7机械通气总论朱华栋

1、机械通气基础1急诊室的故事 (ER)今晚8PM 你到抢救室值夜班，你兴奋异常，又可以大干一场了，而护士们一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！咱们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班，还不知道他折腾成什么样？” 28PM 第一个病人 60岁男性，COPD病史，喘憋4小时来诊，血气示pH 7.29, PaO2 50 mmHg，PaCO2 65 mmHg，你先选择鼻导管吸氧2L/min, SP02 升至92%，口唇由紫绀变成红润，但神志从清楚逐渐变得淡漠，你立刻想到患者CO2潴留加重，需要呼吸支持！ 3 有创还是无创？你选择了无创 BiPAP 还是 CPAP ？你选择了BiPAP你的下一步决策41

2、1PM 第一个病人刚刚稳定， 第二个病人又来了 72岁男性，COPD病史，神志不清1小时被家人送进抢救室，去年曾因型呼衰接受气管插管机械通气治疗。血气示pH 7.01, PaO2 40 mmHg，PaCO2 128 mmHg，面对如此糟糕的血气结果，你觉得此时必须要气管插管机械通气。 但家属给了你一个意外的答复：患者自从上次气管插管后表示宁死也不再气管插管 5死马当活马医试试无创通气，选择BiPAP2小时后你不能见死不救，于是乎，你想到了62AM 第三个病人 25岁女性，发热咳嗽5天，喘憋3小时来诊，前几天有黄粘痰，近日无痰。SLE病史，长期服用激素和免疫抑制剂。 口唇紫绀，储氧面罩吸氧后SP

3、02 85%，血气示pH 7.53，PaO2 52 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你想了又想？ 7你仍然决定试试无创通气 型呼衰 你选择CPAP 病人渐趋于稳定 84AM 第四个病人 75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。5AM 脑外科大夫与家属讨论手术问题期间，患者有呼吸暂停。家属要求不惜一切代价，抢救患者！ 你已充分体会到无创通气的好处， 但这个病人能否用无创通气 你拿不定注意 9你的英明决定请示上级大夫 上级大夫指示：不能犹豫，赶快气管插管机械通气，否则没等上手术台患者就走了！106AM 第三个病人喘憋加重，你别无选择11因为气管插管后，你吸出了很多黄

4、粘痰你明白了CPAP治疗失败的原因128AM 有人来接你的班了你一夜都在忙碌，但病人病情都基本稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你一起折腾很有成就感！13发现你对机械通气有了更深刻的认识回顾一下你非常充实的夜班经历14机械通气的分类有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 1516无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲 式、茄克衫式等）正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等17无创呼吸机18无创呼吸机19无创通气鼻/面罩2021NPPV的特点借助面（鼻）罩无需建立人工气道：气管插管、气管切开容易建立机

5、械通气操作较为简单保留患者说话、吞咽、咳嗽功能22有创通气的特点 必须建立人工气道易发生并发症操作复杂增加患者痛苦费用昂贵23NPPV的优点 降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用24NPPV的缺点 需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量 25常用的无创正压通气技术CPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure26在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸气和呼气期间）气道均保持正压。CPAP27提供两种不同压力水平

6、，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较低呼气压(EPAP)使患者较轻松地呼出气体，EPAP起着呼气末正压作用。BiPAP28无创正压通气的适应症 COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？29无创正压通气的禁忌症 呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Pao260mmHg30

7、可供NPPV的呼吸机具备无创通气功能的传统呼吸机CPAP或BiPAP呼吸机（装置） 单管路、面罩、连接管 31传统呼吸机的优点吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气32CPAP或BiPAP呼吸机的优点小巧、轻便操作简单可家庭使用漏气补偿功能3334伟康（respironics）BiPAP35NPPV实施程序选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低 高监测生命体征

8、：HR RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查36选择合适的通气模式CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰37应付NPPV失败的措施 床旁备有球囊面罩 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品38压力设定 起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿过高 保证SaO290/% 尽量使FIO260%39出现高碳酸血症设定IP较低 增加IP面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 40出现低氧血症FiO2过低 增加FiO2面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭设定EP较低 增加EP痰堵 加

9、强痰液引流 41NPPV的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压 42头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤43尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平人机对抗，患者不耐受44NPPV成功的预测因素年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善45如何撤离无创通气下调吸氧浓度逐渐下调

10、压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间46何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗47机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 48有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克49机械通气治疗前需要做何准备心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道50常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气51控 制 通 气（con

11、trolled ventilation, CV） 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸52控 制 通 气容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。53辅 助 通 气（assisted ventilation, AV） 在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。54最常用的辅助通气压力支持通气（pressure

12、support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。55同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。56机械通气常用通气模式选择 VC 或 PC SIMV+PSV PSV57呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸

13、气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限58不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 59潮气量（Tidal volume, VT）VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。60呼吸频率（Respiratory rate, RR）呼吸频率一般设为1220次

14、/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。61吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。62 吸气流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但

15、是增加 吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。63 吸气流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢64吸气压力（inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。65 压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设

16、置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。66吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时67触发灵敏度(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。68呼气末正压(positive end-e

17、xpiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。69何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。70报 警 设 置每分通气量的报警的上、下界限一

18、般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm717273机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压74吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。75平台压（Plateau Pressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮气量

19、输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。76平均气道压（mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。77出现报警怎么办很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简

20、易呼吸器手工通气 确定报警原因78 气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器 呼吸机常见报警的原因79 通气不足与通气过度 低血压 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理80 通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。 通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。 通气过度与通气不足81气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。 心输出量下降，低血压82出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物83痰液粘稠