术前访视及评估

1、术 前 访 视 及 术 前 评 估术 前 访 视 及 术 前 评 估术前访视术前访视 概念：麻醉前13天内对病人进行探视。 目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。 2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问题， 解决焦虑心理，取得信任。 3 与患者及手术医师取得一致意见。 4 签署麻醉知情同意书。 5 为以后实施麻醉创造条件。 6 降低围术期并发症发生率及死亡率。术前访视术前访视重要性： 1 是麻醉前准备的最基本环节。 2 提高麻醉的安全性， （因术前检查疏忽造成意外占20%）。 3 提前预防，将事故消灭在萌芽。 4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不必 要的冒险。 5 尽量降低医疗纠纷发生。 6

2、为外科手术把关。 术前访视 内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。 2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。 3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。 4 估计和评定接受麻醉的耐受力。 5 选择麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌症。 7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度, 时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。 9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）病人情况及评估Examination and Evaluation 检查： 评估： 1 、病史 1、 全般状况 2、 查体 2、 心功能 3 、化验 3、 肺功能 4、 辅助检查

3、 4、年龄因素 5、 测试 5、手术风险 6、 对不同器官系统各有侧重 6、其他 病人情况 病史： 1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史 病人情况1 全身状况： a 发育、营养状况 b 贫血 c 脱水 d 浮肿 e 发绀 f 发热 g 消瘦、肥胖。2 精神状态： 神志 紧张 焦虑 害怕 病人情况3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。 b 合并症及其治疗的情况。4 家族史：a 遗传病史。 b 家族中是否有对麻醉异常反应史。5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的 多少、毒品成瘾、长服安眠

4、药等。病人情况6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。 如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活 动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。7 手术麻醉史：8 过敏史：病人情况查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。 对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理生理。 辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、 ECG、x 光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。一、一、 全般状况全般状况 1、体力活动试验 2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20) 4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等) 5、体检(

5、同上) 6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct) 7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科 会诊)评 估 根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估： ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万 评 估 我我国对全身状况分级国对全身状况分级类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身

6、 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿， 劣 需经常内科支持治疗 二、心功能评估二、心功能评估心功能分级及意义 -心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 -1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不受限 正常 良好 (代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 尚可 (1度,轻度心衰)3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差差,一直要纠正 (2度,中度心衰)4级 70岁 (10) 2、6个月内曾有心梗病史 （5） 3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11）

7、4、重度主动脉狭窄 （3） 5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7） 6、室性期前收缩5次/分 （7） 7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高） （3） 8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3） 9、急症手术 （3）- 1级（05） 死亡率 0.2%， 2级（612） 死亡率 2%， 3级（1325） 死亡率 2%， 4级（26） 死亡率 26%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术三、肺功能评估三、肺功能评估 肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有： 肺容量、通气功能、换气功能、 小气道功能、呼吸动力学等。 （一）肺容量： 1、潮气

8、量（VT） 2、补吸气量（IRV） 3、补呼气量（ERV） 4、余气量（RV） 5、深吸气量（IC） 6、肺活量（VC） 7、功能余气量（FRC） 8、肺总量（TLC）评评 估估（二）肺通气功能： 1、分钟静吸通气量（V） 2、分钟静吸肺泡通气量（VA） 3、最大通气量（MVV） 4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC） 1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%） 5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV） 6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi） 评评 估估（三）肺换气功能： 受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能： 影响弥

9、散量大小因素有：弥散面积、距离、时 间、气体分子量、溶解量。 2、通气血流比（VA / Q） 3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS / QT）评评 估估（四）呼吸功能其他： 1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试： a、屏气试验（30秒） b、吹火柴试验（15cm） c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛） d、呼吸时间测定（7秒）呼吸困难评级呼吸困难评级- 0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走动既出现呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难-术后并发肺功能不全的高危指标术后并发肺功能不全的高危指标正常值

10、高危值肺活量 (VC) 2.443.47L 1.0L第1秒时间肺活量(FEV1) 2.83L 0.5L最大呼气流率(MEFR)336288L/min 100L/min 最大通气量(MVV)82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压(PaO2)1012kPa(7590mmHg) 6kPa(45mmHg) （4.76kPa(3545mmHg)呼吸功能与麻醉危险性评估呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50的三大，一小）：一大最大通气量(MVV) 预计值的50二大一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的50三大.肺活量 (VC) 预计值的50一小.残气量/ 肺

