温病常用诊法

1、成都中医药大学温病学教研室l一、辨舌验齿l(一)辨舌l1、辨舌苔l温病舌苔的变化主要反映卫分及气分的病候。辨舌苔着重观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等。l(1)白苔:l苔薄白欠润，舌边尖略红:l表现:近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。l临床意义:温邪侵袭肺卫，多见风温初起。l处理：辛凉解表。l苔薄白而干，舌边尖红:l表现:苔薄色白，干燥乏津，舌之两边及舌尖色红。l临床意义:表邪未解，肺津已伤。l处理：辛凉解表，润肺生津。苔白厚而粘腻:表现:白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。临床意义:湿与热搏，浊邪上泛。处理：开泄化湿。l苔白厚而干燥

2、:l表现:苔积甚厚，色白而干燥。l临床意义:lA、为津伤浊结的征象，即胃津受伤，而脾湿不化。lB、胃燥气伤，即胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。l苔白腻而舌质红绛:l表现:白苔板贴细腻，舌质色红而绛。l临床意义：lA、为湿遏热伏之象。lB、营分邪热为气分湿邪阻遏。l处理：当泄湿透热。l白苔滑腻厚如积粉:l表现:白苔满布无隙，堆积如白粉，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。l临床意义:为湿热秽浊极甚，郁闭募(膜)原。l处理：开达膜原。l白碱苔：l表现:舌苔白厚，似如白碱。l临床意义:胃中宿滞夹秽浊郁伏l白砂苔(水晶苔):l表现:白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。l临床意义:邪热

3、迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。l(2)黄苔:l薄黄苔:l表现:有薄黄不燥及薄黄而干两种。l临床意义:A、薄黄不燥者，为温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显损伤；lB、苔薄黄而干者，为气分邪热已盛，津液受伤。l黄白相兼苔:l表现:黄苔略带白苔。l临床意义:为温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解的征象l处理：宣气达表。l黄燥苔:l表现:苔黄干燥乏津，舌质红赤。l临床意义:阳明热盛。l处理：辛寒清气。若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津。老黄苔:表现：苔色深黄，质地苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。临床意义:为热结肠腑，阳明腑实的征象。处理：通腑泄热。l黄腻苔及黄浊苔:l表现:黄腻

4、苔为黄苔满布，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢堆积，厚浊色黄。l临床意义:皆为气分湿热内蕴的征象，多见于湿热流连气分之热偏盛或湿热俱盛证。l处理：A、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热。B、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。l（3）灰苔：常见有三种：l灰燥苔：l表现：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。l临床意义：为热结肠腑，津液受伤的征象。l处理：通腑泄热。l灰腻苔:l表现:舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。l临床意义:为温邪兼夹痰湿内阻的征象，常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。l灰滑苔:l表现:灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。l临床意义:为阳虚有寒的征象，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛

5、或过用寒凉，均可使中阳受伤，变生为阳虚寒湿之证。l(4)黑苔:l黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老:l表现:舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。l临床意义:为热结肠腑，肾阴耗竭的征象。l处理：急下存阴。l黑苔焦燥或焦枯:l表现:苔黑干薄无津，燥而无刺，舌质绛而不鲜，舌本枯萎。l临床意义:为温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴的征象。l遍舌黑润:l表现:满舌黑润，无明显苔垢。l临床意义:温病兼夹痰湿征象。胸膈素有伏痰复感温邪者，可见此舌象。多伴见发热、胸闷、渴喜热饮等症状。l2、辨舌质l舌质的变化主要候营血分的病变。察舌质主要在辨别色泽、荣枯等。l (1)红舌:l舌尖红赤起刺:l表现:舌红，其尖部尤甚，并生

6、红刺。l临床意义:为心火上炎的征象。l处理：清心凉营。l舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点:l表现:舌红出现裂纹，或伴有红星点点。l临床意义:为心营热毒极盛的征象。l舌质光红柔嫩:l表现:舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥无津。l临床意义:为温邪乍退，津液未复的征象。l处理：增液生津，如增液汤。l舌淡红而干，其色不荣:l表现:比正常人舌色更淡的一种舌象。l临床意义:为心脾气血不足，气阴两虚的征象。多见于温病后期邪热已退而虚损未复证。l处理：滋阴养血，培补气液。l(2)绛舌:l纯绛鲜泽:l表现:舌质纯绛无苔，荣润鲜泽。l临床意义:为热入心包的征象。l处理：清心凉营，如清宫汤。或安宫牛黄丸、

