重性精神疾病管理

1、重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理 梁平县精神病医院梁平县精神病医院 谭树成谭树成 主要内容n我国精神卫生工作现状与展望n重症精神疾病管理治疗工作任务n重性精神病患者乡镇/社区规范管理我国精神卫生工作现状与展望1加强各部门协作，保证工作计划的落实2合理配置精神卫生资源3扶持和发展乡镇/社区卫生服务4加强精神卫生知识的宣传活动5加大对精神卫生工作的投入加强立法 资料1n目前中国精神卫生工作现状呈现出六大特点：一是患病率高，精神疾病发病率在15%左右，其中严重精神病发病率约为1-1.5%；二是精神卫生工作不仅是医学问题，也是社会问题，不仅影响个人，也影响整个社会；三是精神疾病的防治要求政府的

2、高投入与目前投入不足之间存在矛盾；四是精神卫生防治专业人才不足；五是防治体系不够健全，硬件条件较差；六是社会认识不足。富士康科技集团近年发生12起员工坠楼事件，共造成10死2重伤n富士康集团员工连续坠楼事件是“快速工业化，城市化，现代化转型期出现的特殊问题”n。从个体看，这些年轻员工思想观念不成熟，心理比较脆弱，压力调节能力不够；n。从企业看，富士康集团的企业管理，文化建设等问题容易使问题和情绪产生“叠加效应”n。从社会层面看，社会服务，关爱，支持，援助不够。n.在当今工业化社会，疾病发生了变化，与心理社会因素有关的疾病，如心血管疾病，脑血管疾病和恶性肿瘤的危害日益严重。 n自杀，吸毒，酗酒等

3、行为及家庭破裂，生活方式改变，社会应激等心理社会因素对健康影响日益严重。n据who.世界银行和哈佛大学对全球疾病负担的调查，采用残疾调整生存率来衡量，指出神经精神疾病在DALYk中占的比例逐年上升。1990年为10.5%，1998年为11.5%推测到2020年将上升至14.5%n 精神卫生工作的任务n。预防与减少精神疾病的发生n。降低精神疾病的患病率n。提高治疗和康复水平n。减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康 基本概念n精神障碍是指在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知，情感，意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类

4、疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是一个更宽的范畴n。精神病特指具有幻觉，妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“精神病性症状”的精神障碍，最典型的精神分裂症，双相障碍等。因此精神病只是精神障碍中的一小部分。概念（概念（1 1）n重性精神疾病（重性精神疾病（PsychosisPsychosis）发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为长期患病会严重损害患者的社会功能长期患病会严重损害患者的社会功能主要包括：精神分裂症、分

5、裂情感性障碍、偏执性精神主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞迟滞概念（概念（2 2）n工作规范对象工作规范对象常住重性精神疾病患者：常住重性精神疾病患者：指在本辖区内有指在本辖区内有固定居所固定居所（包（包括家庭、康复与照料机构等，（除外精神专科医院、括家庭、康复与照料机构等，（除外精神专科医院、综综合医院合医院），并且连续居住时间在），并且连续居住时间在半年半年以上的患者以上的患者 n户籍人口：户籍人口：指公民依照中华人民共和国户口登记条例已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常

6、住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口。 n流动人口：流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口。 发现疑似患者发现疑似患者n线索调查线索调查 (1) (1)社区或者乡镇社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作之初之初进行进行上级卫生行政部门上级卫生行政部门安排安排县级精防机构指导县级精防机构指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员组织人员使用使用行为异行为异常人员线索调查问题清单常人员线索调查问题清单（表（表1-11-1），在辖区，在辖区常住人口常住人口中开展疑似患者

7、调查中开展疑似患者调查发现疑似患者发现疑似患者n 线索调查线索调查 (2) (2)p将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表记表（表（表1-21-2），报县级精防机构，报县级精防机构p在征得监护人在征得监护人同意同意后（有地方立法规定的除外），县级后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范精防机构按照本规范“精神专科诊断与诊断复核精神专科诊断与诊断复核”的原的原则组织诊断或复核诊断则组织诊断或复核诊断 注：监护人在法律上有三类：p配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务p其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人

