安全合理输血及评估20120306

1、1广东省中医院广东省中医院广 州 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院广 州 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院广东省中医药科学院广东省中医药科学院周华友周华友安全、合理输血及评估安全、合理输血及评估2Blood SafetyBlood supply is safer than ever, relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection, while simultaneously conce

2、ding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved” Harvey Klein, JAMA输血是一把输血是一把“双刃剑双刃剑”可以可以“治病治病”救救人人也可也可“致病致病”害害人人输血目标：输血目标： 安全、合理、有效！安全、合理、有效！4 众所周知，当血液及其制品被众所周知，当血液及其制品被合理合理利用时可利用时可以挽救很多人的生命，然而，尽管临床输血医以挽救很多人的生命，然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血所致的对安全。输血所致的免疫反应

3、免疫反应和和输血传播性疾输血传播性疾病病等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发死亡的严重后果。死亡的严重后果。 伊丽莎白医院伊丽莎白医院 输血手册前言输血手册前言5WHO安全输血战略目标安全输血战略目标1.1.建立国家协调的采供血网络和质量体系。建立国家协调的采供血网络和质量体系。2.2.从低危人群中的无偿献血者采血。从低危人群中的无偿献血者采血。3.3.严格筛选检测血液。严格筛选检测血液。4.4.合理用血合理用血，减少不必要的输血。，减少不必要的输血。 下一个目标：下一个目标： Hemovigilance?6输血安全性及评估环节输血安全性及评估环节n输血

4、传播性疾病输血传播性疾病n输血免疫输血免疫/非免疫因素损害非免疫因素损害n法律法规法律法规n人为差错人为差错n患者因素患者因素n输血疗效输血疗效7输血传播性疾病及风险评估输血传播性疾病及风险评估输血传播性疾病及新挑战输血传播性疾病及新挑战HIV1，HIV2HTLVI，HTLVII肝炎病毒肝炎病毒nHBV，HCV，HDV，HEV，HGV?nHAVnNonAE HV巨细胞病毒、巨细胞病毒、 EB病毒病毒细小病毒细小病毒B19新出现的输血相关病毒新出现的输血相关病毒n朊病毒朊病毒 prion（新克雅氏病）新克雅氏病）nWNVnSARS?等等等等8 卫生部卫生部血站基本标准血站基本标准和中华人民共和国

5、国家和中华人民共和国国家标准标准GB 18467-2001 献血者健康检查要求献血者健康检查要求 ：n血型，血型，HbHbnHBsAgHBsAg，HCV-AbHCV-Ab，HIV-AbHIV-Ab，梅毒梅毒nALTALTn以上项目必须初检和复检以上项目必须初检和复检血液检测及风险血液检测及风险9患者输血前检测及风险患者输血前检测及风险输血四项：输血四项：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒、梅毒输血八项：两对半（输血八项：两对半（5项）、项）、 HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒、梅毒检测方法：检测方法：1、ELISA？ 2、化学发光法？、化学发光法？ 3、核酸检测？、核酸检测？ 4、其

6、他方法？、其他方法？101、医院检测方法与血站检测方法不一致？、医院检测方法与血站检测方法不一致？2、有无必要？统一标准？、有无必要？统一标准？3、检测目的？为医生？为患者？、检测目的？为医生？为患者？4、检测费用问题？患者该出吗？、检测费用问题？患者该出吗？5、有纠纷时谁确认？、有纠纷时谁确认？6、窗口期问题？、窗口期问题？ 患者检测与不检测的风险患者检测与不检测的风险11常规血液检测的窗口期常规血液检测的窗口期抗抗HIV 1/2 22 天天抗抗HCV 72 天天 HBsAg 约约 50 天天12HIV 病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗口期13HCV 病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗

7、口期14HBV病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗口期15Viral complications of TransfusionvHIV 1/2 1 per 14.2 millionvHTLV 1 per 1.05 millionvHCV 1 per 1.43 millionvHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77316Risk of Transfusion-Transmitted InfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,0

