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文档简介

1、第5页 共5页四川省护理质量控制中心 护理文书书写质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA011 护理质量评价标准 制订日期：20_.05 修订日期：2022 年第 2 次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人：检查工程共计 6 36 项：管理 2 2 项，过程 4 34 项科室结果 病案号及检查结果1.1 患者信息填写完好、准确，所有内容无漏项，各种特殊标记绘制正确1.2 新入院、病危、术后患者，每日至少测 4 次体温、脉搏、呼吸新入院、术后患者连续测量 3 天1.3 发热(37.5le;体温39)患者，每日至少测 4 次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常 3 天1.4 高热(体温ge;39)

2、或体温不升患者，每日测 6 次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常 3 天1.5 体温正常患者每日监测 2 次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识1.7 入院时测量患者身高有记录1.8 入院时测量患者血压有记录1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录1.10 入院时测量患者体重有记录有体重指数1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1.12 每日记录患者大便次数1.13 根据病情或医嘱记录出入量1.14.1 轻、中、重度疼痛评分后以红点“”在疼痛栏内标示1.14.2 重度疼痛、爆发痛处理后复评分值以红“”标示，表达在镇痛处理前的同一纵格内，

3、并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连2.1 医嘱处理及时2.2 医嘱执行正确2.3 签名_符合病历要求2.4 药敏试验结果标记及时、正确3.1 患者入院 2 小时内行自理才能(Barthe1 指数)评估，并记录3.2 当班完成入院评估单，并记录注：“ ”为病区管理质控工程。3.3 对患者进展病情及平安风险(如 MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非方案拔管、感染等风险)评估并记录当班内完成3.4 根据患者病情、用药变化等进展动态评估并记录3.5 病危患者根据病情及医嘱制定护理方案每日 10：00 前评估 1 次并记录，其余时间段病情、医嘱及措施有变化在护理记录单中表达即可3.6 患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非方案拔管、感染等风险时有预防措施3.7 患者特殊检查、特殊治疗(化疗、放疗)时有护理措施与观察记录3.8 有效落实各项预防措施3.9 预防措施有效果评价并记录3.10 观察患者治疗及用药反响并记录3.11 转科/转院前对患者进展病情及活动才能评估并记录3.12 提供符合患者个体需求的疾病及安康指导3.13 根据患者需求制定个体化的出院方案3.14 转科、转院或出院时有护理小结3.15 护理记录标准，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词标准，无错字 4.

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