住院医师规培医师版

1、 住院医师临床思维的培养住院医师临床思维的培养 河北医科大学第二医院外科河北医科大学第二医院外科 李桂馨李桂馨什么是正确的临床思维 医患沟通方式 临床诊疗过程3 世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言 “所有医生必须学会所有医生必须学会交流和人际关系的技能交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，当看作技术不够一样，是无能的表现。是无能的表现。”4 沟通（沟通（communication），），是人与人之间、人与是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思以求思想达成一致和感情的通畅。想

2、达成一致和感情的通畅。沟通的要素包括沟通的内容、沟通的方法、沟沟通的要素包括沟通的内容、沟通的方法、沟通的动作。就其影响力来说，沟通的内容占通的动作。就其影响力来说，沟通的内容占7%7%，影，影响最小；沟通的动作占响最小；沟通的动作占55%55%，影响最大；沟通的方，影响最大；沟通的方法占法占38%38%，居两者之间，居两者之间。 单向与双向正式与非正式语词性与非语词性上下行与平行单项沟通如作报告、单项沟通如作报告、发指示、作演讲、开发指示、作演讲、开医嘱等医嘱等是双向沟通如会谈、是双向沟通如会谈、协商等。协商等。语词性沟通是与话语和语词性沟通是与话语和文字相关的沟通；非语文字相关的沟通；非语

3、词性沟通是与表情态度词性沟通是与表情态度等有观点的沟通等有观点的沟通上行沟通是指下属的意见上行沟通是指下属的意见、信息向上级反映；下行、信息向上级反映；下行沟通是上层领导按组织程沟通是上层领导按组织程序向下传达指示或要求等序向下传达指示或要求等；平行沟通是指各平行部；平行沟通是指各平行部门或人员间的信息交流。门或人员间的信息交流。正式沟通如定期或不定期正式沟通如定期或不定期的会议制度、汇报制度等的会议制度、汇报制度等；非正式沟通是正式沟通；非正式沟通是正式沟通渠道之外进行的信息传递渠道之外进行的信息传递或交流。如人们私下的议或交流。如人们私下的议论等。论等。人际沟通人际沟通的类型的类型6人际沟

4、通的原则态度亲切诚恳，体现出平等、诚实、宽容和守信； 表达简洁明确，避免措辞不当、思维混乱、重复啰嗦等；描述客观全面，不带有成见和框框，鼓励对方全面客观叙述和描述；渠道便捷畅通，要有必要的信息沟通制度，相关人员应报积极主动的态度。7医患沟通的性质和内涵医患沟通是医务人员和患者及其家属医患沟通是医务人员和患者及其家属进行信息传递、思想和情况交流，彼进行信息传递、思想和情况交流，彼此取得了解、信任和建立良好医患关此取得了解、信任和建立良好医患关系的重要手段系的重要手段对患者的同情、怜悯和关爱之心是良对患者的同情、怜悯和关爱之心是良好医患沟通的伦理基础好医患沟通的伦理基础医患沟通不仅包括临床信息，还

5、包括医患沟通不仅包括临床信息，还包括给病人以安慰和帮助等医学人文关怀给病人以安慰和帮助等医学人文关怀的内容。的内容。8特鲁多铭言特鲁多铭言 美国纽约东北美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：生特鲁多的铭言： 这句铭言道出这句铭言道出了医患沟通的真谛：了医患沟通的真谛：医生的职责不仅仅医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰。多的是帮助、安慰。910 来自加拿大的报道：欧来自加拿大的报道：欧美国家医生和病人沟通的美国家医生和病人沟通的平均时间：德国为平均时间：德国为7.67.6分钟分钟，西班牙为，西班牙为7.87.

