神经病学诊疗常规

1、神经病学脑梗死 【诊断标准】 1.临床表现：（1）中老年，突然起病，多数在安静或睡眠中起病。（2）多在数小时或数日脑部局灶损害达到最严重程度；少数栓塞患者可于发病数秒钟或数分钟即达到高峰。（3）一般无头痛、呕吐，生命体征相对平稳，部分病人出现头痛、癫痫发作、意识障碍。（4）出现面部或肢体的瘫痪或感觉障碍或语言障。（5）部分患者有心房纤颤等心脏和大动脉疾病。 2.影像学表现：CT扫描在脑内某一血管或多条血管支配区可见低密度病灶或起病后24 h以内未见异常。 【入院标准】 符合脑梗死诊断者，立即办理入院。 【入院检查】 1.常规检查 血常规、出血时间、凝血时间、血型、尿常规、大便常规、生化全套、血

2、液同型半胱氨酸检查、心肌酶学、抗心磷脂抗体、双上肢血压、颈部血管彩色多普勒及颅内血管超声检查（TCD）、心电图检查、超声心动图检查、长程心电图检查（holter）、颅脑CT和/或CTA和/或MR和/或MRA和/或DSA。 2.特殊检查 血管炎检查、钩体凝溶试验、血小板功能检查、纤维蛋白原聚集功能检查、胸部X线检查、脑电图检查等。 【入院治疗】 1.药物治疗 （1）一线药物：溶栓药物：rt-PA、尿激酶；抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、西乐他唑；抗凝药物如低分子肝素、华法林；自由基清除剂：如依达拉奉，其他可考虑使用；血栓通等中成药。20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等；尼莫地平、氟桂嗪；维生素B族

3、、胞二磷胆碱、维生素C、能量合剂；10%氯化钾；奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等；丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、地西泮；氯丙嗪、多虑平等；伴高血压者选择高血压药物；伴高血脂者选用降血脂药物；伴高血糖者选用降糖药物；伴感染者按感染类型选择合适抗生素；伴高热者选用降温药物。（2）二线药物：尤瑞克林、前列地尔、桂哌齐特、巴曲酶，复方氨基酸、丙戊酸钠缓释片、丹参、川芎、红花、水蛭、三七等单方或复方制剂、安宫牛黄丸。（3）三线药物：20%人血白蛋白等。 2.手术治疗 （1）手术方式：开颅去骨瓣减压术；颈动脉狭窄患者动脉内膜剥脱术、血管成形术、血管介入术。（2）麻醉方式：依病情选用全身麻醉或局部麻

4、醉。 3.其他治疗 （1）脑血管造影动脉溶栓及介入治疗。（2）药物和常规物理降温不能控制的中枢性高热，应用降温毯物理降温。（3）入住卒中单元治疗。（4）理疗和康复治疗。（5）并发症处理：吞咽困难、肺炎、尿路感染、卒中后抑郁焦虑状态、深静脉血栓形成、肺栓塞、疼痛、癫痫、褥疮、肺水肿、急性胃粘膜病变、心功能异常、水电解质紊乱等。 【出院标准】 1.治愈 症状全部消失，肢体功能及语言功能等基本恢复。 2.病情稳定或好转 症状减轻或稳定，肢体功能及语言功能等有改善或无进展。 【出院带药】 阿司匹林、氯吡格雷；房颤患者华法林等；尼莫地平等；维生素B族；有癫痫发作者抗癫痫药物；伴高血压、糖尿病者抗高血压药

5、物和降糖药；调脂药物；丹参、红花、川芎等单方或复方制剂等中药；吡拉西坦、胞磷胆碱、丁苯酞等；带1周药量。 （曾进胜 执笔）短暂性脑缺血发作 【诊断标准】 1临床表现：1）中老年，突然起病，症状多在2分钟内发展至高峰，持续时间一般220分钟，24小时内完全恢复，不遗留神经体征。2）颈内动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）表现为短暂性单肢或偏侧无力，面部、单个肢体或偏身麻木，同向偏盲、单眼一过性失明等单个症状或多个症状组合。发生在优势半球时可有失语、失读、失写；椎-基底动脉系统TIA多见为眩晕、复视、平衡失调和吞咽困难等脑神经和小脑症状，眩晕常伴有恶心、呕吐，一般无耳鸣。脑干不同部位损害时，可有单个

6、肢体、偏侧或交叉性瘫痪，甚至双侧肢体无力或感觉障碍。脑干网状结构缺血可导致猝倒发作，不伴有意识障碍，是椎-基底动脉系统TIA的一种特殊表现。大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统时，可表现为短暂性全面性遗忘症。3）多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、冠心病或颈椎骨质增生等病史。2影像学表现： 头颅CT或MRI多无异常发现。新的TIA定义要求MRI弥散加权成像（DWI）脑部无缺血灶；在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者