8、，但不是法律义务p国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担 请注意：与请注意：与20092009版版相比，程序有变：相比，程序有变：先填表先填表1-21-2，再知，再知情同意组织诊断与情同意组织诊断与复核诊断复核诊断发现疑似患者发现疑似患者n线索调查线索调查 (3) (3)p要充分依靠乡镇政府要充分依靠乡镇政府/ /街道办事处、村居委会和当地民街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息疑似重性精神病人n在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体n疑心特别大，怀疑周围

9、的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）n过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等n对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上n自杀，或者自残n无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触n在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体n疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）n过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等n对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上n自杀，或者自残n无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触发现疑似患者发现疑似患者n 患者报告患者报告p社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫

10、生服务站和社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有和村民委员会，发现有危及危及自身自身或他人生命安全或严或他人生命安全或严重影响社会秩序重影响社会秩序者为者为疑似精神疾病患者疑似精神疾病患者时时p应立即应立即拨打拨打“110”“110”向当地公安机关报警向当地公安机关报警p由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断精神卫生医疗机构明确诊断 ，并在并在2424小小时之内通知监护人或近

11、亲属时之内通知监护人或近亲属n精神专科诊断与诊断复核精神专科诊断与诊断复核p必须由必须由精神科执业医师精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3 3版）版）或或ICD-10ICD-10精神与行为障碍分类及相关精神与行为障碍分类及相关诊疗规范诊疗规范，结，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行查等进行p精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；进行诊断或复核诊断；

12、条件不具备条件不具备，或者不能确定诊断，或者不能确定诊断的，的，请上级请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断发现疑似患者发现疑似患者出院病例通知出院病例通知n各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属属同意同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意知情同意书书（表（表1-31-3）后（有地方立法规定的除外）后（有地方立法规定的除外）n每月定期将重性精神疾病患者出院信息单每月定期将重性精神疾病患者出院信息单（表（表1-41-4）复印件交至本级精防机构由精防体系将出

13、院信息单复印件复印件交至本级精防机构由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作并开展相关建档、随访工作n社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊疗机构复诊登记确诊患者登记确诊患者 n社区卫生服务中心和乡镇卫生院社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将应将线索调查线索调查和和患者患者报告报告中中明确诊断明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管者监护人或

14、近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表理治疗网络知情同意书（表1-31-3）的本地居住患者）的本地居住患者n以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者者n纳入本地区重性精神疾病管理治疗纳入本地区重性精神疾病管理治疗n按要求建立或补充患者居民个人健康档案按要求建立或补充患者居民个人健康档案n按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统理系统请注意：主体请注意：主体变了：原为县变了：原为县级精防机构级精防机构 乡镇/社区规范管理 1 1 患者基础管理患者基础管理 2 2 患

15、者个案管理患者个案管理 3 3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 要求要求 在在精神卫生专业机构精神卫生专业机构指导下，由指导下，由基层医疗卫生基层医疗卫生机构机构承担患者社区承担患者社区/ /乡镇管理，分为：乡镇管理，分为：n基础管理基础管理p根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见p所有城市和农村基层医疗卫生机构应开展患者基础管理 n个案管理个案管理p实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理p具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理 1 1 患者基础管理患者基础管理 2 2 患者个案管理患者个案管理

16、 3 3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则1.1 1.1 危险性评估危险性评估n0 0 级：级：无符合以下1-5 级中的任何行为n1 1 级：级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n2 2 级：级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止n3 3 级：级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止n4 4 级：级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀n5 5 级：级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合应对所有患应对所有患者进行危险者进行危险性评估性评估1.2 1.2 危重情况处置危

17、重情况处置n观察、询问和检查观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病有无出现严重躯体疾病n若有，对症处理后立即若有，对症处理后立即转诊转诊 若无若无1.21.2危重情况，应进一步检查评估患者：危重情况，应进一步检查评估患者：n精神症状精神症状n自知力自知力n工作、社会功能工作、社会功能n药物不良反应药物不良反应n躯体疾病情况躯体疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者1.3 1.3 分类干预分类干预n指指危险性评估为危险性评估为0 0级

