jyw癫痫持续状态

1、简介持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。发病率1073/10万，婴儿期更高135156 /10万，1岁内最高峰。儿童癫痫的9.127%癫痫最常见的一种急症，特别是惊厥性癫痫持续状态，如不及时治疗，可造成患者死亡或永久性脑损害 SE的总死亡率7.6%22%，在年幼儿和老年人高危。儿童SE死亡率0% to 7%，在儿童病人潜在的基础疾病是导致死亡的主要原因定义的改进 惊厥发作持续超过510分钟，无适当治疗很难自行缓解-倾向于将SE持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5分钟-强调早期处理的重要性 第一阶段-即将或早

2、期SE（impending or early stage of status epilepticus）：定义为一种急性癫痫状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟，或者530分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数不能自行缓解，需紧急治疗以阻止演变成完全的SE 第二阶段，称作已建立（完全）的SE（established or full status epilepticus），定义为一种急性癫痫状态，表现为发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者癫痫持续状态的分类惊厥性癫痫持续状态 全面性（GTCS） 部分性（EPC）

3、非惊厥性癫痫持续状态 全面性（失神性） 部分性（精神运动性）癫痫性电持续状态 清醒睡眠期电持续状态（ESE） 睡眠期电持续状态（ESES）SE新分类全面性SE全面性全面性SE注意点注意点全面性强直一阵挛全面性强直一阵挛性性SE可能是部分性发作继发可能是部分性发作继发全身泛化全身泛化失神性失神性SE特征性全导特征性全导3Hz棘慢波棘慢波肌阵挛性肌阵挛性SE如果是由于无氧所致，如果是由于无氧所致，往往提示预后很差往往提示预后很差强直性强直性SE常见于儿童，尤其是常见于儿童，尤其是Lennox-Gastaut综合综合征征阵挛性阵挛性SE新生儿常见新生儿常见SE新分类局灶性SE局灶性局灶性SE注意点注

4、意点简单部分运动性简单部分运动性 持续性部分性癫痫持续性部分性癫痫感觉运动性感觉运动性SE局灶感觉症状，可以无临床症状局灶感觉症状，可以无临床症状视觉性视觉性SE皮质盲或正性视觉症状皮质盲或正性视觉症状听觉性听觉性SE皮质聋皮质聋失语性失语性SE发作性失语发作性失语复杂部分性复杂部分性SE意识障碍，凝视、自动症、奇异的行意识障碍，凝视、自动症、奇异的行为。有时很难与失神持续状态或者误为。有时很难与失神持续状态或者误诊为精神疾患诊为精神疾患SE新分类病因学分类类型类型比例比例定义定义举例举例急性症状急性症状性性22%SE出现在急性脑病变出现在急性脑病变或者脑功能改变或者脑功能改变脑脑(膜膜)炎，

5、电解质紊乱、炎，电解质紊乱、外伤、中毒、外伤、中毒、AEDs及及其他药物过量、其他药物过量、AEDs突然撤药等突然撤药等远期症状远期症状性性33%既往既往CNS损伤（围产期损伤（围产期等）、无急性病变等）、无急性病变CNS畸形、既往脑外畸形、既往脑外伤、染色体病等伤、染色体病等远期症状远期症状性伴急性性伴急性诱因诱因1%慢性脑病伴急性诱因慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损畸形、既往脑损伤伴感染、低血糖、伤伴感染、低血糖、低钙或者中毒低钙或者中毒进行性脑进行性脑病病3%有潜在进行性有潜在进行性CNS疾病疾病 线粒体病，有机酸或线粒体病，有机酸或氨基酸病氨基酸病发热性发热性26%发热性疾病是唯

6、一诱因，发热性疾病是唯一诱因，除外了除外了CNS感染感染上呼吸道感染，鼻窦上呼吸道感染，鼻窦炎，败血症炎，败血症隐源性隐源性15%无急性潜在无急性潜在CNS感染，感染，系统性代谢紊乱等系统性代谢紊乱等未发现病因未发现病因儿童SE的高危因素 既往SE病史 年龄小 症状性癫痫 既往存在癫痫脑病 AEDs服药顺应性差 某些特殊癫痫综合征，比如Dravet综合征全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)最严重的一种癫痫持续状态最严重的一种癫痫持续状态可以是部分性发作或全面性发作起源可以是部分性发作或全面性发作起源预后取决于潜在病因预后取决于潜在病因急性或远期症状性，成人最常见的是卒中急性或远期症状性，成人最

7、常见的是卒中（50%），儿童最常见的是热性感染性疾病（），儿童最常见的是热性感染性疾病（50%）无氧及缺氧导致者死亡率很高，分别是无氧及缺氧导致者死亡率很高，分别是71%及及53%；抗癫痫药浓度太低导致者死亡率低，抗癫痫药浓度太低导致者死亡率低，4%。老年人。老年人死亡率最高。死亡率最高。明确病因对于正确治疗非常关键明确病因对于正确治疗非常关键虽然虽然SE的死亡原因主要是其潜在的基础疾病，但是的死亡原因主要是其潜在的基础疾病，但是惊厥本身甚至有时是治疗不当同样可以导致死亡。惊厥本身甚至有时是治疗不当同样可以导致死亡。 非惊厥性癫痫持续状态（NCSE)75%其前有惊厥发作，25%没有无明显（或很