7、，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。3.血常规和血生化检查多无异常，或可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂等。 4.注意与局限性癫痫、晕厥和内耳性眩晕等鉴别。 【入院指征】对发作2448小时内的TIA，应尽快入院，以备复发时静脉溶栓治疗。此外，频繁发作、持续时间1小时、有血液高凝状态、症状性颈动脉狭窄50%、心源性（如房颤）或高ABSD2评分者也应入院。【住院检查】1、常规检查：血常规、出血时间、凝血时间、血型、尿常规、大便常规、生化全套、血液同型半胱氨酸检查、心肌酶学、抗心磷脂抗体、双上肢血压、颈部血管彩色多普勒及颅内血管超声检查（TCD）、心电图检查、超

8、声心动图检查、长程心电图检查（holter）、颅脑CT和/或CTA和/或MR和/或MRA和/或DSA。2、特殊检查：血管炎检查、钩体凝溶试验、血小板功能检查、纤维蛋白原聚集功能检查、胸部X线检查、TCD微栓子监测、脑电图检查等。 【治疗】 1.药物治疗：1）一线药物：抗血小板药物如阿司匹林75150 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d；抗凝药物如华法令24 mg/d，使国际标准化比值（INR）控制在23；钙离子拮抗剂如尼莫地平2040 mg，每天3次；或盐酸氟桂嗪5 mg/n。伴高血压者选择高血压药物；伴高血脂者选用降血脂药物；伴高血糖者选用降糖药物；2)二线药物：中药活血化瘀治疗如丹参、川芎

9、、红花、三七等。改善微循环的药物包括恩必普、尤瑞克林等，神经营养药物如胞磷胆碱、脑蛋白水解物、小牛血去蛋白等。 2. 手术治疗：颈动脉脉狭窄患者动脉内膜剥脱术、血管成形术、血管介入术。【出院指征】1影像学、血液化验及病因学检查完毕，明确病因并制定出合理的防治方案后。【出院带药】阿司匹林或氯吡格雷；房颤患者华法林等；尼莫地平等；伴高血压、糖尿病者抗高血压药物和降糖药；调脂药物；丹参、红花、川芎等单方或复方制剂等中药；带1周药量。 (曾进胜 执笔)脑出血 【诊断标准】 1.临床表现 （1）中老年高血压病患者，突然起病。（2）伴有头痛、呕吐、意识障碍和血压突然升高。（3）出现面部或肢体的瘫痪或感觉障

10、碍。 2.影像学表现 CT扫描在内囊-基底节区、丘脑、脑叶、脑干、小脑任一部位或多部位见高密度病灶。 3.必须与脑梗死、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、脑炎、中毒、肿瘤出血等疾病鉴别。 【入院标准】 符合脑出血诊断者，即应入院。 【入院检查】 1.常规检查 血常规、出血时间、凝血指标、血型、尿常规、大便常规、生化全套、心电图检查、颅脑CT。 2.特殊检查 动态血压监测、颅脑MR和/或MRA、颅脑CT和/或CTA、脑血管造影、血小板功能检查、凝血因子、纤维蛋白原聚集功能、血管炎相关指标检查、胸部X线检查、细菌培养或PCR等。 【入院治疗】 1.药物治疗 （1）一线药物：20%甘露醇、甘油果糖、呋

11、塞米等；维生素B族、胞二磷胆碱（珠海专家提出活动性出血禁用胞二磷胆碱？）、有专家建议增加醒脑静、奥拉西坦、神经节苷脂、维生素C、能量合剂；10%氯化钾；奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、地西泮；氯丙嗪、多虑平等；伴高血压者选择高血压药物；伴高血脂者选用降血脂药物；伴高血糖者选用降糖药物；伴感染者按感染类型选择合适抗生素；伴高热者选用降温药物。（2）二线药物：尼莫地平、复方氨基酸、丙戊酸钠缓释片、安宫牛黄丸。（3）三线药物：丙种球蛋白、20%人血白蛋白。 2.手术治疗 （1）手术方式：血肿清除术、血肿穿刺引流术。（2）麻醉方式：视病情选用全身麻醉或局部麻醉。

12、3.其他治疗 （1）脑血管畸形或脑动脉瘤治疗。（2）药物和常规物理降温不能控制的中枢性高热，应用降温毯物理降温。（3）入住卒中单元治疗。（4）理疗和康复治疗。（5）并发症处理：吞咽困难、肺炎、尿路感染、卒中后抑郁焦虑状态、深静脉血栓形成、肺栓塞、疼痛、癫痫、褥疮、肺水肿、急性胃粘膜病变、心功能异常、水电解质紊乱等。 【出院标准】 1.治愈 症状全部消失，肢体功能及语言功能等基本恢复。 2.病情稳定或好转 症状减轻，肢体功能及语言功能等明显改善或稳定。 【出院带药】 1.吡拉西坦、尼莫地平等改善脑细胞营养代谢的药物1周； 2.抗高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的药物1周。 （曾进胜 执笔）癫痫

