艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例临床观察

1、 / 9艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例临床观察AbstractObjectiveToinvestigateAIDSpatientscomplicatedwithpneumocystiscariniipneumonia（PCP）.MethodsUsingaretrospectiveanalysismethod，collectedAIDSpatientscomplicatedwithPCPhospitalizedinthedepartmentofinfectiousdiseaseinGeneralHospitalNingxiaMedicalUniversityfromOctober2014toJa

2、nuary2015，includeddatasofclinicalfeatures，laboratorytests，MSCTdata.ResultsThemostcommonclinicalsymptomswerecough，continuousfever，progressivedyspneaandcyanosis.ThenumberofCD4+Tlymphocytewas（1400）/门pulmonaryground-glasschangeswasthetypicalCTimaging；allthePCPpatientsweretreatedbysulfamethoxazole（SMZco）

3、.IfPCPpatientsarterialoxygenpressure70mm，HgtheywouldbetreatedbySMZcocombinedwithprednisone.Ifhavingotheropportunisticinfections，theywouldbetreatedaccordingly.Amongthem，3casesimproved，and1casedead，1casewasdischargedtogiveuptreatmentanddeadinhome.Howeverdeathpatientsweremostlyandsimultaneouslycombined

4、withotherpathogensinfectionandCD4+Tlymphocytecountsweresignificantlylowerthanthepatientsgotbetter.ConclusionPCPoccursmainlyinlatestageofAIDS，clinicalsymptomsarecontinuousfever，dyspnea，hypoxemia，weightloss，etal.IftypicalCTshowedinterstitialchangesorfrostedglass-liketexturechangeshouldalertthepossibil

5、ityofPCPinAIDSpatients，whichshouldbegiventreatmentofSMZcoassoonaspossible.Inseverecasesshouldbecombinedwithcorticosteroidtherapy.KeywordsAIDS；Pneumocystiscariniipneumonia；SMZco；HIV-RNA艾滋病(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)自1981年由美国首次报道以来，其患病率攀升速度飞快，我国自1985年首例AIDS患者确诊后，近年来AIDS患者数量也呈迅猛上升趋势。AIDS患者由

6、于机体免疫功能破坏，常常合并有各种机会性感染，卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是一种AIDS患者常见的肺部感染性疾病，已成为AIDS最容易发生的机会性感染，也是常见死亡原因之一，其病情发展迅速，发病率及病死率高，临床诊治极其棘手。近年来，经我院诊治的AIDS患者也呈明显上升趋势，也不乏AIDS合并PCP的患者，但我区因病源缺乏，所有对AIDS的诊治缺乏规范性。本研究搜集2014年10月2015年1月经我院诊治的AIDS合并PCP患者的临床资料，进行回顾性分析，以期提高我区医护人员对AIDS的认识，指导治疗。资料与方法一般资料2014年10月2

7、015年1月间我科共收住5例AIDS合并PCP患者，其中男4例，女1例，年龄2461岁，平均（38.76.2岁；职业分布：职员2例，农民1例，自由职业2例。2例患者经性传播，3例传播途径不详。病程（20.5）年。诊断标准AIDS诊断标准依据2010年艾滋病诊疗指南，所有病例均2次抗-HIV阳性，之后于宁夏回族自治区疾病预防控制中心行免疫印迹法确认试验，确诊为阳性者。PCP临床诊断依据：明确有HIV感染；持续低热、咳嗽、呼吸急促、发绀；胸部X线或CT提示双肺纹理增多、模糊，多呈磨玻璃状或网格状阴影；使用复方磺胺甲恶唑（sulfamethoxazole，SMZco）治疗有效。PCP确诊标准：痰涂片

8、染色检出卡氏肺孢子菌的孢子囊或滋养体。本组病例中经病原学确诊2例，其余3例为临床诊断。评价标准血气分析使用美国实验仪器*血气分析仪检测pH、PaO2、PaCO2。血常规采用日本XS-8001全自动五分类血球分析仪测定白细胞计数、中性粒细胞百分比。CD4+T淋巴细胞计数在我区疾病预防中心行流式细胞学检查检测CD4+T淋巴细胞计数。痰吉姆萨染色及HIV-RNA检测收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行检测。结果临床特点例均有不同程度的发热，咳嗽咳痰3例，胸闷气短3例，出现发绀2例，低氧血症3例；肺部听诊有3例患者可闻及湿性啰音。发病到就诊时间（157）d。实验室检测血气分

9、析：PaO26070mmHg2例，PaO260mmHg2例，PaO250mmHg1例。血常规：白细胞10.0X109/L3例，中性粒细胞百分比在80%95%2例。所有患者均行流式细胞学检查提示CD4+T淋巴细胞计数：（1-400）个/心其中（150）个/以L纲，（51200）个/以飒，（201400）个/以飒。PCP相关检测：收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行血聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）检测，同时进行吉姆萨染色查找卡氏肺孢子菌。结果3例患者均检测HIV-RNA阳性，2例痰吉姆萨染色阳性。胸部X线片及CT双肺毛玻璃样渗出影