18、级，且且精神症状精神症状基本消失，基本消失，自自知力知力基本恢复，基本恢复，社会功能社会功能处于一般或良好，处于一般或良好，无严无严重躯体疾病或躯体疾病稳定重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常无其他异常的患者的患者n干预要求：干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案医院制定的治疗方案每每3 3 个月随访一次个月随访一次1.3.1 1.3.1 病情稳定患者病情稳定患者1.3.2 1.3.2 病情基本稳定患者病情基本稳定患者n指指危险性为危险性为1 12 2级级，或或精神症状、自知力、社会功精神症状、自知力、社会功能状况至少有

19、一方面较差的患者能状况至少有一方面较差的患者n干预要求干预要求若无其他异常，若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系必要时与患者原主管医生取得联系或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2 2周周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，若

20、情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每每3 3个月随访一次个月随访一次若初步处理无效，若初步处理无效，建议转诊建议转诊到上级医院，到上级医院，2 2周内随访转诊周内随访转诊情况情况1.3.3 1.3.3 病情不稳定患者病情不稳定患者n指指危险性为危险性为3 35 5级级 ，或或精神症状明显、自知力缺精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者n干预要求干预要求基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在

21、精神科执业医师、居委会人员、对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-21-2周内随访周内随访1.4 1.4 其他要求其他要求n随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助持和帮助n每年应至少进行每年应至少进行1 1 次健康检查，可与随访相结合次健康检查，可与随访相结合p一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图p有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B

22、超等p使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查1.4 1.4 其他要求（续）其他要求（续）n有条件的地方建议有条件的地方建议提高经费补助标准提高经费补助标准增加对患者的随访次数和工作内容n对于精神发育迟滞患者：对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每每3 3个月随访一次个月随访一次其他精神发育迟滞者每年访视一次，每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象1.5 1.5 记录和记录和网络网络报告报告n基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服国家基本公共卫生服务规范务规范要求n对确诊的

23、、在家居住的患者建立“居民个人健康居民个人健康档案档案”和重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神重性精神疾病患者随访服务记录表疾病患者随访服务记录表 (表格参见国家基本公共卫生服务规范(2011年版)和重性精神重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表疾病患者个人信息和随访信息补充表(表1-5) 1.5 1.5 记录和记录和网络网络报告（续）报告（续）n随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3 次未访到，基层医疗卫基层医疗卫生机构生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者重性精神疾病失访（死亡）患者登记表登记表

24、（表1-6）n基层医疗卫生机构及市级精防机构基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范(试行)的具体要求进行患者信息网络报告信息网络报告 1 1 患者基础管理患者基础管理 2 2 患者个案管理患者个案管理 3 3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则n定义：定义：指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（称（称“个案个案管理计划管理计划ISPISP”）并实施，以使患者的疾病得到持续有

25、效治）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活n对象：对象：建议具备条件的地区具备条件的地区开展患者个案管理。针对本工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理不同的分级个案管理2 2 患者个案管理患者个案管理2.1 2.1 实施实施ISPISP的人员的人员n团队效应：团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：主力成员：精防医师、精防护士n专业辅助：专业辅助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考

26、试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加n外围联合：外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的公安部门的配合下配合下 ，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员 个案管理组应个案管理组应取得负责患者取得负责患者治疗的精神科治疗的精神科执业医生的支执业医生的支持和指导持和指导个案管理的团队个案管理的团队个案管理可能形成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护

27、士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民2.22.2制定个案管理计划制定个案管理计划n精神科执业医师精神科执业医师指导，指导，个案管理组个案管理组负责全面评估负责全面评估和制定和制定nISPISP：分：分医疗和生活职业能力康复计划医疗和生活职业能力康复计划n医疗计划：医疗计划：由精神科执业医师制定由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案理在内的医疗方案 n生活职业能力康

28、复计划：生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等2.22.2制定个案管理计划（续）制定个案管理计划（续）n病情稳定患者病情稳定患者以生活职业能力康复为主针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力n病情基本稳定患者病情基本稳定患者首先应该从医疗计划开始有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划n病情不稳定患者病情不稳定患者以医疗计划为主旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生2.3 2.3 实施个案管理计划实施个案管理计划nISPISP由个案