13、 【诊断标准】 1.诊断步骤和程序 癫痫是一种由脑神经元异常高度同步化放电所致的慢性脑部疾患，包括多种“病症”或综合征。目前还没有诊断的金标准。常根据详细的病史及脑电图做出诊断。对于一个有发作性症状的患者首先应确定是否为癫痫发作。如果是癫痫发作，则根据国际抗癫痫联盟（ILAE，1981）癫痫发作分类确定是什么发作类型；再根据国际抗癫痫联盟（ILAE，1989）癫痫和癫痫综合征的分类确定属于哪种癫痫综合征；根据病史和实验室检查确定是特发性的还是症状性的，尽量寻找其病因，明确病因诊断。对于有些病例，临床上明确的分类或病因诊断有一定困难。 2.病史和特殊检查 （1）病史及体检 详细的病史对诊断及分型

14、是十分重要的。详细的神经系统检查和全身体格检查有助于发现可能的病因。 （2）实验室检查 脑电图：常规脑电图或长时间录像脑电检测（video-electroencephalogram，Video-EEG）。神经影像学检查：计算机体层成像（computed tomography，CT），磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）可有助于发现癫痫的病因。对于可能为颞叶癫痫，可进行磁共振频谱成像（ magnetic resonance spectroscopy， MRS）检查。 【入

15、院标准】 满足下列标准之一，建议住院治疗：（1）诊断不明确，需住院观察；或为明确病因而需进行有关检查时。（2）癫痫持续状态。（3）短期内癫痫发作次数明显增加，影响日常生活或工作。（4）手术前评估。 【入住ICU标准】 癫痫持续状态 1.主要标准 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。 2.次要标准 （1）呼吸30次/分；（2）氧合指数250mmHg；（3）高热；（4）意识障碍（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）；（5）水、电解质紊乱。 【入院检查】 1.三大常规。 2.常规生化检查。 3.丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥药物浓度（服用其中一种或几种药物，

16、则检测其中一种或几种药物药物浓度）。4. 脑电图：常规脑电图或长时间录像脑电检测（video-electroenceph- alogram，Video-EEG），必要时加诱发试验。根据病情可进行2-24小时 Video-EEG检查。某些诊治困难的病例可进行多次或连续Video-EEG监测。 5. 神经影像学检查：计算机体层成像（computed tomography，CT），磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），正电子发射断层成像（positron emission t

17、omography，PET）等可有助于发现癫痫的病因。 【入院治疗】 1.抗癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）治疗 （1）确定是否用药 一年内发作两次以上者，一经诊断明确，排除特殊原因诱发的发作，就应用药。第一次发作的患者在没有明确的病因或EEG异常等情况下可以不用药；有重复发作或检查异常时再考虑用药。发作间期长于1年、有酒精或药物刺激等诱因者，不能坚持服药者（如人格异常）可考虑不用AEDs。1年中有2次或多次发作可酌情用单药治疗。进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电者可尽早药物治疗。（2）正确选择药物 根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。有些药物如丙戊酸

18、钠、拉莫三嗪、托吡酯等有较广泛的抗癫痫谱，全面性发作和部分性发作均可使用，但有些药物如卡马西平、苯妥英钠抗癫痫谱较窄，适用于部分性发作。原则上全面性发作、特发性癫痫可考虑首选丙戊酸钠或拉莫三嗪，而部分性发作、症状性癫痫可考虑首选卡马西平、奥卡西平或托吡酯。其他可选择的药物有苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝西泮、左乙拉西坦等。一些癫痫综合征治疗有其特殊性，如婴儿痉挛征需同时使用ACTH治疗。某些抗癫痫药有加重某种发作或癫痫类型的作用，临床要充分考虑，如苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平可能加重失神发作，苯妥英钠、加巴喷丁、卡马西平可加重肌阵挛发作，拉莫三嗪加重婴儿重症肌阵挛癫痫的肌阵挛发作。 （3）药物剂量

19、口服药量从低限开始，逐渐增加，药物有效剂量有明显个体差异，需要进行血药浓度监测。 （4）单药治疗 主张开始治疗时用单药，达到有效血药浓度而无效，或出现不能耐受的副作用者，可撤换药物。换药要逐渐过度，不能骤停。多药治疗易出现副作用增加，血药浓度下降。 （5）联合用药 在下列情况下才考虑联合用药：难治性癫痫；有多种发作类型；某些特殊的综合征患者，如Lennox-Gastaut综合征等，但也应逐一试用，找到最佳用药方案。在联合用药时最好选用作用原理、环节及代谢途径不一样的药物，尽量避免联合应用副作用相同的药物。（6）增减药物、停药及换药原则 增减药物：增药应按照药物特点逐步加量，减药一定要慢，必须逐