8、00HTLV1:2,993,000 1:4,300,00017血液制品的危险度血液制品的危险度n高危制品高危制品 凝血因子制品凝血因子制品n较安全制品较安全制品 红细胞红细胞n安全制品安全制品 白蛋白白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品其他经病毒灭活处理的制品n临床血液成分制品的安全性临床血液成分制品的安全性 白细胞白细胞冷沉淀冷沉淀血浆血浆血小板血小板 红细胞红细胞 18IBCTIBCTATRATRDTRDTRPTPPTPTRALITRALITA-GVHDTA-GVHDTTITTIUnclassifiedUnclassified输血不良反应事件分析输血不良反应事件分析(SHOT报告报告)64.1

9、%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前输血最大的风险：非传染性疾病！目前输血最大的风险：非传染性疾病！19Transfusion Errorsn“Mistransfusion” estimatedn1:14,000 RBC units in the US1n1:28,000 RBC units in the UK2n 10% labeling error 1:1,000 samplesn 25% lab errornRemainder clinical settingnFatality exceeds HIV-related transmission by 4- t

10、o 8-fold20输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血相关性疾病性 枸橼酸中毒反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞21403次输血反应分析次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告

11、 22 各种血液成分的输血反应率各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告 23Infectious complications of TransfusionvBacterial Contamination (is increasingly recognized) Bacteria from donor skin Damaged pack / Frozen product thawed in contaminated waterbath2

12、4Bacterial InfectionsnRisk of bacterial sepsis in red cells and platelet 1:3000 units transfusednSepsis develops in 1:25,000 units of platelets and 1:250,000 units of RBCs transfusednBacterial detection performed early will miss late infection (platelets)nPathogen inactivation, is that the answer?25

13、法律法规角度的输血评估法律法规角度的输血评估n中华人民共和国献血法：中华人民共和国献血法： 1998年年10月月1日起日起施行施行 n医疗机构临床用血管理办法（试行）：医疗机构临床用血管理办法（试行）： 1999.1.5卫生部卫医发卫生部卫医发19996号文号文n临床输血技术规范：临床输血技术规范： 2000年年10月月1日起实施日起实施 n中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法：自：自2010年年7月月1日起施行日起施行 26第五章、第五章、医疗损害责任医疗损害责任本章共有本章共有11条（条（54-64条）明确规定了医疗损害责任条）明确规定了医疗损害责任即即“患者在诊疗活动中受到损

14、害，医务人员有过错的，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所医疗机构承担赔偿责任由所医疗机构承担赔偿责任”（54条），此外还对医条），此外还对医疗损害责任的一些重要内容作了规定，包括患者的知疗损害责任的一些重要内容作了规定，包括患者的知情权、同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过情权、同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过错界定、药品和错界定、药品和血液血液等造成患者损害的责任、医疗机等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅、复制、患者隐私权保构免责事由、病历资料的查阅、复制、患者隐私权保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员合法权益护、制止过度检查以及医疗机构和医

15、务人员合法权益的保护等内容。的保护等内容。27n1、医疗机构及其医务人员在活动中存在违法行医疗机构及其医务人员在活动中存在违法行为。为。n2、存在患者遭受人身损害的事实。、存在患者遭受人身损害的事实。n3、医疗机构及基医务人员的违法医疗行为与患者、医疗机构及基医务人员的违法医疗行为与患者遭受人身损害的事实之间存在因果关系。遭受人身损害的事实之间存在因果关系。n4、医疗机构及其医务人员存在过错。、医疗机构及其医务人员存在过错。医疗损害责任应具备四个构成要件：医疗损害责任应具备四个构成要件：28输血控制环节及评估输血控制环节及评估n输血前输血前n输血中输血中n输血后输血后29Clinical La