8、微小）运动性发作可以是部分性的，如简单感觉性发作SE、复杂部分性发作SE（颞叶发作）等，也可以是全面性的，如失神发作SE。较预期常见，约占所有SE的25。延长的脑电图监测常可以发现典型表现：意识改变：程度不等，从轻度意思模糊到昏迷。怪异行为：过度兴奋、不合时宜的大笑或哭、双目凝视、口周自动症以及僵硬等。失神发作持续状态延长的失神发作意识模糊，伴或不伴一些微小的运动成分，如眨眼和肌阵挛病人可以看上去清醒的，甚至可以说话，但是不切题可以行动如常，但是常常显得笨拙、不灵活持续状态可维持几天EEG显示持续全导的3Hz棘慢波既往有全面性发作的病史常可提示此症复杂部分发作SE意识改变，意识模糊是最常见的表

9、现行为怪异，有时误诊为精神病可持续几天甚至数月发作过程中的病情轻重的波动性具有一定特征性口周及手的自动症比较突出，常提示诊断EEG：多为局灶的慢波持续发放，常见于颞区和额区治疗较失神发作SE困难NCSE诊断EEG检查或者试验性治疗如果在惊厥性发作停止后意识在2060分钟之后仍不恢复者应疑及NCSE。在成人GCSE治疗惊厥停止后有几乎1/2病人仍有EEG可检出的临床下放电，14%病人有NCSE。NCSE误诊分析表现表现易误诊的疾病易误诊的疾病惊厥性发作后嗜睡及意识模惊厥性发作后嗜睡及意识模糊糊发作后状态发作后状态意识模糊、过度兴奋、反应意识模糊、过度兴奋、反应性下降性下降代谢性脑病代谢性脑病无反

10、应及猝倒无反应及猝倒心因性心因性过度兴奋、意识模糊、词不过度兴奋、意识模糊、词不达意的闲谈达意的闲谈醉酒或药物中毒醉酒或药物中毒幻觉及过度兴奋幻觉及过度兴奋精神病精神病嗜睡嗜睡/反应迟钝反应迟钝高甘氨酸血症高甘氨酸血症/糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒症酸中毒缄默缄默心因性缄默心因性缄默/抑郁抑郁/卒中卒中不合时宜的大笑或哭不合时宜的大笑或哭情绪不稳定情绪不稳定/精神病精神病SE治疗原则 越早越好：发作时间30分钟，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会增加产生永久性脑损伤的几率。 止惊足够强：对于难治性SE，止惊应达到EEG连续监测中完全无痫样放电，甚至达到E

11、EG爆发抑制水平 控制惊厥的时间足够长：维持背景抑制一段时间，至少1224小时，对于减少复发很重要。 序贯维持治疗：在撤除强有力止惊治疗以前应该给与充分的维持治疗药物，这对于预防复发非常关键。 综合治疗：生命支持、病因学治疗，治疗过程中密切监测血压、呼吸等。 个体化治疗：综合考虑年龄、癫痫史、AEDs使用情况、SE的潜在病因进行治疗SE的止惊治疗药物选用原则：起效快、持续时间长、镇静作用小、使药物选用原则：起效快、持续时间长、镇静作用小、使用方便、安全用方便、安全首选安定类：起效快，大剂量抑制呼吸首选安定类：起效快，大剂量抑制呼吸地西泮地西泮(安定安定)：0.2-0.3mg/kg iv,最大最

12、大10mg, 1015min可重复可重复;也可直肠给药也可直肠给药, 0.3-0.5mg/kg劳拉西泮：劳拉西泮：0.1mg/kg iv,最大最大4mg，药效持续时间长，药效持续时间长咪唑安定（咪达唑仑）：咪唑安定（咪达唑仑）：0.1-0.3mg/kg iv或或im，继之，继之1-10g/kg/min，维持，维持1224小时。优点：起效快、可小时。优点：起效快、可肌注、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响肌注、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小；缺点：半衰期短，需持续给药。小；缺点：半衰期短，需持续给药。氯硝西泮：氯硝西泮：0.02-0.06mg/kg，iv，优点：疗效确切、，优点：疗

13、效确切、半衰期长，缺点：副作用大，尤其呼吸系统半衰期长，缺点：副作用大，尤其呼吸系统SE的止惊治疗苯妥英：苯妥英：15-20mg/kg,溶于生理盐水溶于生理盐水ivgtt（儿童（儿童1mg/kg/min；成人；成人30min 如惊厥持续，如惊厥持续，ivgtt 咪唑安定咪唑安定/ 戊巴比妥戊巴比妥/硫喷妥钠硫喷妥钠SE的综合治疗监护循环、呼吸及生命重要指标；EEG监测；吸氧，必要时退热；开通静脉通路；进行血液相关检查、抗癫痫药及毒物分析，如果低血糖，按25%葡萄糖2ml/kg给予纠正。难治性癫痫持续状态(Refractory Status Epilepticus，RSE)一般指经过一种安定类及