20、一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用；AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态；换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物；停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般特发性癫痫在控制发作12年后，非特发性癫痫发作在控制发作35年后，根据脑电图情况和病因可考虑逐步减药至停药。（7）对于继发性癫痫患者：治疗原发病（依据原发病治疗原则）。 2.癫痫持续状态处理 （1）快速有效地控制发作 地西泮（Diazepam）：是成人或儿童各型持续状态最有效的首选药。成人剂量10-20mg，单次最大剂量不超过20m

21、g；儿童0.3-0.5mg/kg。直接取针剂（不稀释）以2-5mg/min速度静脉注射。有效者再用地西泮100-200mg溶于5%葡萄糖水中，于12h内缓慢静脉滴注以维持疗效。15 min后如复发可重复静脉推注给药。偶可抑制呼吸，需停药。10% 水合氯醛 （Chloral hydrate）： 成人25-30ml，儿童0.5-0.8ml/kg，加等量植物油保留灌肠。氯硝西泮（Clonazepam）：成人首次剂量3mg 静脉注射，以后每日5-10mg，静脉滴注，或过渡至口服。须注意对呼吸及心脏的抑制作用。异戊巴比妥钠（Amobarbital sodium）：0.5g溶于注射用水10ml 静脉注射，

22、儿童1-4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过0.05g/min，至控制发作为止；0.5g内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌内注射。 注意严重的呼吸抑制。利多卡因（Lidocaine）：2-4mg/kg注入10%葡萄糖注射液内，以 50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复使用。心脏传导阻滞或心动过缓者慎用。苯妥英钠：一次150-250mg，静脉注射速度不超过50mg/min，需要时30分钟后可再次静脉注射100-150mg，一日总量不超过500mg。维持剂量为一次100mg，口服或静脉给药均可，每6-8小时1次。苯巴比妥：静脉注射 一次200-250mg，必要时6小时重复1

23、次。极量：一次250mg，一日500mg，注射应缓慢。或肌肉注射：一次100-200mg，必要时可4-6小时重复1次。静脉用药后仍不能控制或抽搐发作持续2小时以上，应及时转入ICU病房用麻醉药物治疗。包括：咪达唑仑先静脉注射2-3mg，继之以0.05mg/(kg·h)静脉滴注维持或必要时麻醉诱导。丙泊酚镇静按5g/(kg·min)静脉滴注，时间至少5分钟；之后按需要每5-10分钟增加5-10g/(kg·min)，直至达到预期的镇静水平；维持量为5-50g/(kg·min)或更高，必要时麻醉诱导。 （2）抽搐控制后及时选择正确、有效的抗癫痫药口服或鼻饲治疗

24、。 （3）病因治疗：针对癫痫持续状态的病因进行治疗。 （4）对症处理：保持呼吸道通畅，防止缺氧；保持水电解质、酸碱平衡稳定；脑水肿应及时纠正；控制感染；鼻饲进食及药物。 （廖卫平 执笔）头痛偏头痛【诊断标准】偏头痛多为发作性的中-重度疼痛（未经治疗或治疗无效持续472小时），常位于头部的单侧，疼痛性质为搏动性，有恶心和呕吐，畏光和畏声等症状伴随，无明显的神经系统定位体征。根据ICHD-II的诊断标准和分类共分为：(1)无先兆偏头痛；（2）伴典型先兆的偏头痛性头痛；（3）典型先兆的非偏头痛性头痛；（4）典型先兆不伴头痛；（5）家族性偏瘫性偏头痛；（6）散发性偏瘫性偏头痛；（7）基底型偏头痛。 【

25、住院标准】 1.偏头痛患者一般不需要住院治疗。 2.确诊偏头痛，经门诊规范治疗疼痛持续不能缓解者。 3.类似偏头痛发作，需要排除继发性头痛的患者。 【入院检查】 1.常规检查 需进行血常规、尿常规、粪常规检查，对继发性偏头痛的患者必要时行生化检查，如对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行红细胞沉降率和C反应蛋白的检查。 2.脑电图 脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。 3.经颅多普勒超声 经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断，但可作为鉴别诊断的依据。 4.腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导

26、致的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常，仍应进一步行腰椎穿刺以排除蛛网膜下腔出血的可能。 5.CT和MRI检查 CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段 【住院治疗】 1.急性期治疗药物 偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。 （1）非特异性药物 非甾体抗炎药（NSAIDs，解热镇痛药）；巴比妥类等镇静药；可待因、丙氧芬、曲马多及吗啡等阿片类镇痛药。其他药物：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适

27、用于其他药物治疗无效的严重患者。 （2）特异性药物治疗 曲坦（triptan）类药物：曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。麦角胺类药物：麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多。降钙素基因相关肽(CGfuP)受体拮抗剂：CGRP受体拮抗剂(gepant类药物)通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩。 （3）复方制剂 麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中重度的偏头痛发作。其它常用的复方制剂有：ASA、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂,对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂,双氯酚酸与咖啡因的复方制剂,咖啡因、异丁巴

