子宫内膜异位症

1、2006.12.13子宫内膜异位症子宫内膜异位症 Endometriosis上海中医药大学附属曙光医院妇科上海中医药大学附属曙光医院妇科2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪21、定义、定义 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质） 3、出现在子宫腔黏膜以外部位 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪32、发病率、发病率3%10%的育龄妇女患有此病的育龄妇女患有此病1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，12483、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关

2、 与遗传有关，可能为多基因遗传 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪43 3、发生部位、发生部位 身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪54 4、主要类型、主要类型三种类型：三种类型： 卵巢型 腹膜型 深部结节型三期表现三期表现 早期-红色病变 中期-棕色病变 晚期-白色病变形态多样形态多样 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪6卵巢卵巢型型2006-11-10子宫内膜异位症子

3、宫内膜异位症 齐聪齐聪7腹膜腹膜型型火焰状红色病变火焰状红色病变2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪8深部结节型深部结节型2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪9早期滤泡、红色病变早期滤泡、红色病变2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪10中期棕色结节状病变中期棕色结节状病变2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪11晚期腹膜缺损、白色病晚期腹膜缺损、白色病变变2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪125、发病机制子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传2006-11-10

4、子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪13子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口医源性播散医源性播散2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪14经血逆流种植学说经血逆流种植学说2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪15淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪16体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮分化的组织，在反

5、复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。无充分的临床或实验依据 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪17免疫学说免疫学说大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体子宫内膜Ig G、补体C3沉积率巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪186、高危因素年龄：26-40岁月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素）生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。盆腔手术史：刮宫

6、，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等家族史，家族倾向性2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪197、病理特点特点：特点： 远处转移和种植生长能力远处转移和种植生长能力基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)(Chocolate Cyst)2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪20 巨检巨检卵巢：卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80患者病变累及一侧卵巢， 其

7、中50同时波及双侧卵巢。 腹膜：腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带宫骶韧带、DouglasDouglas陷凹陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪21正常盆腔结构正常盆腔结构2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪22卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪23盆腔粘连盆腔粘连2006-11-10子宫

8、内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪24宫骶韧带处水泡状病变宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭子宫直肠陷凹封闭2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪25宫颈宫颈6 6点处蓝色结节位点处蓝色结节位2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪26镜下镜下子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪278 8、临床表现、临床表现症状（症状（SYMPTOMSYMPTOM） 继发性痛经-典型症状典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不

9、一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕-高达高达4040 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪28 月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关 其他特殊症状 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪29体征体征 （SIGNSIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪3

10、09 9、诊断、诊断育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿卵巢内膜异位囊肿CA125值测定 ：一般在200u/ml以下腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪31Stage I (Minimal)Stage II (Mild)Stage III (Moderate)Stage IV (Severe)4*911429* Revised AFS ScoreEMEM分期（分期（R-AFSR-AFS评分）评分）2006-11-10子宫内膜异位症子宫

11、内膜异位症 齐聪齐聪32Revised AFS 1985Stage I (minimal) 1 5.Stage II (mild) 6 15.Stage III (moderate) 16 40.Stage IV (severe) 40.2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪331010、鉴别诊断、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪341111、治疗、治疗根据年

12、根据年龄、症状、病变部位和范围、生育龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑要求综合考虑，提倡，提倡个体化治疗个体化治疗2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪35治疗原则治疗原则期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗 目的：控制症状、解决生育。 适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程：39个月。手术治疗2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪36药物治疗药物治疗抑制卵巢功能抑制卵巢功能对抗雌激素对抗雌激素异位内膜增殖停止异位内膜增殖停止作用机制作用机制2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪37假孕疗法：高效孕激素 抑制

13、GnRh，使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮2050mg/日，连续6个月。假绝经疗法： 使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续69个月。 有肝功能损害者不宜服用 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪38短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者三苯氧胺：抗雌激素药物米非司酮：孕激素的抑制剂药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪39GnRH-a可逆的药物去势消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，

14、LH FSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。更年期提前，骨质疏松，代谢失常停药3-6个月后复发常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪40手术治疗手术治疗 保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪41腹腔镜手术腹腔镜手术2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪42保守性手术（保留生育功能）保守性手术（保留生育功能）适应

15、证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者目的： 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛 保留生育功能术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除术后复发率：1545；再次手术率：1025；有效率：8090。2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪43内膜囊肿剥除术内膜囊肿剥除术输卵管输卵管卵巢卵巢切开卵巢切开卵巢剥除囊壁剥除囊壁手术结束手术结束2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪44半根治性手术（保留卵巢功能）半根治性手术（保留卵巢功能）适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件有效率：80。术后35年复发率：1340。再次手术率：

16、20。2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪45根治性手术根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。术式：全子宫双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。亦将逐渐萎缩退化以至消失。2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪46药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。 2006-11-10子宫内膜异位症子宫内

17、膜异位症 齐聪齐聪47中医药治疗中医药治疗EM基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任外感内伤外感内伤脏腑失调脏腑失调冲任损伤冲任损伤离经之血致经乱离经之血致经乱气血失调致不孕气血失调致不孕脉络不通致痛经脉络不通致痛经瘀血日久成瘀血日久成癥癥瘕瘕血瘀于内血瘀于内血不归经血不归经治疗原则：活血化瘀治疗原则：活血化瘀2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪48气滞血瘀气滞血瘀 主证：经前或经期小腹胀或刺痛，疼痛拒按， 经行不畅，块下痛减胸闷乳胀，肛门 坠胀。 治法：理气行滞，活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香

18、附 乌药 甘草2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪49寒凝血瘀寒凝血瘀 主证：经前或经期小腹冷或绞痛，拒按，得 温痛减，月经延后，色黯有块。 治法：温经散寒，活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤加减 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪50热郁血瘀热郁血瘀 主证：经前或经期发热，腹痛拒按，月经提 前，量多色深，质稠有块，烦躁易怒。 治法：清热凉血，活血化瘀 方药：小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、 败酱草。 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 生姜 大枣2006-11-10子宫内膜异位症子宫内膜异位症 齐聪齐聪51气虚血瘀气虚血瘀 主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或 多量多色深，质稀有块，气短神疲。 治法：温阳益气，活血化瘀