PICU镇静镇痛郭晓峰

1、PICU的镇静镇痛福建省妇幼保健院儿科福建省儿童医疗救护中心 郭晓峰定义镇痛和镇静治疗是指：应用药物手段以消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。 美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。2006年国际疼痛研究会(IASP)将10月17日定为国际儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只有45护士答题正确，而同样一份试卷，美国66，英国70，澳大利亚为85。国内儿童医院也尚无疼痛专科

2、正式列入医疗系统建制总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑在ICU中强调治疗的安全性和有效性,而对病儿的舒适性重视不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过NICU的新生儿，可发展为疼觉过敏为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与

3、预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）患儿在PICU中面临的困境（1）自身疾病的影响：自身伤病的疼痛如创伤、手术、缺氧和严重感染等，频繁的各种有创性诊疗操作。（2）环境因素： PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现以及对家人的思念使他们更加焦虑和恐惧；噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟。（3）隐匿性疼痛：气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，常发生气道痉挛和分泌物增多，而在不适当的止痛处理下这些症状显得更加明显，常使机械通气中断和（或）发生人机对抗；其他各种插管和长期卧床等。（4）对自身命运的忧虑：年长儿对疾病预后的担心和对死亡的恐惧 PICU病人镇痛镇静的目的与意义

4、12310Carrion, CCM 2000Carrion, CCM 2000；2828：6363躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 生理影响 应激反应 交感兴奋 心率心率 血压血压 氧耗量氧耗量 血凝血凝体重体重 PICU患者处于高度应激状态14 应激导致的器官应激导致的器官功能改变与交感功能改变与交感- -肾上腺髓质轴和肾上腺髓质轴和下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -

5、肾肾上腺皮质轴强烈上腺皮质轴强烈兴奋有关，合适兴奋有关，合适的镇痛、镇静可的镇痛、镇静可降低反应下调应降低反应下调应激，达到器官保激，达到器官保护目的护目的 机体在应激状态机体在应激状态下交感下交感- -肾上腺髓肾上腺髓质轴和下丘脑质轴和下丘脑- -垂垂体体- -肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴强烈兴奋可掩盖强烈兴奋可掩盖原有疾病的真实原有疾病的真实情况，导致治疗情况，导致治疗失误。合适的镇失误。合适的镇痛、镇静可还原痛、镇静可还原疾病的本来面目疾病的本来面目15可以防止动脉血压升高，减少脑可以防止动脉血压升高，减少脑血流，降低颅内压血流，降低颅内压增加脑的氧输送，降低脑代谢和增加脑的氧输送，降低脑代

6、谢和脑氧耗，保证脑细胞氧供需平衡，脑氧耗，保证脑细胞氧供需平衡，实现脑保护实现脑保护有效的降低瞻望的发生率，控制有效的降低瞻望的发生率，控制瞻望与癫痫瞻望与癫痫意识的评估是脑功能障碍患者诊意识的评估是脑功能障碍患者诊疗的重要组成部分疗的重要组成部分16 降低颅内压，维持脑灌注是目前脑保护的主要内容。脑功能障碍患者实施镇痛、镇静治疗的目的不单纯是为了减轻应激反应，控制疼痛、焦虑和躁动，重要的是通过降低颅内压，减少脑氧耗，控制抽搐和癫痫等，达到实现脑保护的目的。镇痛、镇静已成为脑功能障碍患者重要的治疗组成部分。ARDS 的镇痛、镇静 ARDS镇痛镇静治疗的意义和作用： 1、能降低呼吸氧耗，改善组织

7、缺氧 2、能有效保证小潮气量通气的实施 3、改善人机同步性（尤其是配合肌松时） 4、能有效降低跨肺压，减轻肺损伤，实现肺保护18背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）PICU患者镇痛镇静指征患者镇痛镇静指征 疼痛疼痛 能量消耗能量消耗、激素分泌、激素分泌、对今后神经发育及情感行为、对今后神经发育及情感行为 有不良影响、无法缓解的疼痛对于生理和心理双重打击有不良影响、无法缓解的疼痛对于生理和心理双重打击 镇痛镇痛减轻减轻/消除痛觉刺激的应激及病理生理损伤消除痛

8、觉刺激的应激及病理生理损伤 2. 焦虑焦虑 PICU环境环境患儿患儿强烈忧虑和恐惧强烈忧虑和恐惧 充分镇痛、去除可逆性诱充分镇痛、去除可逆性诱因的基础上镇静治疗，镇静剂能有效减少患儿焦虑因的基础上镇静治疗，镇静剂能有效减少患儿焦虑PICU患者镇痛镇静指征患者镇痛镇静指征3. 躁动躁动 不停动作的易激惹状态、或伴随着挣扎的极度焦虑状态不停动作的易激惹状态、或伴随着挣扎的极度焦虑状态 躁动是无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命躁动是无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命4. 谵妄谵妄 儿童对毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏儿童对毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏 感，更易因高热

9、等进展为谵妄，表现为行动延缓型、极度活感，更易因高热等进展为谵妄，表现为行动延缓型、极度活 跃型或混合型跃型或混合型5.睡眠障碍睡眠障碍背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）镇静程度评估镇静程度评估主观评价主观评价客观评价客观评价SAS (Sedation-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS (M