6、8分钟，荷兰分钟，荷兰为为10.210.2分钟，比利时为分钟，比利时为1515分钟。门诊沟通时间最长分钟。门诊沟通时间最长的为加拿大和美国，平均的为加拿大和美国，平均17.617.6分钟分钟 【案例】一名一名3434岁的男患者，患多发性神岁的男患者，患多发性神经痛伴双耳失聪，颈肩部剧烈疼经痛伴双耳失聪，颈肩部剧烈疼痛，情绪极为烦躁，拒绝治疗。痛，情绪极为烦躁，拒绝治疗。住院医师小吴握着病人的手，写住院医师小吴握着病人的手，写了一张纸条（因病人耳聋听不见）了一张纸条（因病人耳聋听不见）给病人，上面写着：给病人，上面写着：“对不起，您对不起，您受苦了，但我们不能替您疼痛，受苦了，但我们不能替您疼痛

7、，只有及时用药，才能减轻症状恢只有及时用药，才能减轻症状恢复健康，您说呢？复健康，您说呢？”点评：住院医师小吴采用文字沟点评：住院医师小吴采用文字沟通的方法，包含这对着病人的通的方法，包含这对着病人的 尊尊重和关爱。重和关爱。11【案例】住院医师小吴对一老年病人说：您明天就要手术了，今天晚上就不要吃饭了。明天早上，我们要给您洗一下胃，洗干净了 不容易造成伤口的污染。您能听明白吗？点评：禁食与进食容易相混淆，语言容易为老年患者理解。12 【案例】接诊医师问一名腹泻的接诊医师问一名腹泻的患者：患者：“您有里急后重之您有里急后重之感吗感吗”？这种沟通方式有什么不这种沟通方式有什么不妥之处吗？妥之处吗

8、？点评：不适当地使用医点评：不适当地使用医学术语。学术语。13 【案例】住院医师小吴查房时和病住院医师小吴查房时和病人的对话。人的对话。小吴：（问病人）小吴：（问病人）“周三周三你就要动手术了，您对这你就要动手术了，您对这次手术有什么想法？次手术有什么想法？”点评：小吴运用了开放式点评：小吴运用了开放式提问的沟通方法，以全面提问的沟通方法，以全面了解患者的情况。了解患者的情况。14 【案例】患者陈某滔滔不绝地向住院患者陈某滔滔不绝地向住院医师小吴诉说着自己对于即医师小吴诉说着自己对于即将进行的手术很担忧，害怕将进行的手术很担忧，害怕手术不成功，害怕痛苦，害手术不成功，害怕痛苦，害怕后遗症等等。

9、怕后遗症等等。当患者停止述说的时候，小当患者停止述说的时候，小吴却问：吴却问：“你对这次手术有你对这次手术有什么顾虑吗？什么顾虑吗？”点评：住院医师小吴在上述点评：住院医师小吴在上述沟通中没有转换话题注意倾沟通中没有转换话题注意倾听方法的运用听方法的运用1516重视非语词性沟通方式的作用：在沟通信息的总效果中，语词占重视非语词性沟通方式的作用：在沟通信息的总效果中，语词占 7% 7%，音调占，音调占38%38%，面部表情和身体动作占，面部表情和身体动作占55%55%。因此，应十分重视。因此，应十分重视 非语词沟通技巧。非语词沟通技巧。目光接触是非语词沟通重要的信息渠道，可以表达和传递难用语目光

10、接触是非语词沟通重要的信息渠道，可以表达和传递难用语 言表达的感情。言表达的感情。医生要善于发现目光接触中所提示的信息，善于用目光接触传递医生要善于发现目光接触中所提示的信息，善于用目光接触传递 对患者的关爱或询问等信息。对患者的关爱或询问等信息。面部表情是人的情绪和情感的外在表现。医生要善于识别和解释面部表情是人的情绪和情感的外在表现。医生要善于识别和解释 病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。把握身体姿势、副语言和相隔距离等非语词沟通技巧在医患沟通把握身体姿势、副语言和相隔距离等非语词沟通技巧在医患沟通 中也十分重要。中也十分重要。【案例】某知名医

11、院被病人投书于媒体，说医师对某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查。院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正确用药非常对症，从诊断病情到处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。的，这说明医师是认真负责的。该医师不解：难道看一眼就那么重要

12、吗？该医师不解：难道看一眼就那么重要吗？请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的原因。原因。17【案例分析】在医患沟通的总效果中，语言占在医患沟通的总效果中，语言占7%7%，音调占，音调占38%38%，面部表情和身体动作占面部表情和身体动作占55%55%。有。有93%93%的信息是通过非的信息是通过非语言沟通的方式进行的。目光接触是最重要的体势语言沟通的方式进行的。目光接触是最重要的体势语言，是非语词沟通中方最主要的信息渠道。可以语言，是非语词沟通中方最主要的信息渠道。可以表达用语词难以表达的信息。表达用语词难以表达的信息。目光接触的次数多少、时间长短及目光