28、比妥和(或)颠茄的复方制剂等。 2.预防性药物治疗 （1）受体阻滞剂 受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确,有多项随机对照试验结果支持。（2）钙离子通道阻滞剂 非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日510 mg，女性所需的有效剂量低于男性。 （3）抗癫痫药 丙戊酸（至少每天600 mg）的随机对照试验结果证实其对偏头痛预防有效。 3.其他(替代)治疗 （1）中医治疗（中药、针灸、推拿）。（2）心理治疗和物理治疗。（3）外科治疗。 【出院标准】 1.偏头痛症状缓解，2448小时无复发的患者。 2.排除了继发性头痛的患者。 【出院带药】 1.疼痛缓解的患者不需要

29、继续服用非甾体抗炎药（NSAIDs，解热镇痛药）等急性期治疗药物 2.发作频繁且规律的偏头痛患者可处方预防性药物如氟桂利嗪等。 3.发作频繁但发作时间不规律，疼痛较剧烈的患者可带特异性药物，如曲坦类药物、麦角胺咖啡因合剂等。 4.有心理因素和睡眠障碍的患者出院可带苯二氮卓类和抗焦虑抑郁的药物。紧张性头痛 【诊断标准】 紧张型头痛为原发性头痛，因此在诊断时应首先进行详细的病史询问、体格检查，需要时进行必要的辅助检查，以排除继发性头痛。紧张性头痛的主要临床表现为：1.头痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛，病人常诉头部有紧箍感和重压感，不伴恶心和呕吐；2.头痛可于晨间醒来时或起床后不久出现，可逐渐

30、加重或整天不变，病人常声称头痛多年来未缓解过；3.部分病人和偏头痛并存；4.部分病人有“空枕头”征。 【入院标准】 1.确诊紧张性头痛不需要住院治疗。 2.可疑紧张性头痛患者，需要排除继发性头痛的患者。 【入院检查】 对于不能排除继发性头痛的患者可考虑进行必要的辅助检查如： 1.心理测定 2.血常规、尿常规、粪常规检查，需排除继发性头痛的患者可进行生化检查、风湿免疫系统的检查。 3.颈椎片 4.必要时进行头部CT和头部MRI检查。 【入院治疗】 1.非药物治疗 对紧张型头痛患者，首先应建立起患者对医生的信任，进行适当的心理疏导，鼓励患者建立良好的生活习惯。尽可能采用非药物治疗，如松弛治疗、物理

31、治疗、生物反馈及针灸等治疗。 2.药物治疗 （1）对症治疗 对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛患者，治疗可采用非甾体类抗炎药。（2）预防治疗：对于频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗，主要方法有：抗抑郁药物：主要是三环类抗抑郁药；肌肉松弛剂:；部分抗癫病药物；A型肉毒毒素注射治疗，适用于口服药物无效或不能耐受的顽固性头痛患者。 【出院标准】 1.确诊紧张性头痛，排除了继发性头痛的患者即可出院。 2.确诊紧张性头痛，头痛缓解者即可出院。 【出院带药】 1.对于频发性和慢性紧张型头痛，出院可带抗抑郁药物:主要是三环类抗抑郁药，如阿米替林、多塞平等。 2.对于频发性和慢性紧张型头痛出院可

32、带非甾体类抗炎药，如阿司匹林、对乙酞氨基酚等；也可应用复合制剂肌肉松弛剂：盐酸乙呱立松、巴氯芬等； 部分抗癫病药物：丙戊酸等。 3.对于偶发性紧张型头痛患者，头痛缓解后出院不需要带药。丛集性头痛 【诊断标准】 1多见于青年（2040岁），男性多于女性。 2起病突然、迅猛，20分钟即达高峰。多局限一侧眶部呈钻痛或搏动样疼痛，触之头皮及血管均可诱发加剧，约持续12小时消退。每次发作相对固定，于凌晨或午睡后多见。24小时内可发作13次。通常一至数周内成串发作，故称“丛集性”，发作部位多数固定在同侧。经数周到数年的缓解期，再一番发作。 3伴随同侧泪溢、鼻塞、流涕、球结膜充血、面部潮红、眼睑浮肿，少数病

33、人出现患侧霍纳征。 4发作期与缓解期专科检查无异常发现。 【入院标准】 1.头痛剧烈，门诊治疗不能缓解的患者。 2.怀疑丛集性头痛，需要排除继发性头痛的患者。 【住院检查】 1全面系统全身检查，注意有无面部潮红、视力障碍、球结膜充血、角膜溃疡、眼睑浮肿、副鼻窦压痛流脓等。 2专科检查 发作期间及缓解期检查正常，偶可发现霍纳征。 3常规检查 血常规、尿常规、粪常规检查。需排除继发性头痛的患者可行生化及风湿免疫指标的检查。 4器械检查 必要时行眼压检查，副鼻窦拍片和头部CT和MRI检查。 【入院治疗】 1.药物治疗：（1）与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺12 mg，或者在每天发作前服。预防

