解决重症患者胃肠动力不足之浅见

1、LOGOv一个概念一个概念 重症患者重症患者肠肠道功能障碍道功能障碍ESICM2012推荐意推荐意见见异常的肠鸣音异常的肠鸣音 肠扩张肠扩张胃肠道生理结构胃肠道生理结构肠壁组织结构肠壁组织结构黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层神经内神经内分泌分泌肠粘膜肠粘膜屏障屏障胃肠动胃肠动力障碍力障碍炎症因炎症因子子缺血缺缺血缺氧再灌氧再灌注注神经内分泌肠神经系统：肾上腺、胆碱能、肠神经系统：肾上腺、胆碱能、NANC迷走神经迷走神经 增强胃肠运动：胃泌素、胃动素、神增强胃肠运动：胃泌素、胃动素、神经加压素等经加压素等抑制胃肠运动：促胰液素、

2、胆囊收缩抑制胃肠运动：促胰液素、胆囊收缩素、生长抑素、抑胃肽、血管活性肠素、生长抑素、抑胃肽、血管活性肠肽等肽等 AGI血流动力学血流动力学紊乱、紊乱、ACS等等肠粘膜缺血肠粘膜缺血缺氧致损伤缺氧致损伤 缺血缺血-再灌注再灌注产生氧自由基产生氧自由基加重胃肠粘膜加重胃肠粘膜的损伤的损伤胃肠功能障碍胃肠功能障碍包括动力障碍包括动力障碍肠粘膜屏障肠粘膜屏障v上皮结构屏障上皮结构屏障v粘液屏障粘液屏障v免疫屏障免疫屏障v生物屏障生物屏障v动力屏障动力屏障血管痉挛、血栓形成加重胃肠缺血，血管痉挛、血栓形成加重胃肠缺血，细胞代谢障碍，胃肠平滑肌电生理细胞代谢障碍，胃肠平滑肌电生理紊乱紊乱对胃肠道平滑肌收

3、缩的对胃肠道平滑肌收缩的直接抑制效应直接抑制效应激活肠固有层免疫细胞，从而引起激活肠固有层免疫细胞，从而引起肠及细胞外基质的破坏，肠肌丛神肠及细胞外基质的破坏，肠肌丛神经元损伤，平滑肌功能紊乱。经元损伤，平滑肌功能紊乱。 胃胃肠动肠动力力 v病因及一般治疗病因及一般治疗 治疗原发病，加强对休克、创伤、感染等治疗原发病，加强对休克、创伤、感染等 的早期处理，消除产生的早期处理，消除产生SIRS的因素。的因素。 合理液体复苏，改善胃肠道微循环的灌注合理液体复苏，改善胃肠道微循环的灌注 纠正水电、酸碱平衡紊乱。纠正水电、酸碱平衡紊乱。 减少或停用对胃肠功能有损伤的药物，如减少或停用对胃肠功能有损伤的

4、药物，如 阿片类、儿茶酚胺类等。阿片类、儿茶酚胺类等。改善胃肠功能改善胃肠功能满足机体生满足机体生理需要，使理需要，使代谢更符合代谢更符合生理过程。生理过程。维持肠粘膜细维持肠粘膜细胞结构和功能胞结构和功能的完整性，保的完整性，保护肠粘膜屏障护肠粘膜屏障，减少细菌移，减少细菌移位。位。刺激消化液刺激消化液及胃肠激素及胃肠激素的分泌，促的分泌，促进胃肠正常进胃肠正常运动。运动。AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-48小时内，小时内， 尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养 AGI 2级级开始或维持肠内营养；开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 A

5、GI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养v在对胃肠平滑肌的作用中，多巴胺与乙酰胆碱 相拮抗v主要药物 胃复安胃复安 多潘立酮多潘立酮(Domperidone) (Domperidone) 左舒必利左舒必利(levosulpiride)(levosulpiride) 伊托必利伊托必利(itopride)(itopride) 多潘立酮多潘立酮(Domperidone)(Domperidone)v 主要作用于：食管、胃十二指肠D2受体 药理作用仅限于上消化道 可引起可引起QTQT间期延长、室性心