16、boratory30安全输血的关键节点控制安全输血的关键节点控制n抽血前受血者的身份确认抽血前受血者的身份确认n正确采集和标识血液标本正确采集和标识血液标本n血型鉴定、抗筛、交叉配血血型鉴定、抗筛、交叉配血SOPSOPn受血者身份的核对，确保正确的血液成受血者身份的核对，确保正确的血液成分给正确的患者。分给正确的患者。31输血前期准备输血前期准备1、医生与患者沟通，告知医生与患者沟通，告知风险。风险。2、签字：、签字： 患者本人或家属签署输患者本人或家属签署输血治疗同意书。血治疗同意书。(放入病放入病历归档历归档)32 绿色通道绿色通道抢救患者输血问题：抢救患者输血问题： 应报告医院职能部门或

17、主管领导应报告医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。同意、备案，并记入病历。患者意识不清，家属不在，患者意识不清，家属不在，又急需输血怎么办？又急需输血怎么办？33医疗损害责任医疗损害责任n紧急情况下告知义务的例外也即医院紧急抢救措施紧急情况下告知义务的例外也即医院紧急抢救措施n（1）本法第）本法第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人况，不能患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者受权的负责或者受权的负责 人批准，可以立即实施相应的医疗措人批准，可以立即实施相应的医疗措施。施。n（2）构成要件：情况紧急；医

18、务人员、医疗机构不能）构成要件：情况紧急；医务人员、医疗机构不能取得患者或其近亲属意见；经过批准、且批准主体仅取得患者或其近亲属意见；经过批准、且批准主体仅限于医疗机构负责人或授权的负责人。限于医疗机构负责人或授权的负责人。n（3）免责：在上述情况下，患者或者近亲属不能以医）免责：在上述情况下，患者或者近亲属不能以医务人员或医疗机构未经同意而要求医疗机构承担赔偿务人员或医疗机构未经同意而要求医疗机构承担赔偿责任。而只能以医务人员诊疗行为有过错要求承担赔责任。而只能以医务人员诊疗行为有过错要求承担赔偿责任。偿责任。34A recent survey in the US indicates tha

19、t only a small percentage of participating institutions (8.1%) were using a bar code system for patient identification as of 2007, and errors will still occur with identification technologies.351、稀有血型如稀有血型如RhDRhD（）（）2 2、疑难配血、疑难配血3 3、特殊要求的血液制品、特殊要求的血液制品4 4、特殊血小板供者筛查、特殊血小板供者筛查需要提前预约的情况需要提前预约的情况36抽交叉配血

20、抽交叉配血 接到输血医嘱后，认真核对血型；（必须核对血常血常规单血型规单血型） 抽交叉配血时：备红帽EDTA水剂管贴上条码标签，采血样34ml（切忌从补液处采血）,一次采集一人血样。禁止同时取两人血标本，(受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的) 抽血后将血样、申请单、输血处方一起由医护人员（非护工）送血库，双方进行逐步核对并填写受血者标本登记表。 37抽血抽血不合格血液标本的退检制度不合格血液标本的退检制度38实验室检测不规范及风险n不做抗筛、不做反定。不做抗筛、不做反定。n对血液制品不做血型复检。对血液制品不做血型复检。n仪器设备没有按规定校准。仪器设备没有按规定校准。n不做质控，无

21、质控程序。不做质控，无质控程序。n无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理程序。程序。n人员无资质、无上岗证、无专业处理复杂血清学检人员无资质、无上岗证、无专业处理复杂血清学检测的能力。测的能力。n试验无记录，或记录乱涂改。试验无记录，或记录乱涂改。39紧急输血配血时间及风险评估紧急输血配血时间及风险评估方案方案1、直接发、直接发O型血（相容性输血）。时间型血（相容性输血）。时间3分钟分钟方案方案2、盐水法正反定型同型血。时间、盐水法正反定型同型血。时间5分钟分钟方案方案3、盐水法正反定型盐水法交叉。时间、盐水法正反定型盐水法交叉。时间8分钟分钟

