抗生素在神经外科围手术期的应用

1、抗生素在神外围手术期中的应用2014-12-10手术部位感染(surgical site infection，SSI)的定义SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的1 5，占外科病人医院感染的3 5-40SSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；SSI比手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染(surgical site infection，SSI)的定义1切口浅部感染：术后30

2、天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1) 切口浅层有脓性分泌物；(2) 切口浅层分泌物培养出致病菌；(3) 具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。手术部位感染(surgical site infection，SSI)的定义2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物：人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1) 从切口深部流出脓液；(2) 切口深部自行裂开或由医师主动打开，细

3、菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3) 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染手术部位感染(surgical site infection，SSI)的定义3器官感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1) 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物： (2) 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌：(3) 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿;(4) 外科医师诊断为器官

4、腔隙感染。 手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)， 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SS I的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的（即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌）。 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术部位感染的细菌学 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在其他部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引

5、起。预防性应用抗生素的适应症抗生素对SS I的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要一般的 I 类即清洁切口手术，大多无须使用抗生素II 类即清洁污染切口及部分污染较轻的III类切口手术，需要预防应用抗生素已有严重污染的多数III类切口及类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。预防性应用抗生素的适应症 预防性应用抗生素的具体适应证是： (1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术； (2)使用人工材料或人工

6、装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；预防性应用抗生素的适应症 预防性应用抗生素的具体适应证是： (3) 清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等； (4) 病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药预防性应用抗生素的方法 1. 给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)

7、开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。2. 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。预防性应用抗生素的方法 3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48

8、h。预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：1.尽量缩短术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会2.做好术前准备工作，使病人处于最佳状态3.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施： 4.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤

9、口并无确切预防效果，不予提倡神外围手术期抗生素的选择原则抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据选择对革兰阴性菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素；对重度感染和复杂病例，还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药在此基础上，首选能有效透过血脑屏障，在脑脊液中形成较高浓度的抗菌药物 神外围手术期抗生素的选择依据 敏感(S) “敏感”是指分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制。中介(I) “中介”包括这些菌株：其抗菌药物 MIC 接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药物治疗的反应率可能低于敏感株。 “中介”分类意味着药物在生理浓

10、集的部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和-内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如-内酰胺类)。对经验治疗更有价值加大剂量，也许有效围手术期抗生素的选择依据 耐药(R) “耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如-内酰胺酶)，并且治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠。(面对MDR菌株，选择有限，目光转向低耐药) MDR菌株，选择不多时，还有哪些可选？因此，指导经验治疗，敏因此，指导经验治疗，敏感性比耐药性更有价值感性比耐药性更有价值神外围手术期抗生素的选择原则广东省细菌耐药性监测和质量控制中心

11、广州呼吸疾病研究所 医医 院院 菌株数菌株数 医医 院院 菌株数菌株数 广州医学院附属第一医院广州医学院附属第一医院 26842684惠州人民医院惠州人民医院 61386138广州医学院附属第二医院广州医学院附属第二医院 23382338江门市人民医院江门市人民医院 41454145广州医学院附属第三医院广州医学院附属第三医院 17761776梅州市人民医院梅州市人民医院 26082608中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 33813381深圳南山区医院深圳南山区医院 21922192中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院 25812581肇庆市人民医院肇庆市人民医院 539539中山

12、大学附属第一医院东山院中山大学附属第一医院东山院区区 292292中山市人民医院中山市人民医院 29672967南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 32613261中山市小榄医院中山市小榄医院 26832683南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 33503350德庆市人民医院德庆市人民医院 25892589广州军区总医院广州军区总医院 25892589东莞市东华医院东莞市东华医院 36983698广东省中医院广东省中医院 31943194东莞市人民医院东莞市人民医院 35963596广东水电医院广东水电医院 993993珠海市人民医院珠海市人民医院 12481248广东医附院广东医

13、附院 17081708参参 与与 医医 院院20102010年度广东省细菌年度广东省细菌G-G-菌检出排名及构成比菌检出排名及构成比小结铜绿是第一大致病菌，大肠，肺克次之铜绿是第一大致病菌，大肠，肺克次之肠杆菌敏感性较高，选择较多肠杆菌敏感性较高，选择较多以铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为代表的非以铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为代表的非发酵菌，敏感性较低，选择有限发酵菌，敏感性较低，选择有限同时对铜绿、大肠、肺克敏感率均保持在同时对铜绿、大肠、肺克敏感率均保持在80%80%以上的只有哌拉西林他唑巴坦以上的只有哌拉西林他唑巴坦我院的数据我院2013年临床微生物培养及药敏试验结果神经外科院内感染类型及病原神经外科神经外科ICU院内感染院内感染(n=71)的构成比的构成比(%)重症颅脑损伤患者院内感染重症颅脑损伤患者院内感染（n=133）的构成比）的构成比( %)神经外科院内感染以G-菌常见重症颅脑损伤患者院内感染病原分布重症颅脑损伤患者院内感