6、律失常等严重心血管间期延长、室性心律失常等严重心血管 并发症并发症v5-HT4受体 位于肠神经系统位于肠神经系统(ENS)(ENS)突触前末梢突触前末梢 刺激后促进释放乙酰胆碱、降钙素基因相关肽刺激后促进释放乙酰胆碱、降钙素基因相关肽 促进胃肠动力促进胃肠动力v5-HT4 受体激动剂对肠神经元有神经保护作用、营养作用。5-HT4受体基因敲除小鼠： 胃肠运动减慢胃肠运动减慢 肠神经元丢失增多肠神经元丢失增多 存活的神经元个体变小存活的神经元个体变小莫沙必利莫沙必利(mosapride)(mosapride)v全胃肠道促动力药物：作用于5-HT4受体 促进胃肠蠕动、促进胃排空促进胃肠蠕动、促进胃排

7、空 促进小肠运动、增加近端结肠排空作用促进小肠运动、增加近端结肠排空作用v较大剂量，拮抗5-HT3受体 改善内脏感觉改善内脏感觉曲美布丁曲美布丁(trimebutine)(trimebutine)v三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃肠道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通过抑制或增加胃肠平滑肌的收缩，调节胃肠运动正常化。 胃肠动力增强：抑制胃肠动力增强：抑制Ca2+Ca2+通道通道 胃肠动力不足：抑制胃肠动力不足：抑制K+K+通道的通透性通道的通透性v作为脑腓肽类似物：作用外周鸦片受体生态屏障生态屏障 厌氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 总 数10.03+0.67 总数 8.09+0.5

8、5 拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67 双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6 乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%l粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)l粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群） 提高肠上皮细胞黏蛋白表达，促进粘液屏障形成，阻止提高肠上皮细胞黏蛋白表达，促进粘液屏障形成，阻止 致

9、病菌的入侵和粘附。致病菌的入侵和粘附。 促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽，抑制和杀灭条件致促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽，抑制和杀灭条件致病菌。病菌。 分泌醋酸和乳酸，降低肠道分泌醋酸和乳酸，降低肠道PHPH值，抑制一些致病菌的表达。值，抑制一些致病菌的表达。 通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗致病菌的侵入。通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗致病菌的侵入。 通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应。通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应。 调节肠道的微生态环境，改善肠道功能调节肠道的微生态环境，改善肠道功能 脾胃消化吸收外界精华，生成人体生存所必需的物质，根椐功能不同，脾胃消化吸收外界

10、精华，生成人体生存所必需的物质，根椐功能不同，按阴阳划分为阳气与阴精（血）两大类。阳气是维持体温的基本物质按阴阳划分为阳气与阴精（血）两大类。阳气是维持体温的基本物质脾胃主受纳腐熟水谷、传化和排泄糟粕、通降为顺、积滞上逆为病脾胃两虚，建议补气健脾、和胃助运木香木香-由胆碱能受体介导，与肾上腺能由胆碱能受体介导，与肾上腺能、受体无相关受体无相关 性刺激胃粘膜细胞产生内源性胃动素加速胃排空性刺激胃粘膜细胞产生内源性胃动素加速胃排空 枳实枳实-血浆胃动素水平升高，具有比硫糖铝更强的溃疡抑血浆胃动素水平升高，具有比硫糖铝更强的溃疡抑 制作用制作用 枳壳枳壳-增强大鼠胃电活动并调整其周期增强大鼠胃电活动并调整其周期 大腹皮大腹皮 砂仁砂仁-促胃肠动力作用与血浆及胃肠道胃动素的增加有关促胃肠动力作用与血浆及胃肠道胃动素的增加有关 柴胡柴胡 大黄大黄-使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，血浆胃动素水平使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，血浆胃动素水平也显著增高也显著增高 v大承气汤大承气汤 v小承气汤小承气汤 v黄龙汤黄龙汤 v木香槟榔丸木香槟榔丸 v四逆散四逆散 v六君子汤六君子汤 v半夏泻心汤半夏泻心汤 足阳明胃经为十二经脉之长，属胃络脾，足三里属足阳明胃经合穴，合穴为经气汇合于脏腑之处。上巨虚属足阳明胃