22、方案方案4、盐水法正反定型主侧凝聚胺法。、盐水法正反定型主侧凝聚胺法。 时间时间10分钟分钟方案方案5、卡式、卡式ABO正反定型主侧凝聚胺法。正反定型主侧凝聚胺法。 时间时间15分钟分钟方案方案6、卡式、卡式ABO正反定型卡式主侧。正反定型卡式主侧。 时间时间30分钟分钟方案方案7、卡式、卡式ABO正反定型抗体筛查卡式主侧。时间正反定型抗体筛查卡式主侧。时间35分钟分钟40发血者与取血者必须进行发血者与取血者必须进行“三查八对一确认三查八对一确认”，准确无误后，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出三查：三查：一查一查 单子

23、单子（输血申请单与配血报告单）（输血申请单与配血报告单）二查二查 血袋血袋（外观和质量）（外观和质量）三查三查 有效期有效期（血液及制品有效期）（血液及制品有效期）取血环节41八八 对对一对一对 姓名姓名二对二对 性别性别三对三对 病案号病案号四对四对 科室科室五对五对 床号床号六对六对 血型血型七对七对 配血试验结果配血试验结果八对八对 血液种类和剂量血液种类和剂量42一确认：面对面签名确认签名确认43输血前查对方法输血前查对方法1、取血后到病房前必须取血后到病房前必须取取病历病历，经，经两人两人同时逐项查同时逐项查对；对；2、两名护士两名护士携带病历携带病历到病人床边到病人床边再次核对再次

24、核对，并，并询问询问病人血型病人血型，证实无误后方可输注。，证实无误后方可输注。3、在交叉配血单和输血执行单上、在交叉配血单和输血执行单上双签名双签名、并记录时、并记录时间。间。4445输血后输血后1.1.将交叉配血单存入病历，归档。将交叉配血单存入病历，归档。2.2.血袋用双层黄色胶袋包好，并注明床号、血袋用双层黄色胶袋包好，并注明床号、姓名、日期、时间，血袋保存保存姓名、日期、时间，血袋保存保存24h24h3.3.对有输血反应的患者，应做好相应的处理对有输血反应的患者，应做好相应的处理4.4.血标本按规定在冰箱中保存血标本按规定在冰箱中保存7 7天。天。46输血袋处理方法47环节控制经验环

25、节控制经验n严格的质量管理体系（严格的质量管理体系（ISO 15189）n全员参与的质量意识全员参与的质量意识n经常性输血知识与相关法律法规培训经常性输血知识与相关法律法规培训n输血纳入处方管理，进医教部病例质控输血纳入处方管理，进医教部病例质控1.是否符合是否符合临床输血技术规范临床输血技术规范2.有没有合理的临床需求？病例中有无记载？有没有合理的临床需求？病例中有无记载？3.输血后要有疗效评价（进入病例）输血后要有疗效评价（进入病例）n输血科实行双审制度输血科实行双审制度n有制度，更要落实有制度，更要落实n出现差错后要开临床与医技的经验分享会出现差错后要开临床与医技的经验分享会n完善的输血

26、科（血库）完善的输血科（血库）LIS。481.血液成分的安全供应：血液成分的安全供应：正确的血液制品正确的血液制品给对的患者给对的患者在正确的时间在正确的时间在正确的情况下在正确的情况下2.恰当的处方恰当的处方遵照指南遵照指南+正当的临床状况正当的临床状况什么是最优输血方案？ Brian McLelland, 200849合理输血及评估n大陆大陆n香港香港n台湾台湾 575859全血全血/红细胞红细胞 （香港）（香港）一、用量一、用量 ：取决于临床情况。：取决于临床情况。 成人：成人：2单位（单位（400ml全血或全血或200ml压积红）一压积红）一般般提升提升Hb 10g/L；二、指针二、指