14、一种其他一线药物充分治疗，SE仍无明显改善，发作持续超过3060分钟者。应给与更强有力的止惊治疗：大剂量苯巴比妥或戊巴比妥、持续静脉输注咪唑安定等EEG连续监测：力争达到更大的EEG爆发抑制水平，并维持背景抑制一段时间大剂量巴比妥类可以抑制所有的SE，但是严重的副作用须高度重视严重低血压、肠梗阻、广泛性肢体无力、共济失调、意识模糊等。死亡率与患者年龄和发作持续时间有关在撤除这些强有力治疗以前应该给与充分的维持治疗药物，这对于预防复发非常关键难治性癫痫持续状态治疗进展 Epilepsia, 2006 47(suppl.1)35-40劳拉西泮（劳拉西泮（Lorazepam）磷苯妥英钠（磷苯妥英钠（

15、Fosphenytoin）苯巴比妥（苯巴比妥（Phenobarbital）麻醉药（异丙酚麻醉药（异丙酚/咪唑安定咪唑安定/戊巴比妥）戊巴比妥）Propofol/Midazolam/Pentobarbital妥泰妥泰 150-750mg Bid 鼻饲（鼻饲（NGT）氯胺酮（氯胺酮（ketamine）吸入麻醉）吸入麻醉托吡脂治疗顽固性癫痫持续状态托吡脂治疗顽固性癫痫持续状态 负荷量法：10mg/kg/d，分两次，连用2天；以后5mg/kg/d，分2次，维持。口服或者鼻饲 慢加量法：2mg/kg/d-第1天，5mg/kg/d-第2天，以后每天加量5mg/kg/d，直至控制或25mg/kg/d；发作停

16、止后1月开始减量，1月减到10mg/kg/d，维持治疗 均为小量病人的初步临床观察研究，需要进一步验证M. Scott Perry, Epilepsia, 47(6):10701071, 2006Daniel H. Lowenstein. Epilepsia, 47(Suppl. 1):3540, 2006诊断诊断 Lennox-Gastaut 综合征综合征, 隐源性隐源性 强直发作强直发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 不典型失神发作不典型失神发作 癫痫持续状态（全面强直发作）癫痫持续状态（全面强直发作） EEG: - 入院当日入院当日TPM 负荷治疗负荷治疗直接加用直接加用10mg/kg.d (3

17、00mg/d)，连用，连用3天，天，改为改为5mg/kg.d (300mg/d EEG: - (TPM治疗第治疗第2天）天） EEG: TPM治疗第治疗第6天天丙泊酚（异丙酚） 首剂12mg/kg静脉推注，继而以12mg/kg/h维持，如无效可以每小时增加1mg/kg/h，至最大维持量5mg/kg/h 需严密监视副作用，尤其需注意持续滴注可能导致“丙泊酚输注综合征”，表现为心功能衰竭、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭，严重者部分可导致死亡。此综合征可能不能完全归罪于丙泊酚应用，而可能是由于同时应用其他镇静止惊剂、癫痫持续状态本身以及药物对脑活性的抑制等多因素综合导致。 高危因素包括剂量大、

18、使用时间过长、同时应用儿茶酚胺及皮质激素以及体块指数（BMI）小 5070%的病人可以出现低血压 此药应用切忌输注剂量过大、时间过长睡眠中癫痫性电持续状态Electrical Status Epilepticus during Sleep（ESES）ESES的定义慢波睡眠期持续棘慢波发放 棘慢波指数85100（或50以上）没有临床可观察到的发作症状ESES是特殊的脑电现象，不是独立的癫痫综合征ESES的病因的病因 症状性 隐源性 特发性可能伴有可能伴有ESES的癫痫综合征的癫痫综合征 癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波（CSWS） LandauKleffner综合征 BECT及其变异型 LennoxGastaut综合征 儿童孤独症样癫痫性倒退 症状性脑损伤合并ESESESES的临床特征年龄依赖性起病各种类型的癫痫发作（少数无发作）神经心理学损伤 全面倒退 某一方面皮层高级功能损伤 语言损伤最常见ESES的临床过程ESES之前 癫痫起病年龄为8个月15岁，高峰45岁 以部分运动性发作为主，可合并全面性发作 发作主要出现在睡眠期 EEG局灶性放电，睡眠期增多 精神运动发育：2/3正常，1/3落后ESES期 确切出现时间不详，多数在癫痫起病后12年，诊断时的平均年龄为8岁（4.514岁） 睡眠中仍有部分运动性发作 白天出现频繁不典型失神、失张力、负性肌阵挛发作，但无强直发作 EEG呈