10、：5例（100%），双肺弥漫性毛玻璃状渗出影，肺野透亮度降低，病灶以肺门为中心向外扩展，可累及全部肺野。间质型实变影：3例（60%），肺纹理增多、增粗、模糊，双肺可见网织状结节。气囊及空腔性病变：2例（40%），双肺野可见多个大小不一的圆形或类圆形气囊，直径16cm不等，壁均光滑，在肺门或胸膜处多见。上述各型在CT片中可交叉存在：双上肺野内多发片状、云絮状影或双中下肺弥漫磨玻璃影，内可见支气管充气征和多个大小不等的气囊状影，见图1、。HIV-RNA检测利用PCR基因扩增技术检测，3例送检患者HIV-RNA均阳性。痰吉姆萨染色涂片结果见图2。治疗入院后考虑该病可能性大，均予以积极治疗。一般治疗：

11、休息，吸氧，同时补液以维持水、电解质、酸碱平衡。其中，1例予面罩吸氧，4例予鼻导管吸氧；药物治疗：所有患者予磺胺甲基异恶嚏(SMZco)治疗，100mg/(kgd,分34次用，疗程23周。对动脉血氧分压60mmHg的3例患者予泼尼松40mg每日2次口服5d，改20mg每日2次口服5d，20mg每日1次口服至疗程结束。所有患者均在PCP治疗后予以抗HIV治疗，如有合并症者给予相应治疗。预后AIDS合并PCP患者3例病情好转出院，1例治疗过程中死亡，1例因病情较重自动出院后在家死亡。讨论AIDS患者机体免疫功能低下，极易发生各种机会性感染，而卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是AIDS最易出现的机会性感染

12、，占65380%据统计，约85炕右的AIDS晚期患者会合并PCP,研究表明，外周血CD4+T细胞低于200/以L的患者更容易发生。HIV主要侵及主导细胞免疫的CD4+T细胞，导致其数量显著下降，使卡氏肺抱子虫(Pneumocystiscarinii,Pc)在肺组织内大量增殖，阻塞肺毛细血管，导致低氧血症的发生。AIDS合并PCP患者常以渐行性呼吸困难、低热、咳嗽等为主要临床症状，与一般细菌性肺炎不同的是PCP患者一般无明显毒血症状，血清炎症指标一般升高不明显。当白细胞计数、CRP、血沉等炎症指标明显升高时，应明确是否合并其他病原体感染。PCP的临床诊断十分困难，其原因在于：虽然患者临床症状明显

13、，但肺部体征较少；加之患者常常无痰、Pc检出率较低、体外不能培养等。同时AIDS患者常处于免疫抑制状态，在感染PCP的同时，常合并其他机会性感染，所以临床诊断更为困难。目前，病原学诊断仍是诊断的金标准，但普通的痰涂片检查阳性率极低。1990年，有学者10,11最早将PCR方法用于检测PCP患者痰液，阳性率明显提高，如今该诊断方法在临床上广泛应用，而在宁夏地区仍不能进行该项技术。本组病例资料中有3例患者将标本送至北京佑安医院进行检测，其中2例患者明确诊断，早期诊断价值明显提高。另外，影像学检查是诊断PCP的重要的辅助检查，对PCP诊断有较高的价值。在治疗上，除了给予一般对症支持治疗之外，选择合适

14、有效的抗菌药物是治疗的关键，SMZco已成为大家公认的一线PCP治疗药物。对于HIV携带者应定期检测CD4+T淋巴细胞计数，当CD4+T淋巴细胞计数低于200个/以L时，需常规服用SMZco以预防PCP的发生；对于既往无慢性肺部疾病史（如COPD、支气管哮喘等）的AIDS患者，出现不明原因的发热、咳嗽、呼吸急促等症状时，应警惕本病的发生，如PaO2降低、肺部CT呈间质样改变，则应考虑合并PCP的可能性，立即予以SMZco诊断性治疗。若AIDS合并PCP的患者病情进行性进展，可导致急性呼吸衰竭，此时可加用糖皮质激素，因其有一定抑制炎症反应的作用，故可一定程度地改善患者缺氧状态，从而减少有创通气的

15、使用和肺纤维化的可能。本研究对PaO260mmHg的3例患者同时给予强的松，开始量为40mg，后逐渐减量维持至PCP疗程结束。有合并症者给予相应的治疗。由于抗PCP治疗和抗HIV病毒治疗之间可能有潜在的药物毒性叠加可能，故AIDS合并PCP患者通常在抗PCP治疗结束后再开始抗病毒治疗。自1985年中国发现首例来自境外的AIDS患者之后，AIDS在我国就开始加速流行，目前已成为影响人们生活的重大公共卫生和社会问题。至2013年，全球的艾滋病感染者约3500万人，其中210万人为新增感染者，截止2013年8月，我国累计报告HIV感染者及艾滋病患者共428867例，死亡127758例15，16。宁夏艾滋病的发病率在近几年明显上升，据统计2008年之前累计报告123例感染者，20082013年累计报告艾滋感染者和患者628例。宁夏医科大学总医院为我区唯一的艾滋病重症患者定点收治医院，自1994年收治首例艾滋病重症患者至2015年1月，共收治艾滋病重症患者10例，其中2014年10月之前共收治6例，2例因病情危重，家属要求自动出院，4例死亡。2014年10月2015年1月共收治5例。2014年10月之前