三级综合医院评审中医院感染标准及检查方式

1、三级综合医院评审中医院感染标准及检查方式 医院评审实质“三个转变”“三个提高”核心质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法真正表达以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。防止突击式评审，构建“围评价期模式。 杜绝“假、空、虚，增加阳光、客观和正推力。建立标准评价方法， 表达公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量平安

2、管理。三级综合医院评审着眼点提供效劳的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。几种常用的评审方法查阅资料规章制度、方案、实施方法、职责、方案、总结、评估报告、证照等跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、标准所要求的距离，评价医院各项制度、标准、标准的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个工程、每件事情、每个操作病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设

3、施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心几种常用的评审方法调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员现场核查核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练选取某个环节，按照要求进行模拟几种常用的评审方法考试考核院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名年龄40岁以下采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、标准、指导原那么等内容的考试。院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.卫计委三级医院评审组织人数610人分组三组综合管理组医疗药事

4、组护理院感组联络员评审前培训和共识会安排集中培训，培训内容：现场检查规那么、病案首页分析及局部共同条款解读管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的本卷须知分组培训主持人：各专业组组长设计各组检查路线和检查方案 每日晨会一、目的一增加评审组和受评医院相互沟通时机，减少、防止医院有关信息的误读、误判；二使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。二、地点由医院自行决定院内可满足30个人的会场三、参会人员一医院院级领导二中层管理部门负责人三前一天被查科室负责人四医院评审员每日晨会四、时间与形式一时间：不超过20分钟，每天8：00开始二由医疗、

5、护理、管理分别简报发言五、会议内容一前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。二详细报告与标准要求不一致的问题。比方何时、何地、检查何人发现什么问题。三如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。四前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。五下一步工作安排六、几点说明一除评审员外，其余人员不作简报发言；二会议不得安排拍照、录音、录像;三允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。系统追踪会QPS召开范式一、会议目的一了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力二了解委员对各自职责的熟

6、悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式二、会议地点医院自行安排系统追踪会QPS召开范式三、会议时间第二天下午进行，通常一个小时内结束四、召开方式可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。系统追踪会QPS召开范式五、会议程序一确定议题通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。二医院准备根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。三会议召开1参会成员，各位委员自我介绍2职能部门报告人汇报该议题及有关的

7、日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析3参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施4W1H 湖南省三级医院复评组织形式医院感染相关标准分布名称节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648评审中院感管理与持续改进要求涉及章节 第2章 医院效劳 第3章 患者平安 第4章 医疗质量平安管理与持续改进 一、质量与平安管理组织 二、医疗质量

8、管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进评审中院感管理与持续改进要求涉及章节第4章 医疗质量平安管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进BA“跟踪核实湖南省评审方法准备12个PDCA循环案例案例举例：手术室禁烟 问题： 吸烟寻找问题根源出台相关规定执行，职能部门督查明显改进寻找问题 PDCA实施根底影响产品质量五种因素寻找问题方法人-人员操作者、效劳者、家属机-所用的设备设施、设备、消防

9、料-使用的原材料耗材、药品、血液法-使用的方法制度、常规、指南环-过程中所处的环节环境检查要点人员工资质与工作一致性心肺复苏技能，等患者平安目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持患者知情同意理解接受健康教育诊治风险防护出院指导检查要点机设备设备摆放是否满足需要维护记录信息管理程度应急需要检查要点料药品标识和效期管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足抢救车或病区药品储藏或更新是否标准合理使用监控情况药品管理或效劳信息化程度。器械或耗材标识是否标准管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足储藏管理合理使用监管情况信息化管理程度检查要点法查阅资料工作记录管理资料、病历文书等院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量监测指标和数据应用支持质量改进成效数据和相关文字资料检查要点环环境各类标识医疗废物处理消防设施检修情况潜在问题或危险风险防护措施隐私保护措施展板公共信息显示能力平安目标优先关注院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、爆发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的