7、至宝丹类。l舌绛干燥:l表现:舌绛无苔，干燥无津。l临床意义:为火邪劫营，营阴耗损的征象。l舌绛兼有黄白苔:l表现:舌质绛，舌面罩有黄白色苔垢。l临床意义:为邪热传入营分，卫气分之邪尚未尽解的征象。l舌绛光亮如镜:l表现:舌质色绛，舌面光亮如镜，干燥无津。l临床意义:胃阴衰亡。l处理：甘寒养胃，如益胃汤。l舌绛不鲜，干枯而萎:l表现:舌色虽绛但不鲜泽，舌体干枯而萎软。l临床意义:为温邪深入下焦，耗竭肾阴的征象。l处理：填补真阴。l(3)紫舌:l焦紫起刺(杨梅舌):l表现:舌紫而干，中生棘刺，状如杨梅。l临床意义:营血热毒极盛，常为动风动血的先兆。l处理：凉血化瘀，清热解毒。l紫晦而干(猪肝舌)

8、l表现:舌质紫而瘀暗，舌体干而枯蒌，状如猪肝。l临床意义:为肝肾阴竭的征象。l处理：滋养肝肾。l紫而瘀暗，扪之潮湿:l表现:舌质紫暗有瘀痕，湿润有津。l临床意义:为温病兼夹瘀伤蓄血的征象。l4、温病舌诊注意事项：l (1)注意舌象的动态变化:l1）舌质的动态变化:l舌色随病程进展而加深。l舌质由荣转枯反映伤阴程度的加重。l2）舌苔的动态变化：l苔色由白变黄，黄变灰，灰变黑，反映温邪由表传里，病情由轻加重。l厚浊之苔变薄，板贴之苔转松，为邪退的征象。 温病初起，一般伤阴不甚，舌苔仅欠润乏津；温邪深入，邪热转盛，伤阴加重，则舌苔变燥，或有裂纹，或焦燥起刺等；邪热耗竭肾阴，舌本不仅干燥，且现枯萎干瘪

9、之象。 3）舌质与舌苔互参： （2）注意季节变化对舌象的影响：（3）注意昼夜时辰对舌象变化的影响：（4）注意与染苔鉴别。二、辨斑疹白(一)辨斑疹1、历代医家对斑疹的论述：2、斑疹的特征（1）斑：为点大成片，平展于皮肤，有触目之形，而无碍手之质，或稠如锦纹，或稀如蚊迹，压之色不退，消退后不脱屑的红色斑块。（2）疹：呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，视之有形，抚之碍手，压之色退，消退后脱屑的红色皮疹。3、斑疹的形成机理：（1）斑疹形成的共同机理： 热邪传入营血（2）斑与疹形成机理的区别： 1)斑:阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍而成。”斑出阳明”、“斑为阳明热毒” 2)疹:温邪郁肺(多为风热病邪)

10、，内窜营血，血从肌肤血络而出形成。“疹出太阴”、“疹为太阴风热”。l4、斑疹透发的征兆：l 斑疹欲透未透之际，有征兆可见，即壮热无汗，闷瞀异常，起卧不安，呕恶，足冷耳聋，脉伏或躁动等。l5、斑疹的临床意义：l（1）色泽l 红活荣润:为血液流畅，邪热外透l红斑 l 艳红（如胭脂色）:邪热炽盛l紫斑 紫赤（类鸡冠花色）:热毒深重l黑斑:火毒极盛的征象，主病情凶险:l黑而光亮：热胜毒盛，气血尚充l黑而隐隐，四旁色赤：l 火郁内伏，气血尚活l黑而晦暗：元气衰败，热毒锢结l雷少逸说：“红轻，紫重，黑危。”（时病论温毒）黑斑（2）形态:松浮洋溢:邪毒外泄的征象，属顺证，预后大多良好。紧束有根:为热毒内伏，

11、锢结难解的征象，属逆候，主预后不良。 （3）分布:稀疏均匀:指斑疹发出量少，稀疏如蚊虫叮咬之迹。为热毒轻浅的征象，一般预后良好。稠密融合:指斑疹发出的数量甚多，甚至融合成片，稠如锦纹。为热毒深重的征象。叶天士说，斑疹“宜见不宜见多”。（4）脉症:斑出热降神清：为邪热外达，外解里和之象。斑出热不解或甫出即隐，神志昏愦、肢厥、脉伏:为正不胜邪，火毒内闭的险恶之象。（5)动态变化:斑疹色泽斑疹形态分布6、斑疹的治疗原则：(1)斑：宜清胃泄热，凉血化斑(2)疹：宜宣肺达邪，清营透疹(3)如夹斑带疹：以化斑为主，兼以透疹。(4)里实壅遏，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。7、斑疹的治疗禁忌(1)斑疹初发之际，不