27、针 ：尚无普遍接受的指针，主要依赖于临床：尚无普遍接受的指针，主要依赖于临床判断。一些常见的指针如下：判断。一些常见的指针如下： 1. Hb70g/L,同时取决于继续失血的速率同时取决于继续失血的速率; 2. 70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系统疾病的的老人、患心血管或呼吸系统疾病的患者。患者。 60全血（台湾）全血（台湾）一一用血原则：大量出血且失血量大于全身血用血原则：大量出血且失血量大于全身血量之量之30%以上者。以上者。二二必要条件：输血后，二十四小时之内应有必要条件：输血后，二十四小时之内应有血红蛋白血红蛋白(Hb)或血比容或血比容(Hct) 检验报告。检验报告。三三输血

28、反应检查：应具备。输血反应检查：应具备。61红细胞（台湾）红细胞（台湾） 一、用血原则：一、用血原则： (1)正在出血患者且有下列情况之一者：正在出血患者且有下列情况之一者： 1.血压下降，且脉搏每分钟大于一百次。血压下降，且脉搏每分钟大于一百次。 2.失血超过全身血量失血超过全身血量15%。 3.Hb小于小于100g/L或血比容小于或血比容小于30%。 (2)慢性疾病病患贫血，属下列情况之一者：慢性疾病病患贫血，属下列情况之一者： 1. Hb小于小于80g/L或血比容小于或血比容小于24%。 2.已排定手术且手术前已排定手术且手术前Hb小于小于100g/L或血比容小于或血比容小于30%。二、

29、必要条件：输血后，二十四小时之内应有二、必要条件：输血后，二十四小时之内应有Hb或血比容之检或血比容之检验报告。验报告。三、输血反应检查：应具备。三、输血反应检查：应具备。 62n用量：用量：1.成人：成人：8-12U（随机供体）；每单位提（随机供体）；每单位提升血小板数升血小板数7-10109/L;2.儿童：儿童：2u/10kg体重。体重。 血小板血小板 （香港）（香港） 63血小板血小板 （香港）（香港）指针：指针：nPlt10109/L,病情稳定患者病情稳定患者; nPlt20109/L,发热或败血症患者；发热或败血症患者；nPlt50109/L，弥漫性微血管，弥漫性微血管/黏膜出血；黏

30、膜出血；nPlt70109/L，大出血或浸入性操作前；，大出血或浸入性操作前；nPlt100109/L，心肺旁路手术后急性出血、视网膜或，心肺旁路手术后急性出血、视网膜或CNS出血出血/手术；手术；nPlt50109/L，情况稳定的早产儿；，情况稳定的早产儿；nPlt1.5对照，伴急性出血或侵入性手术前出现对照，伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况：下列情况：n 单个凝血因子缺乏（不包括血友病单个凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）；）；n DIC;n 肝衰竭。肝衰竭。 66新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 （台湾）（台湾）一、用血原则：一、用血原则： (1)PT大于大于17/12秒（对照组）。秒（对照

31、组）。 (2)PTT大于大于55秒。秒。 (3)PT大于对照组大于对照组2.5秒（无法以秒（无法以Vitamin K校正者校正者)，且病，且病人正在出血或正接受侵入性检查及手术者。人正在出血或正接受侵入性检查及手术者。 (4)二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者。二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者。 (5)心脏手术后有出血现象，或大手术后有出血现象（一时无心脏手术后有出血现象，或大手术后有出血现象（一时无法取得法取得PT，PTT报告者）时。报告者）时。 (6)治疗先天性免疫缺乏症患者。治疗先天性免疫缺乏症患者。 (7)治疗治疗Thrombotic Thrombocytopenia Purpura病患。病患。二、必要条件：二、必要条件： 应有应有PT，PTT或其它凝血有关之检查或其它凝血有关之检查 三、输血反应检查：应具备。三、输血反应检查：应具备。 67血浆血浆 CMV阴性细胞制品