13、转移等，都目光接触的次数多少、时间长短及目光转移等，都能反应会谈者的兴趣、关系、情绪等许多方面的问能反应会谈者的兴趣、关系、情绪等许多方面的问题。题。对医务人员来说，一方面要善于发现目光接触中所对医务人员来说，一方面要善于发现目光接触中所提示的信息；另一方面要善于运用目光作用于患者，提示的信息；另一方面要善于运用目光作用于患者，使其感受人文关怀的信息。使其感受人文关怀的信息。18【案例】住院医师和患者的对话住院医师和患者的对话患者：我从去年到现在有过几次胸痛，很难受患者：我从去年到现在有过几次胸痛，很难受住院医师：哦，对不起，打断您一下！您说有过几次住院医师：哦，对不起，打断您一下！您说有过几

14、次胸痛，请您举个例子，说明一下您胸痛时候的具体感胸痛，请您举个例子，说明一下您胸痛时候的具体感受，好吗？受，好吗？患者：就说最近一次，开始的时候突然觉得胸部很不患者：就说最近一次，开始的时候突然觉得胸部很不舒服，气闷，接着胸骨象受到重压一样，胸骨下面有舒服，气闷，接着胸骨象受到重压一样，胸骨下面有一种特别的痛，我一种特别的痛，我 一动都不敢动，大约持续了一动都不敢动，大约持续了 一分一分多钟多钟点评：在上述对话中，住院医师运用了点评：在上述对话中，住院医师运用了“澄清澄清”沟通方沟通方法，有利于掌握患者胸痛的性质。法，有利于掌握患者胸痛的性质。19与一般患者的沟通与一般患者的沟通 营造宽松气氛

15、。医生以整洁的仪表和亲切、营造宽松气氛。医生以整洁的仪表和亲切、热忱与稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼患热忱与稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼患者并请其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除者并请其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的紧张与不安。患者的紧张与不安。 保持注意集中。会谈的时候务必注意倾听保持注意集中。会谈的时候务必注意倾听病人的谈话，对病人诉说的内容和表达方式要病人的谈话，对病人诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持目光接保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持目光接触，对病人的谈话要作出适当的反应。触，对病人的谈话要作出适当的反应。 引导谈话方向。医生要善于引导会谈的方

16、引导谈话方向。医生要善于引导会谈的方向，在仔细倾听的基础上，提出适当的问题或向，在仔细倾听的基础上，提出适当的问题或适当地转换话题，控制会谈进程。适当地转换话题，控制会谈进程。 及时澄清问题。医生在会谈时要善于把握及时澄清问题。医生在会谈时要善于把握重点，深入探寻。有疑问时要及时加以澄清。重点，深入探寻。有疑问时要及时加以澄清。20与特殊患者的沟通与特殊患者的沟通与儿童患者的沟通：与儿童患者的沟通：交流环境的布置交流环境的布置语言的选择应注意儿童生理特点，语言的选择应注意儿童生理特点，多使用鼓励性的语言。多使用鼓励性的语言。与青少年患者的沟通：与青少年患者的沟通：注意青少年自主性、独立性强的特

17、点注意青少年自主性、独立性强的特点采用成人对成人的言谈方式，避免长篇大论式的说教采用成人对成人的言谈方式，避免长篇大论式的说教注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流。注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流。21与特殊患者的沟通与特殊患者的沟通与老年患者的沟通：与老年患者的沟通：老年患者家庭关系、人际关系比较复杂老年患者家庭关系、人际关系比较复杂心理问题比较多心理问题比较多认知能力和感官能力下降，倾听要格外有耐认知能力和感官能力下降，倾听要格外有耐心。心。交流的时候要注意条理化，发问和处置要简交流的时候要注意条理化，发问和处置要简明扼要。明扼要。22 与问题患者沟通与问题患者沟通