12、可早用寒凉。(2)不可妄用升提，否则可致吐血、衄血、痉厥、神昏等。l(二)白l白 的涵义：l湿热留恋气分，蕴酿淹滞，郁蒸卫表而外发于皮肤的细小白色疱疹。l多发生于颈、胸、腹等部位。l三、辨常见症状l（一）发热l(1)发热恶寒l表现：发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。l临床意义:1）为邪袭肺卫的征象。l2）伏热为风寒激发形成的里热形寒的“客寒包火证”：（2）寒热往来表现:发热与恶寒交替出现，往来起伏如疟状，可定时或不定时发作。临床意义：为邪在半表半里。常见有三种：少阳胆经热盛寒热往来，热盛寒微邪郁三焦寒热往来而兼腹胁胀满，小便不利募(膜)原湿热秽浊郁闭寒热起伏，寒盛热微，兼呕逆、苔白厚滑腻如

13、积粉(3)壮热:表现:热势壮盛，遍及通体，但恶热不恶寒。临床意义:为温邪传入气分，邪正剧争，里热蒸迫的征象。(4)日晡潮热:表现:发热以午后3一5时为甚。临床意义:热结肠腑。(5)身热不扬:表现:身热羁留而热象不显，即自觉发热不甚，而持续难退，医者初扪患者肌肤不觉很热，但扪久则觉灼手。临床意义:热被湿郁，湿蕴热蒸。注意与阴虚发热的区别。(6)发热夜甚:表现：发热昼轻夜重。临床意义:为热灼营阴的征象。(7)夜热早凉:表现:至夜发热，天明则解，多伴见热退无汗。临床意义:为邪伏阴分的征象。(8)低热：表现:热势低微，持续难退。临床意义:常兼见手足心热甚于手足背，多为温病后期，肝肾阴伤，邪少虚多的征象

14、。l(二)汗出异常l1、时有汗出l表现:汗随热势起伏而时出，汗出热减继而复热。l临床意义:为气分湿热相蒸的征象。4、战汗（1）战汗的涵义:指邪气流连气分，正邪相持，正气奋起鼓邪外出，而出现战栗、高热、全身汗出的表现。（2）战汗的先兆证：四肢厥冷，爪甲青紫，脉伏等。（3）战汗的表现:战汗前常有四肢厥冷，或爪甲青紫、脉伏等，继则战栗、高热、全身汗出。 （4）战汗的临床意义:为温邪流连气分，邪正相争的征象。l（5）战汗的转归有三:l一曰邪退正虚。系邪正相争，热达腠开。l二曰邪盛正虚，不能一战而解。指邪气偏盛，正气偏虚，抗邪无力，不能一战而解，停一二日复见战汗。l三曰正虚邪陷，元气欲脱。指邪正争战中，

15、正不胜邪，邪热内陷，伤津耗气，甚至津竭气脱而濒于死亡的变化。(三)神志异常(1)烦躁不安表现:心为热扰而不宁，谓之烦；身为热动而不安，谓之躁。临床意义:多为热郁胸膈，心神受扰。(2)神志昏蒙:表现:意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语等。临床意义:气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络，扰及心神，可并见苔黄腻，脉濡滑等。l(3)神昏谵语(昏谵)l表现:神志不甚清晰，意识丧失，语无伦次。l临床意义:l1）热陷包络，心神内闭：l2）营热（血热）扰心：l3）热结肠腑，胃热扰心：(4)昏愦不语:表现:意识完全丧失，沉迷不语。临床意义:1）热闭心包之病情严重者2）热闭心包，内闭外脱(5)神志如狂:表现:昏谵躁扰，妄为如狂。临床意义:下焦蓄血，瘀热扰心 l(四)痉l1、痉的涵义l痉指筋脉拘急而致肢体抽搐，又称为动风；l2、痉的常见类型及临床意义l(1)实风内动:l表现：来势急剧，手足抽搐频繁有力，颈项强直，弓角反张，牙关紧急，两目上视等。l临床意义:总由热极而生风。l阳明热盛引动肝风:l肺热