11、总量（残气率） 70mmHg ， PaCO2 50mmHg . 呼吸功能与麻醉危险性评估呼吸功能与麻醉危险性评估 2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量/ 预测值 50 肺活量(VC) 60%。 FEV1.o% 50% PaO 2 60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。疗的准备。四、四、 年龄因素年龄因素 新生儿麻醉危险性比成人高七， 儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍80岁均属高危麻醉。 五、手术风险分级（五、手术风险分级（Surgical RisksSurgical Risks）风险分级风

12、险分级 手术种类手术种类 心脏不良事件发生率心脏不良事件发生率高风险手术高风险手术 急症大手术急症大手术 主动脉及大血管手术 外周血管手术 超过3小时的长时间手术 有大量液体或（和）血液丢失的手术5%中度风险手术中度风险手术 头颈部手术头颈部手术 颈动脉内膜剥脱术 腹腔或胸腔手术 矫形外科手术，大关节置换术 前列腺手术 5%低风险手术低风险手术 内窥镜手术内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳腺手术 前列腺活检 电休克治疗 1% 六、其他合并症评估六、其他合并症评估 1、高血压 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血 5、出凝血功能障碍 6、嗜咯细胞瘤 7、停用药物的有关问题高血压病高血压病高血压在西方

13、社会是引起死亡和致残的主要原因长时间未控制的高血压可引起血管硬化高血压器官损伤并发症冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类Clinical Anesthesiology G.E.Morgan 2006版高血压的处理明确高血压应持续治疗使血压140/90mmHg伴糖尿病或肾病变：血压控制在更低更低水平治疗首先改变生活方式，利尿药治疗常用药物利尿药、ACEI 、 ARB 、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂重视单纯性收缩压升高血压类型随年龄改变SBP随年龄持续 ，DBP在5060岁达平台，然后老年人最常见：收缩压收缩压升高传统治疗

14、集中于DBP 而非SBP 大量资料证明 SBP高血压伴CAD和脑血管意外明显多于DBP ，低DBP宽脉压潜在有危险J Gasowski等 J Hypertens 2002;20:145-151高血压病人围术期处理长期良好控制血压对降低心脏并发症极重要，是否围术期亦应如此？高血压未控制的病人，择期外科是否应延期延期？术中血压控制的目标目标？未控制的高血压择期外科是否应延期？传统看法是应该延期Prys-Roberts等认为高血压控制差，术中血压波动大，心律失常和心肌缺血危险性增加Goldman等提出高血压并非心脏危险因素，尤其DBP110mmHg最近meta-analysis 证明高血压病人的围手

15、术期心脏事件仅增加1.31(95可信限1.13-1.51)Howeel Br J Anesth2004; 92: 570-583 美国AHA/ACC指南提出: 轻至中度高血压SBP180mmHg，DBP110mmHg并不是围术期心血管并发症的独立危险因素同时提出:严重高血压SBP180mmHg， DBP 110mmHg希望有时间控制血压，暂停手术Eagle KA等,AA 2002;94:1052-1064暂停手术是否有证据？暂停手术是否有证据？大样本、 随机、前瞻性研究，对无严重靶器官损伤的已知和经治疗高血压，入手术室DBP110-130mmHg，分为 对照组：停手术待DBP110mmHg 3

16、天 研究组：经鼻硝苯地平降压使DBP110mmHg结果围术期多种并发症无显著差异，不能证明延期手术有益 特殊情况现实地考虑手术时间特殊情况现实地考虑手术时间血压越高，靶器官损伤机会越大，尽管证据有限，但仍应考虑延迟择期手术延迟手术可改善靶器官损伤从而降低围术期危险怀疑靶器官损伤，需进一步检查，其结果会影响病人处理及时停用术前应停用的药物及时停用术前应停用的药物（1 1）对于抗高血压药、抗心绞痛药（）对于抗高血压药、抗心绞痛药（1 1- -受受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停

17、药。停药。（2 2）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药药需停药2 23 3周。周。及时停用术前应停用的药物及时停用术前应停用的药物低分子量肝素，虽对低分子量肝素，虽对APTTAPTT无影响，美国使用以无影响，美国使用以来已发生来已发生4444例硬膜外血肿。例硬膜外血肿。肝素类药物停药约肝素类药物停药约5 5个（个（4 45 5）半衰期全部从）半衰期全部从体内排出。体内排出。阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药前需停药1 12 2周（最好周（最好2 2周，特别是颅脑手周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。准备输用。及时停用术前应停用的药物及时停用术前应停用的药物华法林（华法林（WarfarinWarfarin）为维生素）为维生素K K抑制药，术前抑制药，术前需停药需停药3 35 5日，必要时加用维生素日，必要时加用维生素