18、 对有疑病症倾向的病人，要认真排除生理对有疑病症倾向的病人，要认真排除生理方面是否有疾病，并给予适度的支持和关心；方面是否有疾病，并给予适度的支持和关心； 对多重抱怨的病人，应注意其生活压力事对多重抱怨的病人，应注意其生活压力事件所导致的调适不良结果，并多作心理疏导工作；件所导致的调适不良结果，并多作心理疏导工作； 对于充满愤怒的病人，医生应以坦诚的态对于充满愤怒的病人，医生应以坦诚的态度，表达积极协助的意愿，通过沟通找到压力源度，表达积极协助的意愿，通过沟通找到压力源并加以疏解；并加以疏解； 对依赖性强的病人，医生应鼓励他们主动对依赖性强的病人，医生应鼓励他们主动地解决自己的问题，并协助其利

19、用各种有效的资地解决自己的问题，并协助其利用各种有效的资源，以减少对医师的依赖程度；源，以减少对医师的依赖程度； 对于自大的病人，在沟通时，医生应避免对于自大的病人，在沟通时，医生应避免争吵，将其自大的态度向适当的方向引导。争吵，将其自大的态度向适当的方向引导。23与预后不良或临终患者的沟通与预后不良或临终患者的沟通 减轻患者身体的痛苦以及给予心理减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持，找到激发病人积极振奋的精上的支持，找到激发病人积极振奋的精神状态是十分重要的。神状态是十分重要的。 不应给予患者不实的保证，以免患不应给予患者不实的保证，以免患者以后因失望而更绝望。者以后因失望而更绝望。 不宜

20、抑制患者悲哀的心情，在每一不宜抑制患者悲哀的心情，在每一个阶段都给予心理上的支撑。个阶段都给予心理上的支撑。24【案例】 一位老大爷来到医院想探访一位病人。在内一一位老大爷来到医院想探访一位病人。在内一科病房的走廊上遇到了住院医生小吴。老大爷向小科病房的走廊上遇到了住院医生小吴。老大爷向小吴问询他要找的病人在哪里。吴问询他要找的病人在哪里。 小吴非常认真，在询问了病人的姓名及所患疾小吴非常认真，在询问了病人的姓名及所患疾病后，仔细查阅了病人出入院登记表，然后回答道：病后，仔细查阅了病人出入院登记表，然后回答道：“我们科室没有这样一位病人。我们科室没有这样一位病人。” 请您评估小吴这样的沟通效果

21、；如果希望达到请您评估小吴这样的沟通效果；如果希望达到使得这位老大爷很满意的沟通效果，你认为确实可使得这位老大爷很满意的沟通效果，你认为确实可行的方法是什么？行的方法是什么？2526什么是正确的临床思维 医患沟通方式 临床诊疗过程28黑格尔说：黑格尔说：“不应把动物的四肢和各种器官只看不应把动物的四肢和各种器官只看作动物的各个部分。因为四肢和各种器官只有在作动物的各个部分。因为四肢和各种器官只有在它们的统一体中才是四肢和各种器官，它们绝不它们的统一体中才是四肢和各种器官，它们绝不是和它们的统一体毫无关系的四肢和各种器官。是和它们的统一体毫无关系的四肢和各种器官。四肢和各种器官只有通过解剖学家的

22、手才变成单四肢和各种器官只有通过解剖学家的手才变成单纯的部分；但这个解剖学家这时所碰到的已不是纯的部分；但这个解剖学家这时所碰到的已不是活的躯体，而是死尸。活的躯体，而是死尸。”29【案例分析】 由由Carl Wernicke Carl Wernicke 于于1887 1887 年报导的，年报导的， 多由多由酒精中毒引起的酒精中毒引起的Wernick Wernick 脑病的典型症状为精神脑病的典型症状为精神或意识障碍，眼球运动障碍和共济失调三联症。或意识障碍，眼球运动障碍和共济失调三联症。但临床上只有少部分病例具有典型的三联症。但临床上只有少部分病例具有典型的三联症。RiggsRiggs曾尸检

23、曾尸检WernickWernick脑病脑病4242例，生前无一例有三例，生前无一例有三联症表现。联症表现。 婴儿肠套叠的典型症状为阵发性腹痛、呕吐、婴儿肠套叠的典型症状为阵发性腹痛、呕吐、便血、腹部包块四联症。有文献报导便血、腹部包块四联症。有文献报导1111例肠套叠例肠套叠误诊的病例中，阵发性腹痛误诊的病例中，阵发性腹痛9 9例，呕吐例，呕吐6 6例、便血例、便血6 6 例、腹部包块例、腹部包块1 1例。无一例同时具有四联症。例。无一例同时具有四联症。 阐述上述文字中所包含的临床思维认识范畴阐述上述文字中所包含的临床思维认识范畴的内容及其临床意义。的内容及其临床意义。-疾病的不典型性疾病的不