34、发作或减轻发作时的症状，连服1014天。曲坦（triptan）类药物。丛集发作时口服泼尼松，2040 mg/天，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）静脉滴注，200 mg/天，至丛集发作停止后停药。（2）发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪（氟桂嗪）每晚510 mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.61.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对部分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。 2

35、.物理治疗 电针灸疗法、神经肌肉电刺激疗法、电兴奋疗法、以及按摩推拿治疗等。 【出院标准】 1.确诊丛集性头痛，头痛缓解者24-48小时无发作的患者 2.排除继发性头痛，头痛缓解的患者即可出院 【出院带药】 1.发作不频繁的患者，头痛缓解后不需要出院带药。 2.发作频繁的患者，出院可带氟桂利嗪、丙戊酸钠、麦角胺类、曲坦类和非甾类固醇类药物，以备再次发作时服用。（褚晓凡 执笔）蛛网膜下腔出血 【诊断标准】 1.临床表现 （1）活动或激动时突然起病。（2）伴有剧烈头痛、呕吐甚至医师障碍。（3）脑膜刺激征阳性。 2.辅助检查：（1）CT扫描在蛛网膜下腔可见高密度病灶。（2）腰椎穿刺均匀血性CSF。

36、3.必须与脑膜炎、脑膜转移瘤、寄生虫感染等脑膜病变鉴别。【入院标准】 符合蛛网膜下腔出血诊断者，应立即办理住院手续。 【入院检查】 1.常规检查：血常规、出血时间、凝血时间、血型、尿常规、大便常规、生化全套、心电图检查、颅脑CT或MR，脑血管造影（DSA）。 2.特殊检查：动态血压监测、颅脑MR和（或）MRA、颅脑CT和（或）CTA、TCD、脑血管造影、血小板功能检查、凝血因子、纤维蛋白原聚集功能检查、胸部X线检查等。【入院治疗】 1.药物治疗 （1）一线药物：20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等；6-氨基己酸、氨甲苯酸等；尼莫地平、氟桂嗪等；维生素B族、胞二磷胆碱、维生素C、能量合剂；10%氯化

37、钾；奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等；丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、地西泮；氯丙嗪、多虑平等；伴高血压者选择高血压药物；伴高血脂者选用降血脂药物；伴高血糖者选用降糖药物；伴感染者按感染类型选择合适抗生素；伴高热者选用降温药物。（2）二线药物：尼莫地平、复方氨基酸、丙戊酸钠缓释片、安宫牛黄丸。（3）三线药物：丙种球蛋白、20%人血白蛋白。有专家提出增加神经保护药物：奥拉西坦、小牛血去蛋白、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、神经节苷酯等。 2.手术治疗 动脉瘤手术治疗、神经介入治疗、脑室引流术等。 3.其他治疗 （1）药物和常规物理降温不能控制的中枢性高热，应用降温毯物理降温。（2）入住卒中单元治疗

38、。（3）并发症处理：吞咽困难、肺炎、尿路感染、卒中后抑郁焦虑状态、深静脉血栓形成、肺栓塞、疼痛、癫痫、褥疮、肺水肿、急性胃粘膜病变、新功能异常、水电解质紊乱等。 【出院标准】 1.治愈 临床症状消失，神经功能基本恢复，生活基本自理，无并发症。 2.好转或稳定 临床症状基本消失，神经功能好转，生活部分自理或病情稳定无进展。 【出院带药】 1.吡拉西坦、尼莫地平等改善脑细胞营养代谢的药物1周。 2.抗高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的药物1周。 （曾进胜 执笔）面神经炎【诊断标准】 根据急性起病的单侧周围性面瘫，无其他神经系统症状、体征即可诊断。但需与下列疾病鉴别： 1吉兰-巴雷综合征 周围性面

39、瘫多为双侧性，并伴有对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白-细胞分离。 2中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，以及腮腺炎、肿瘤、下颌化脓性淋巴结炎等所致者多有原发病的特殊症状及病史。 3颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫 多起病较慢，且有原发病及其他脑神经受损表现。 【入院标准】 1.面神经炎的患者一般情况下门诊治疗 2.有带状孢疹的患者可入院治疗 3.需要与继发面神经麻痹鉴别的患者 4.需要静脉注射的患者可入院治疗 5.需要面神经减压手术和面-舌下神经、面-副神经吻合术的患者 【入院检查】 1.血常规、尿常规、粪常规检查，老年患者需进行血脂、血糖、肝功、肾功等生化检查。 2.面神经麻痹的患