10、otor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）Ramsay (Ramsay Score)脑电双频指数（BIS）心率变异性食道下段收缩性分值分值状态状态临床症状临床症状1 1清醒清醒焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安2 2清醒清醒合作、定向力好合作、定向力好3 3嗜睡嗜睡只对指令有反应只对指令有反应4 4睡眠睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷5 5睡眠睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6 6深睡或深睡或麻醉麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应应用最广, 分级明确,

11、易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。 如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。 Shanghai Childrens Medical Center麻醉药麻醉药/镇静药镇静药对皮层的抑制情况对皮层的抑制情况，已被，已被FDA认可用认可用于于ICU患者镇静程度评估患者镇静程度评估以数千患者以数千患者EEG资资料为基础，料为基础，建议脑功能建议脑功能客观客观评估工具用于评估工具用于成人成人ICU接受肌松治疗患者，接受肌松治疗患者， 辅助主观镇静评估或不能主观辅助主观镇静评估或不能主观评估者评估者不推荐脑功能不推荐脑功能客观客观评

12、估工具用评估工具用于于成人成人ICU非昏迷、不接受肌非昏迷、不接受肌松治疗患者，松治疗患者， 其不足以替代主其不足以替代主观评估观评估推荐推荐EEG用于用于成人成人ICU无抽搐无抽搐患者的惊厥电活动监测患者的惊厥电活动监测 、颅高、颅高压患者抗惊厥药物的调节压患者抗惊厥药物的调节Crit Care Med 2013; 41:263306ICU患者疼痛评估可交流者：可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法)VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法)NRS (Numeric Rating Scale, 数量分级评分法)McGill

13、 Pain Questionnaire (多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (简化疼痛评估答卷)无法交流者：无法交流者：疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛数字疼痛分级法数字疼痛分级法012345678910按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不痛的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程面部表情分级评分不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇

14、静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）镇静药物镇静药物苯二氮卓类苯二氮卓类 安定、咪唑安定、劳拉西泮安定、咪唑安定、劳拉西泮巴比妥类巴比妥类 苯巴比妥、戊巴苯巴比妥、戊巴 比妥、硫贲妥钠比妥、硫贲妥钠非巴比妥类非巴比妥类 水合氯醛、水合氯醛、 异丙嗪、抗组胺类药异丙嗪、抗组胺类药麻醉药麻醉药 丙泊酚丙泊酚阿片类药物阿片类药物 2受体激动剂受体激动剂 右美托咪啶、右美托咪啶、 可乐定可乐定PICUPICU常用的镇静药物常用的镇静药物 PICU常用的镇静药物分类常用的镇静药物分类药物名称药物名称苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物巴比妥类药物

15、苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药物非巴比妥类药物水合氯醛alphaalpha受体激动剂受体激动剂右美托咪定麻醉剂麻醉剂丙泊酚肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定口服：不推荐口服用药口服：不推荐口服用药存在个体差别存在个体差别地西泮(安定)使用注意事项咪达唑仑q镇静、催眠q抗焦虑q肌松q抗惊厥q顺行性遗忘作用咪达唑仑水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时药物代谢的个体差异较大

16、使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生. 水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅高压首剂：5

17、-10mg/kg/dose维持:5mg/kg/天，Q12h异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用药药 物物 产品特点产品特点特有副作用特有副作用等效剂量的等效剂量的日治疗费用日治疗费用临床应用临床应用咪达唑仑咪达唑仑 顺行性遗忘更强，顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性循环更稳定，安全性高高无无低低北美临床多使用，并已取代北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者了安定，更适用于儿科

18、患者 丙泊酚丙泊酚苏醒快、起效快苏醒快、起效快PRIS；高脂血；高脂血症；注射痛症；注射痛高高药典不推荐在小儿使用药典不推荐在小儿使用地西泮地西泮半衰期长，易蓄积，半衰期长，易蓄积，易致静脉炎易致静脉炎静脉炎静脉炎 低低一般用于单次镇静一般用于单次镇静右美托咪定右美托咪定同时具有镇静镇痛作同时具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制用，无呼吸抑制降低心率降低心率高高FDA尚未批准该药用于儿童尚未批准该药用于儿童阮静；医学综述 2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书PICU常用的静脉用镇静药比较PICU常用的镇痛药物分类分

19、类药物名称阿片类镇痛药阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h 4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基酚(扑热息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min T1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen )Peak:2

20、-4h T1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)共识推荐吗啡共识推荐吗啡(Morphone)(Morphone) 首剂负荷量首剂负荷量: 100 : 100 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:10-4010-40 g/kg/hr g/kg/hr 共识推荐芬太尼共识推荐芬太尼(Fentanyl(Fentanyl）首剂负荷量首剂负荷量: 1-2 : 1-2 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:1-41-4 g/kg/hr g/kg/hr 共识推荐舒芬太尼共识推荐舒芬太尼(Sufentanil(Sufentanil）首剂负荷量首剂负荷量: 0.1-

21、0.3 : 0.1-0.3 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:0.03-0.050.03-0.05 g/kg/hr g/kg/hr 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品002 mgkg以减少气道分泌物。颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。共识推荐氯胺酮共识推荐氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20g/kg/min iv 颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。持续静脉输注最常用方法苯二氮卓类l有协同的镇静作用l镇痛作用明显加强l停药后苏醒更快背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）镇痛镇静常见并发症与预防策略镇痛镇静常见并发症与预防策略呼吸抑制：呼吸抑制：咪唑安定的