29、管理员负责指导、督促和帮助患由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行者与家属执行2.3.1 2.3.1 分级管理分级管理n一级管理一级管理n二级管理二级管理n三级管理三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）管理（一级高于二级，二级高于三级）n管理对象管理对象（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情不稳定患者病情不稳定患者近近6 6个月内有危险性评估个月内有危险性评估2 23 3级的情况，包括自杀行为级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图或明显自杀企图曾经危险性评估曾经危险性评估4 45 5级，包括肇事肇祸的患者

30、，且目前级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满病情稳定不满2 2年年n管理要求管理要求以医疗计划为主，执行以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理危重情况紧急处理”和和“病情病情不稳定患者不稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区及干预措施等告知当地社区/ /居委会居委会/ /村委会、派出所等村委会、派出所等2.3.1 2.3.1 分级管理分级管理：“一级一级”n管理对象管理对象（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情基本稳定不满病情基本稳定不满1 1年的患者年的患者病情

31、基本稳定病情基本稳定1 1年以上但不能按医嘱维持治疗者年以上但不能按医嘱维持治疗者近近6 6个月内有危险性评估个月内有危险性评估1 1级的情况级的情况n管理要求管理要求从医疗计划开始从医疗计划开始逐步增加生活职业能力康复计划逐步增加生活职业能力康复计划执行执行“病情基本稳定患者病情基本稳定患者” ” 的随访时间要求的随访时间要求2.3.1 2.3.1 分级管理分级管理：“二级二级”n管理对象管理对象（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情稳定不满病情稳定不满6 6个月的患者个月的患者病情基本稳定病情基本稳定1 1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评

32、估为时危险性评估为0 0级级n管理要求管理要求执行医疗计划执行医疗计划制订针对性生活职业能力康复计划制订针对性生活职业能力康复计划执行执行“病情稳定患者病情稳定患者” ” 的随访时间要求的随访时间要求2.3.1 2.3.1 分级管理分级管理：“三级三级”2.3.2 2.3.2 分级干预与报告分级干预与报告n个案管理员个案管理员按照按照“患者基础管理患者基础管理”中中分类干预的分类干预的随访时间随访时间要求开展患者随访，填写要求开展患者随访，填写个案管理服个案管理服务记录手册务记录手册（附件2）n基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构应应每每3 3 个月定期个月定期将个案管理患将个案管理患者的随访情况

33、填写者的随访情况填写重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇个乡镇个案管理情况季度报表案管理情况季度报表（表1-7），上报上报县级精防县级精防机构机构n执行患者基础管理的随访内容和要求执行患者基础管理的随访内容和要求n评估患者危险性和各项心理社会功能，提评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议出个案管理计划更改建议n提出管理等级更改建议提出管理等级更改建议n如发现患者病情变化或者有发生危险性行如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告神科执业医师报告2.3.3 2.3.3 分级干预与报告分级干

34、预与报告 “随访内容随访内容”要求要求n患者患者病情不稳定病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等药途径等n发现患者和家属存在关于疾病的发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应不良心理反应，要提供，要提供心理支持以及家庭教育心理支持以及家庭教育n发现发现患者功能缺陷患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练到康复机构接受系统康复训练n对于已经恢复工作学习者，对于已经恢复工作学习者，提供连续性支

35、持提供连续性支持，处理压力，处理压力和治疗相关问题和治疗相关问题n与家属建立良好关系，与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理积极争取家属参与个案管理2.3.3 2.3.3 分级干预与报告分级干预与报告 个案管理注意事项个案管理注意事项2.3.3 2.3.3 会商与专业指导会商与专业指导个案管理组成员的工作个案管理组成员的工作n每每3 3 个月会商个月会商患者情况患者情况n会商内容包括会商内容包括p根据评估结果，修订个案管理计划p调整患者管理类别p解决诊疗工作中其它问题p如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加精神科执业医师的工作精神科执业医师的工作n每季度每季

36、度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作n内容：内容：检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案指导个案管理组制定或更改个案管理计划帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施2.3.4 2.3.4 会商与专业指导（续）会商与专业指导（续） 1 1 患者基础管理患者基础管理 2 2 患者个案管理患者个案管理 3 3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3 3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 药物治疗遵循药物治疗遵循n临床诊疗指南精神病学分册n精神疾病诊疗指南n中国精神疾病防治指南药物治疗注意事项药物治疗注意事项n处方：处方：由精神科执业医师出具n知情同意书：知情同