百草枯中毒教学查房

1、11 介绍、机制、分型介绍、机制、分型2 临床表现临床表现3 诊断及治疗原则诊断及治疗原则4 病史汇报病史汇报5 护理诊断及措施护理诊断及措施6 新进展新进展 又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁” 联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 不会损害植物根部， 环保农药，广泛应用。 百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活 目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。 可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见。 口服：吸收率

2、为515%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml一小口即为致死量，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。 肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。 百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。轻轻 型型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量20mg/kg20mg/kg，无临，无临床症状或仅有口床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕疡，可出现呕吐、腹泻吐、腹泻 摄入百草枯的量摄入百草枯的量20mg/kg20mg/kg，部，部分患者可存活，分患者可存活，但多数患者但多数患者2 23 3周内死

3、于肺功周内死于肺功能衰竭能衰竭摄入百草枯量摄入百草枯量40mg/kg40mg/kg。1 14 4日内死于多器官日内死于多器官衰竭衰竭PQPQ严重程度分型严重程度分型暴发型暴发型 中到重型中到重型 口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。 剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。 部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。 肺损伤是最严重的表现。 小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。 大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS

4、）死亡。 经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。 中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。 严重者发生急性肾功能衰竭。 早期肾损害预示预后不良。 可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。 皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。 眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。 其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。 有百草枯服毒史和早期临床表现。 毒物检测可见不同程度百草枯成分。 X线片、CT可见肺水肿、

5、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。 血检验示白细胞升高，肝功能下降。 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。 血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸， 尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高早诊断、早治疗是治疗成功的关键！无特效解毒剂无特效解毒剂，必须在中毒早期必须在中毒早期控制根治病情控制根治病情发展，阻止发展，阻止肺纤维的发生肺纤维的发生阻止毒物继续吸收阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄加速毒物排泄 防止肺纤维化防止肺纤维化 对症与支持疗法对症与支持疗法 阻止毒物的进一步吸收！ 应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液30

6、0500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。 泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。（以上措施应在半小时内完成）加速毒物排泄！ 除常规输液、使用利尿剂外，血液净化治疗： 选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次 如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势 防止肺纤维化！ 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强的松龙80mg静滴q6h7天，之后减量80mg静滴q8h7天，逐渐减量，疗程不少于2周。 环磷酰胺：可以

7、选择0.3静滴1/日7天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。 抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC、E，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于15天。对症与支持疗法! 止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。 维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。 普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。 应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。 防治并发症! 对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防

8、治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。 不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% WBC上升早/数值大 心、肝、肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快预后不良预告指标预后不良预告指标 患者于2012年6月26日21点50分由咸宁附属二医院120送入我科抢救室,代诉:患者自服“百草枯”三小时,具体量不详,在他院无法顺利插入胃管速转我院,来时患者神志模糊,双侧瞳孔无法观察(白内障),来时带入一组静脉通道,滴入不畅,局部肿胀,立即重新建立静脉

9、通道BSS500ML以40滴/分输入,上心电监护,测血氧饱和度,示BP141/84mmHg HR76次/分,SPO2 96%,在喉镜和开口器辅助下顺得置入胃管,并反复多次洗胃直至洗出无色无味的液体,用温开水40ML稀释思密达9克经胃管注入,用甘露醇125ML经胃管注入导泻,由专人护送ICU进一步疗,ICU医生建议转入武汉进一步治疗,患者家属拒绝,并签字离院. 1.遇此类患者急诊应如何处理？遇此类患者急诊应如何处理？ 2.该患者现存的主要护理问题有哪该患者现存的主要护理问题有哪些？些？ 3.针对所提护理问题应采取哪些护针对所提护理问题应采取哪些护理措施？理措施？ 入院后完善相关检查，请专科医生,

10、ICU医生会诊 洗胃,促排泻,给予思密达和甘露醇吸附导泻以减少毒物吸收. 建立静脉通道,给予药物治疗,如甲强龙抑制炎症反应，防止非纤维化的形成，维生素C等清除氧自由基，同时加强支持治疗； 心电监护. 护理上床上洗头、全身檫洗，密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。 给予心理护理。低效性呼吸型态疼痛 消化道损伤并发症-MODS 体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险 焦虑、恐惧护理诊断护理诊断 P：I:O:低效型呼吸形态低效型呼吸形态与肺功能差、气胸有关与肺功能差、气胸有关 预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难密切观察患者呼吸频率、节律、深

11、浅程度及四肢、口唇颜色；腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱；保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析,综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气 评价：患者因呼吸衰竭死亡评价：患者因呼吸衰竭死亡 P：I:O:疼痛疼痛与中毒造成消化道灼伤有关与中毒造成消化道灼伤有关 预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于0.03Mpa,；做好口腔护理，同

12、时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血；进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药；给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。 评价：患者疼痛明显评价：患者疼痛明显 P：I:O:消化道损伤消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关与百草枯的腐蚀性有关 预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂

13、；保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过0.03Mpa,避免损伤消化道；不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲； 评价：患者出现消化道损伤评价：患者出现消化道损伤 P：I:O:并发症并发症-MODS与中毒引起与中毒引起 有关有关 预期目标：患者各器官功能良好，未发生预期目标：患者各器官功能良好，未发生MODS密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作

14、用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等必要时行血液灌流， 评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重害。评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重害。 P：I:O:体液不足体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关与呕吐、导泻体液丢失过多有关 预期目标：患者维持正常的体液平衡预期目标：患者维持正常的体液平衡密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压；定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及时准确记录出入量，监

15、测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 ；加强基础护理，做好皮肤的护理。 评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡 P：I:O:有感染的危险有感染的危险与与PQ腐蚀粘膜、留置各导管有关腐蚀粘膜、留置各导管有关 预期目标：患者感染得到控制，预期目标：患者感染得到控制，严格无菌操作，做好各导管的护理，遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效；密切监测体温，体温过高给予物理降温；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；每天两次口腔护理，做好各项基础护理； 评价：患者体温正常，未做细菌培养评价：患者体温正常，未做细菌培养

16、P：I:O:有再次自杀的危险有再次自杀的危险与患者的心理有关与患者的心理有关 预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心；加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉；医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。 评价：患者能积极配合治疗，评价：患者能积极配合

17、治疗， P：I:O:皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险-与导泻、消化道损伤有关与导泻、消化道损伤有关 预期目标：患者皮肤组织完好预期目标：患者皮肤组织完好及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况，患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。 评价：患者消化道穿孔、气胸评价：患者消化道穿孔、气胸 P：I:O:焦虑、恐惧焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关与对疾病恐惧、担心预后有关 预

18、期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理；争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；运用娴熟的护理技术和精湛的医术使患者信任并配合治疗。 评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有明显的恐惧感评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有明显的恐惧感 新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率， 我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。 吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。 血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。