高血压病人麻醉管理

1、高血压病人的麻醉管理高血压病人的麻醉管理麻醉科麻醉科 董铁立董铁立 一、一、 关于高血压相关基础知识关于高血压相关基础知识 （一）临床高血压病和围术期高血压的区别（一）临床高血压病和围术期高血压的区别 临床高血压病临床高血压病 围术期高血压围术期高血压 基础基础 病理生理状态病理生理状态 应激反应状态应激反应状态 病变病变 持续渐进发展持续渐进发展 与激惹和刺激相关与激惹和刺激相关 病程病程 持续性持续性 一过性一过性 发病率发病率 4040岁以下岁以下3.43.4， 40 404949岁为岁为10.210.2， 50 505959岁为岁为17.217.2， 60 60岁以上为岁以上为24.1

2、24.1。 （二）高血压诊断标准（二）高血压诊断标准1 1、 确定诊断标准确定诊断标准 19971997年年 第第六六次报告次报告 ( ( JNC VIJNC VI ) ) 20032003年年 第第七七次报告次报告 ( ( JNC VIIJNC VII ) ) JNC VIJNC VI JNC VIIJNC VII 理想血压理想血压 收缩压收缩压 120 120 正常血压正常血压 舒张压舒张压 80 80 正常和正常高限合并正常和正常高限合并 高血压前状态高血压前状态 收缩压收缩压120 - 139120 - 139 （prehypertensionprehypertension) ) 舒张

3、压舒张压 80 - 89 80 - 89 2 2 级级 和和 3 3 级级 高血压合并高血压合并 2 2 级级 高血压高血压 收缩压收缩压 160160 舒张压舒张压 100 100 胡大一教授胡大一教授 翻译翻译 医学教育网整理发布医学教育网整理发布 摘要摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。是预防和治疗高血压的新指南。1 1、5050岁以上成人，收缩压（岁以上成人，收缩压（SBPSBP）140 mm Hg140 mm Hg是比舒张压是比舒张压 （DBPDBP

4、）更重要的心血管疾病（）更重要的心血管疾病（CVDCVD）危险因素）危险因素2 2、血压从、血压从115/75 mm Hg115/75 mm Hg起，每增加起，每增加20/10 20/10 mm Hg mm Hg ，CVDCVD的危的危 险性增加一倍；险性增加一倍；5555岁血压正常的人，未来发生高血压的危岁血压正常的人，未来发生高血压的危 险为险为90%90%。3 3、收缩压、收缩压120120129 mm129 mm Hg Hg或舒张压或舒张压 808089 mm Hg89 mm Hg，为高血，为高血 压前期（压前期（prehypertensiveprehypertensive），应改善生

5、活方式以预防），应改善生活方式以预防CVDCVD；4 4、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或 与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其 它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI），血管），血管 紧张素受体拮抗剂（紧张素受体拮抗剂（ARBsARBs），），受体阻滞剂，钙拮抗剂受体阻滞剂，钙拮抗剂 （CCBsCCBs）；）； 5 5、大多数高血压患者需要、大多数高血压患者需要2 2种或种或2 2种以上的降压药

6、来达到目种以上的降压药来达到目标血压标血压 （140/90 mm Hg, 140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者糖尿病或慢性肾病患者 130/80 mm Hg 100 100 ugug% % 中毒中毒 容量血管容量血管 硝酸甘油硝酸甘油 急性耐受急性耐受肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢作用部位：中枢神经末梢神经末梢效应器效应器 阻滞肾上腺能神经活性阻滞肾上腺能神经活性降低血压降低血压 受体受体 酚苄明酚苄明 阻力血管阻力血管 容量血管容量血管 对心脏有兴奋作用（对心脏有兴奋作用（血压血压 反射性交感兴奋）反射性交感兴奋） 压宁定压宁定 外周（突触后外周（突触后 1

7、 1受体，舒张血管）、中枢受体，舒张血管）、中枢 作用特点作用特点 1 1 选择性阻断外周血管选择性阻断外周血管-受体，抑制去甲肾上腺素释放受体，抑制去甲肾上腺素释放 松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压 2 2 哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、 脑、肾血流量供应脑、肾血流量供应 3 3 不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效 4 4 - -阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，