40、者需行耳及鼻咽部检查，排除耳源性病变和鼻咽部占位病变。 3.有耳鸣、听力下降的患者可行电测听检查和听觉诱发电位检查。 4.需要排除吉兰-巴雷综合征的患者行腰椎穿刺、脑脊液常规和生化检查。5.部分患者可进行面肌肌电图和神经传导速度的检查6.不能排除继发面神经麻痹的老年患者可行头部CT和MRI检查。【入院治疗】应设法促使局部炎症、水肿及早消退，并促进面神经机能的恢复。 1.皮质类固醇激素 可用地塞米松510 mg/d静脉注射；或泼尼松2030 mg/d，晨一次顿服，1周后渐停用；由带状疱疹引起者，皮质类固醇激素联合阿昔洛韦（ACV）0.2 g，每天5次，连服710天。2.神经营养治疗：B族维生素

41、维生素B1100 mg，维生素B12500 g，肌肉注射，每天1次。3.改善微循环治疗：地巴唑、三七或丹参等复方制剂的中药4.康复治疗 病人自已对镜用手按摩瘫痪面肌，每日数次，每次510分钟。当神经功能开始恢复后，病人可对镜练习瘫痪的各单个面肌的随意运动。同时配合频谱及其他综合康复治疗，针灸宜在发病1周后进行。 5.保护暴露的角膜及预防结膜炎 可采用眼罩、滴眼药水、涂眼药膏等方法。 6.手术治疗 面神经减压手术对部分病人有效。对长期不愈者可考虑面-舌下神经、面-副神经吻合术，但疗效不肯定。 【出院标准】 1.静脉注射地塞米松57天后，病情稳定不需要继续静脉注射者。 2.排除继发性面神经麻痹的患

42、者 3.不需要继续理疗和针刺治疗的患者 【出院带药】1. B族维生素、微循环改善药物、神经营养药物等2. 对激素治疗未终止的患者需激素继续治疗，需医嘱逐渐减量 3. 滴眼药水 （褚晓凡 执笔）帕金森病 【诊断标准】 1. 符合帕金森症的诊断 1.1运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。 1.2至少存在下列 1项特征: (1)肌肉僵直; (2)静止性震颤46 Hz; (3)姿势不稳 (非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成 )。 2. 支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上特征青岛大学医学院附属医院神经内科谢安木 2.1 单侧起病; 2.2 静

43、止性震颤; 2.3 逐渐进展; 2.4 发病后多为持续性的不对称性受累; 2.5 对左旋多巴的治疗反应良好 (70%100%); 2.6 左旋多巴导致的严重的异动症; 2.7 左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上; 2.8 临床病程 10年或 10年以上。 3. 必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病,可能为帕金森叠加症或帕金森综合征。 3.1 反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展； 3.2 反复的脑损伤史; 3.3 明确的脑炎史和 (或 )非药物所致动眼危象; 3.4 在症状出现时，应用抗精神病药物和 (或 )多巴胺耗竭药; 3.5 1个以上的亲属患病; 3.6 CT

44、扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水; 3.7 接触已知的神经毒类药物; 3.8 病情持续缓解或发展迅速; 3.9 用大剂量左旋多巴治疗无效 (除外吸收障碍); 3.10 发病3年后,仍是严格的单侧受累; 3.11 出现其他神经系统症状和体征,如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍、锥体束征阳性等。 【入院标准】 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议入院治疗。1. 出现帕金森症的症候群，首次就诊患者；2. 有帕金森症候外，尚出现头晕、偏瘫、眼球活动障碍、大小便异常、共济失调、精神异常等症状，造成诊断困难者，需要鉴别原

45、发性帕金森病、帕金森综合症、帕金森病叠加征、帕金森病合并神经科其它疾病等患者；3. 有帕金森症症候群，门诊诊断帕金森病，但病情进展快，抗帕金森病药物治疗效果不好，需要住院进一步明确诊断及治疗方案者；4. 门诊诊断帕金森病，治疗效果尚可，但出现焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知障碍等明显非运动症状及运动波动、异动症等运动并发症，造成门诊治疗困难者；5. 明确的帕金森病患者，出现脑梗死、后循环缺血、周围神经病等合并神经科疾病者，需要同时治疗帕金森病及伴随的神经科疾病者；6. 患者诊断帕金森病，近期出现疗效减退，异动症等运动并发症，需要住院行脑深部电刺激治疗（DBS）者。 【入院检查】1. 影像学检查：脑结

