势 医疗卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分 例如，英国、加拿大等国家的卫生体制，成为其国家形象的重要标志。；古巴的医疗改革 在世界卫生组织190多个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收入国家，共约90个国家建立了全民覆盖的健康保障制度。其他国家也把医疗卫生制度建设作为改善居民健康的重要战略任务，明确为政府的一项重要责任。 注重公平和效率的统一、发挥政府主导作用。 国民的健康

18、公平是一个国家社会公正公平的基础。 在实现公平和效率统一的过程中，一般都坚持政府主导与引入市场机制相结合。 例如，在高度商业化的美国，政府预算在疾病预防控制、食品药品管理、健康服务监管、弱势群体健康救助以及鼓励商业保险发展等方面，也发挥着重要的作用。 公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段 据世界卫生组织公布的资料，2003年，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29%、48%、58%和76%，个人付费在卫生筹资中的比例相应减少，主要作为控制过度服务和医药费用的手段。 2003年在世界卫生组织191个成员国中，有118个国家的卫生筹资以公共为主，占62%；私人筹资为主的国家只占38%。 不断完善医疗卫生服务体系 坚持预防为主，加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。 重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性，维护社会民众的公共卫生权益。 发展基层卫生服务和医院服务两大体系，两者之间建立双向转诊制度，疏导病人就医流向，控制医药费用。 维护公立医疗机构公益性质，控制趋利