8、能逆转左室肥厚阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚 -受体阻滞剂新的品种和剂型受体阻滞剂新的品种和剂型 非选择性非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂 纳多洛尔纳多洛尔 选择性选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂 醋丁洛尔、醋丁洛尔、拉贝洛尔拉贝洛尔、 美托洛尔美托洛尔、比索洛尔、比索洛尔 超短效超短效-阻滞剂阻滞剂 艾司洛尔艾司洛尔 作用特点作用特点 1 受体亚型选择性受体亚型选择性 1 +1 + 2 2 心得安心得安 1 1 2 2（心脏作用为主）（心脏作用为主） + + 柳胺苄心定柳胺苄心定 2 2 内在拟交感活性内在拟交感活性 3 3 膜稳定作用膜稳定作用 美托洛尔美托洛尔 1 1 T

9、 1/2 3 - 4T 1/2 3 - 4 小时小时 艾司洛尔艾司洛尔 1 1 T 1/2 5 - 15 min T 1/2 5 - 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人可用于哮喘、慢阻肺病人钙拮抗剂钙拮抗剂 作用原理作用原理 1 1 能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞CaCa进入进入 细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压 2 2 对心肾等靶器官有保护作用对心肾等靶器官有保护作用 3 3 主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多 降压特点降压特点

10、 1 1 血压下降程度与原高血压水平相关血压下降程度与原高血压水平相关, ,不发生明显低血压不发生明显低血压 2 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用 3 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 心脏心脏 异博定异博定 硫氮唑酮硫氮唑酮 血管血管 尼卡地平尼卡地平 * * 起效快、时间短起效快、时间短 * * 无负性肌力作用，较少发生低血压和无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞传导阻滞 肾素系统抑制剂肾素系统抑制剂肾素抑制剂肾素抑制剂 作用特点作用特点 有效地、高度选择性地作用于有效地、高度选择性地作

11、用于RASRAS系统，抑制肾素以系统，抑制肾素以 减少血管紧张素原转化为血管紧张素减少血管紧张素原转化为血管紧张素，具有抗，具有抗 交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动 过速过速 能改善心衰患者的血流动力学能改善心衰患者的血流动力学 对肾脏的保护作用强于对肾脏的保护作用强于ACEIACEI和血管紧张素受体和血管紧张素受体( (ATAT1 1) ) 拮抗剂拮抗剂 分分 类类 肽类肾素拮抗剂肽类肾素拮抗剂 雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制 剂，但由于其生物利用度低，口服有首剂，但由于其生物利用度低，口服有首 剂效应

12、，易为蛋白酶水解等缺点剂效应，易为蛋白酶水解等缺点 非肽类肾素拮抗剂非肽类肾素拮抗剂 A-72517A-72517、R0-42-5892R0-42-5892等为第二代肾素等为第二代肾素 抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新 型的抗高血压药。型的抗高血压药。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI 开创开创高血压治疗的新纪元高血压治疗的新纪元 作用特点作用特点 1 1 恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构 异常有多器官保护作用异常有多器官保护作用 # # 心血管舒张功能改善心血管舒

13、张功能改善 # # 阻力血管腔经比阻力血管腔经比 # # 对血管活性物质的反应性恢复对血管活性物质的反应性恢复 2 2 增加动脉的顺应性增加动脉的顺应性 3 3 减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。血管紧张素血管紧张素IIII拮抗剂拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素竞争性阻滞血管紧张素IIII的作用的作用 作用特点作用特点 1 1 血流动力学作用血流动力学作用 2 2 促使血管平滑肌促使血管平滑肌C C细胞生长细胞生长 血管紧张素血管紧张素受体三种亚型受体三种亚型 ATAT1 1 血管紧张素血管紧张素的作用主要由的作用主要由ATAT1 1受体所介导