46、构影像学（如CT/MRI）和/或功能影像学（如SPECT/PET）检查排除如多系统萎缩、正常颅压脑积水、脑血管病等可引起帕金森症状群的其他疾病，同时明确脑内多巴胺系统的功能情况；2. 血液指标：了解甲状腺功能、肝功能、铜蓝蛋白、肾功能、血糖、血脂等情况，便于排除帕金森综合症及遗传性疾病导致的帕金森叠加综合症；3. 脑脊液检查：排除炎症性疾病、正常颅压脑积水等；4. 神经心理评估、卧立位血压、尿流率测定、美多巴试验等评估帕金森病的运动症状及非运动症状，便于更好制定帕金森病个体化的治疗方案；5. 肌电图、脑电图、事件相关诱发电位等神经电生理检查，协助诊断及鉴别诊断。 【入院治疗】 1. 药物治疗

47、1.1 保护性治疗 帕金森病一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂，多巴胺受体（DR）激动剂，大剂量辅酶Q10。 1.2症状性治疗 1.2.1 早期PD治疗（Hoehn-Yahr 1-2级） 1.2.1.1首选药物原则 （1）小于65岁的患者且不伴智能减退可选择非麦角类DR激动剂；MAO-B 抑制剂或加用维生素E；金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药；复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂；复方左旋多巴一般在、方案治疗效果不佳时加用。首选药物并非完全按照以上顺序，需要根据患者的不同情

48、况，选择不同方案。 （2）大于65岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。 1.2.1.2 治疗药物 （1）抗胆碱能药：主要有苯海索。主要适用于有震颤的患者，无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用，窄角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 （2）金刚烷胺：对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。 （3）复方左旋多巴：根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗

49、，餐前1 h或餐后1个半小时服药。活动性消化道溃荡者慎用，窄角型青光眼、精神病患者禁用。 （4）DR激动剂：非麦角类DR激动剂为首选。药物尤其用于年轻患者病程初期。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。 （5）MAO-B 抑制剂：应早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，禁与5-是色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。 （6）COMT抑制剂：服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。 1

50、.2.2 中期PD治疗（Hoehn-Yahr 3级）早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗；早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和（或）非运动症状。 1.2.3 晚期PD治疗（Hoehn-Yahr 45级）晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与。需要强调的是，由于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临

51、床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。 1.2.4 非运动症状治疗帕金森病非运动症状包括精神障碍、睡眠障碍、体位性低血压等，对这些症状的治疗要遵循一定的原则。 1.2.4.1 精神障碍的治疗治疗原则是依次逐渐减少或停用下列抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂，多巴胺受体激动剂、复方左旋多巴，对调整药物种类及剂量无效者，可选择非经典抗精神病药物，对认知障碍者，可选择乙酰胆碱酯酶抑制剂。 1.2.4.2 自主神经功能障碍对于便秘者主要是增加饮水和高纤维含量的食物，停用抗胆碱药物，必要时

52、给予通便药物，有泌尿障碍的患者减少晚餐后摄水量，对于体位性低血压给予米多君、穿弹力袜等对症治疗。 2.手术及功能神经外科治疗 2.1对于临床诊断原发性帕金森病，长期服用抗帕金森病药物有效，因长期治疗出现疗效减退或运动并发症，可考虑手术治疗。目前手术治疗主要是神经核损毁术和脑深部电刺激术（DBS），由于DBS微创、安全、可控性高，成为目前帕金森病外科治疗的首选。 3.康复及心理治疗对帕金森病患者进行适当的语言、进食及日常生活训练，提供生活帮助及心理支持治疗，可以改善患者的生活质量。【出院标准】1、 诊断明确2、 治疗方案明确，可以在门诊调整治疗药物剂量及种类3、 无感染、骨折、谵妄状态等需要继续

53、住院抢救治疗的严重并发症【出院带药】1. 对于达到出院标准的患者，依据患者病情带药1-2周；2. 主要依据患者的临床症状类型，病情分级、发病年龄等，给予多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物，复方左旋多巴制剂及神经保护剂；3. 针对患者运动并发症及非运动症状情况，必要时辅助给予SSRI类药物、改善认知功能障碍、体位性低血压、精神症状药物等；4. 嘱患者定期门诊随诊，调整抗帕金森病药物的剂量和种类。 （王丽敏、张玉虎执笔，王丽娟审校）阿尔茨海默病 【诊断标准】 目前多采用DSM-IV和NINCDS-ADRDA两种诊断标准： 1.DSM-IV诊断标准： （1）进展性多个认知功能缺失，包括以下两项 记忆障碍，包括学习新知识和回忆旧知识均有障碍。一个或数个下列功能障碍，如失语（言语障碍）、失用（运动功能正常而应用不能）、失认（感觉器官正常而不能认识外界物体），以及执行功能（计划、组织、排序、抽象概括）障碍。 （2）以上认知功能障碍导致患者社会活动和职业工作能力明显减退，不能胜任以往工作。 （3）认知功能丧失为逐渐起病，缓慢持续进展。 （4）认知缺陷并非由下列原因导致 中枢神经系统疾病：脑血管病、帕金森病、亨廷顿病、慢性硬膜下血肿、正常颅压性脑积水、脑肿瘤等。系统性疾病：甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、叶酸缺