24、典型性30 患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。临床意义的各种区别和差异。 两千多年来，医学在不同层次上不断实证两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。患者人个体差异的存在及其本质。 希波克拉底文集中记载了当时的医学对希波克拉底文集中记载了当时的医学对病

25、人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、病人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。 黄帝内经研究了个体在解剖、体质、耐黄帝内经研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。义。-患者的个体差异患者的个体差异31 32.年龄差异因子年龄差异因子大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显著差异。病的罹患率有显著差异。性别差异因子性别差异因子种族差异因子种族差异因子解剖差异因子解

26、剖差异因子生理差异因子生理差异因子生化差异因子生化差异因子个体免疫差异因子个体免疫差异因子个体病史差异因子个体病史差异因子不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意

27、料。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性病史作为一种临床意义十分明显的个体

28、的独特经历，影响病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响着病人的个体差异着病人的个体差异 33 诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情、病程都必然带有个体的特征。、病程都必然带有个体的特征。 治疗个体化治疗个体化 第一，药物治疗个体化第一，药物治疗个体化 第二，手术治疗个体化。第二，手术治疗个体化。 第三，心理治疗个体化。第三，心理治疗个体化。 预防个体化预防个体化 无论是病因预防、临床前期预防还是临床预防，同样无论是病因预防、临床前期

29、预防还是临床预防，同样必须针对个体差必须针对个体差 异如年龄、性别、地区、疾病种类、临异如年龄、性别、地区、疾病种类、临床表现等来开展预防工作。床表现等来开展预防工作。临床思维的一般方法1. 1. 建立拟诊建立拟诊 临床医生在各种检查，如问诊、体临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个一个或几个“初步诊断初步诊断”，即拟诊。严格来讲，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。可以视之为假说。342.病因探究包括求同法、包括求同法、求异法、求异法、求同求

30、异并用法、求同求异并用法、共变法、共变法、剩余法。剩余法。 35 36 情景教学：情景教学： 2002年年9月月14日凌晨，在南京市江宁区汤山日凌晨，在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起身，没走出身，没走出10米远，两人出现恶心、呕吐，继而米远，两人出现恶心、呕吐，继而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单位位解放军解放

31、军283医院急救。值班医生询问了一医院急救。值班医生询问了一个重要细节后，当即报警个重要细节后，当即报警【案例】19601960年，英国某农场的十万只火鸡和小鸭，由于年，英国某农场的十万只火鸡和小鸭，由于吃了发霉的花生，在几个月内得癌症死了。吃了发霉的花生，在几个月内得癌症死了。用这些花生喂羊和猫、鸽子等动物，又发生了同用这些花生喂羊和猫、鸽子等动物，又发生了同样得结果。样得结果。19631963年，有人又用发霉得花生喂大白年，有人又用发霉得花生喂大白鼠、鱼、雪貂等，也得到了同样得结果。鼠、鱼、雪貂等，也得到了同样得结果。于是，人们由此推断，吃了发霉得花生是使这些于是，人们由此推断，吃了发霉得

32、花生是使这些动物致癌的原因。动物致癌的原因。点评：此案运用了求同法。点评：此案运用了求同法。37 38 几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受坏血病的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤血和渗坏血病的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇怪的是血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。水手们，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。水手们为什么会得坏血病呢？为什么会得坏血病呢？ 一位随船医生通过细心观察发现，水手在航海中很一位随船医生通过细心观察发现，水手在航海中很难吃到新鲜的水果和蔬菜。这位医生试着让水手天天吃难吃到新鲜的水果和蔬菜。这位医生试着让水手天天吃一些新鲜的柑橘，奇迹出现了一些新鲜的柑橘，奇迹出现了坏血病很快就痊愈了坏血病很快就痊愈了。那么，柑橘为什么会有如此神奇的本领呢？经过长期。那么，柑橘为什么会有如此神奇的本领呢？经过长期的研究，科学