14、阻断受体所介导阻断ATAT1 1受体受体 达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与ACEIACEI较为较为 接近，接近，优点是没有咳嗽副作用优点是没有咳嗽副作用 ATAT2 2 受体的作用目前尚不清楚受体的作用目前尚不清楚 ATAT3 3新型降压药新型降压药 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 神经肽神经肽Y Y抑制剂抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂咪唑林受体兴奋剂( (如莫索尼定、利美尼定如莫索尼定、利美尼定) ) 5- 5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂( (酮舍林、乌拉地尔酮舍林、乌拉地尔) ) K K+ +通

15、道开放剂通道开放剂 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽( (CGRP)CGRP) （三）围术期药物相互作用（三）围术期药物相互作用术前抗高血压药物术前抗高血压药物 注重注重上的麻醉药反应上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药术中麻醉用药术中麻醉用药 注重注重的降压治疗效应的降压治疗效应围术期抗高血压药物围术期抗高血压药物 全面评估术前抗高血压治疗效应全面评估术前抗高血压治疗效应 基础状态个体差异较大基础状态个体差异较大 并存病与拟上手术疾病的治疗相关并存病与拟上手术疾病的治疗相关 （嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）（嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等） 评估抗高血压药物之间的协同作用评估抗高血压药物之间的协

16、同作用 # # 增强利尿增强利尿 # # 减少单一药物的副作用和剂量减少单一药物的副作用和剂量 抗高血压药物治疗与麻醉相关抗高血压药物治疗与麻醉相关 术前是否停用降压药术前是否停用降压药 （植物神经功能（植物神经功能 ，影响围术期内环境稳定），影响围术期内环境稳定） # # 术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素 # # 麻醉期间易发生低血压的原因麻醉期间易发生低血压的原因 1 1） 高血压病人的病理生理状态高血压病人的病理生理状态 2 2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用降压药与麻醉药之间不利的相互作用 药物相互作用的不利影响药物相互作用的不利

17、影响 1 1 交感神经系统活性下降交感神经系统活性下降: : 代偿性外周血管收缩功能受损代偿性外周血管收缩功能受损 2 2 对拟交感药物的反应改变对拟交感药物的反应改变 3 3 付交感神经系统占优势付交感神经系统占优势 4 4 镇静镇静 5 5 麻醉药物反应改变：麻醉药物反应改变：CACA耗竭（耗竭（BpBp ）、）、 阻滞（心肌抑制阻滞（心肌抑制 ） 钙阻（传导抑制）钙阻（传导抑制）五、围术期高血压的处理五、围术期高血压的处理 高血压围术期意外发生率高血压围术期意外发生率: :心脏心脏 70%70%、脑、脑 15%15%、肾、肾 10%10% 降压目标降压目标 理想血压水平理想血压水平：将血

18、压降到最大能耐受程度，在此水平：将血压降到最大能耐受程度，在此水平 上心血管并发症的危险程度最低，血压上心血管并发症的危险程度最低，血压 降到降到138/83 138/83 mm Hgmm Hg时，能降低心血管事时，能降低心血管事 件的发生率和死亡率件的发生率和死亡率（一）麻醉诱导期一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素心理因素 易感因素易感因素 刺激因素刺激因素 综合预防措施综合预防措施 1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交感神经兴奋药物较高的或

19、高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人， 加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物（二）麻醉维持期（二）麻醉维持期 1 1 调控适宜的麻醉深度调控适宜的麻醉深度 2 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应 3 3 抗高血压药物的选用抗高血压药物的选用 # # 强调个体化：病人强调个体化：病人 药物药物 药量药量 # # 宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合 # # 药物选择：起效快药物选择：起效快 时间短时间短 易调节易调节 # # 小剂量小剂量 分次注射分次注射 # # 注意事项注意事项 1 1）老年人特点老年人特点 2 2）药物到位与药效到位药物到位与药效到位 3 3）全麻三要素：镇静全麻三要素：镇静 镇痛镇痛 肌松肌松老年人高血压处理的特点老年人高血压处理的特点 1 1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势 2 2 药物代谢和排泄减慢，作用时间延长药物代谢和排泄减慢，作用时间延长 3 3 血管对血压改变的自身调节作用减弱血管对血压改变的自身调节作用减弱 用药后易发生体位性或低灌注性低血压用药后易发生体位性或低灌注