李淑玲 女性排卵障碍性不孕症中医证治思路

1、女性排卵障碍性不孕症中医证治思路李淑玲山东大学齐鲁医院排卵障碍是导致女性不孕的主要原因之一，约占20%-40%左右。它涉及两个方面，一是卵子发育成熟障碍，二是卵子排出障碍，任何一方都会引起排卵功能障碍而致不孕。本病属于祖国医学月经不调、闭经、不孕等症。排卵障碍性不孕症的病机多端，但肾虚则为其主要病机。 一. 肾为种子之根本 中医认为排卵功能障碍的主要病机在于肾。其次是肝肾天癸气血之间的平衡失调。肾主生殖，肾藏精，肾贮藏着生命的基本热能和动力，“为水火之宅，生命之根”，温煦化生着生殖功能。肾上通于脑，下连冲任二脉，系胞宫，是人体生长发育盛衰和繁衍的根源，肾气旺盛，性腺发育成熟，男子能生成良好的精

2、子，女子能培育出优质的卵子。正如王冰所说：“肾气全盛，冲任流通，精血渐盈，应时而下”。因此，女性生殖功能的调节是通过“脑肾冲任胞宫”这条生殖轴来进行的，这与西医女性生殖功能的内分泌调节主要通过“中枢神经系统下丘脑垂体卵巢”生殖轴的理论十分相似。这条生殖轴中肾的功能起着决定性的作用。肾气旺盛，能培育优良的卵子。二. 肾阴、肾阳与排卵的关系肾为先天之本，肾主水主封藏，随着人体的不断发育成熟，肾中阳气内动，阴阳之精气相互转化，即所谓精化气、气化精也。天癸是人体发育时期促进男精女血产生的物质，来源于先天肾气（天先天真气，癸壬癸之水，壬为阳水，癸为阴水），天癸者为先天肾中动气化生癸水至胞中，天癸的出现表

3、明人体性腺功能趋于萌动并逐渐成熟。肾阴依靠肾阳的温煦生化，阳化气、阴成形。肾中阴精转化为阳气，阳气内动则能排卵。景岳全书所说：“阴中复有阳，阳中复有阴，阴阳之道，本贵和平，则气和调而万物生，此造化生成之理也”。体现了“阴生于阳，阳生于阴”，阴阳互根，协同共济的整体观点。 因此调节肾阴肾阳的消长转化是诱发排卵的依据。所说肾气亏损、命门火衰、精血亏虚、胞脉失养，皆不能摄精受孕，临床表现为无排卵的月经失调或黄体功能不健全的不孕症。素问上古天真论说“阴阳和，故能有子”，因此在辩证施治上，采用温煦生化、纠正阴阳的偏盛偏衰达到阴阳平衡的状态，也体现了补肾以调理阴阳，恢复和建立周期排卵的目的。 三. 冲任二

4、脉与排卵的关系受孕是一个复杂的生理过程，首先要具备肾气旺、真阴足、冲任二脉通畅的基本条件才能排卵和受孕。正如医学源流考曰：“冲任二脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，此皆血之从生，而胎之所由系”。冲脉与十二脉相通，先天之精与后天之气血汇聚于冲脉，任脉起于胞中，受纳妊养，故有“冲为血海，任主胞胎之称”。四. 肝与排卵的关系妇女以血为本、以气为用，不孕症患者长年不孕多伴情志抑郁、肝气不舒。肝主疏泄而性喜条达，肝脏功能正常则气顺血和，正如素问举痛论曰：“百病生于气也”。心情郁闷、气血失调，变症百出。又因肝藏血而冲为血海，肾水能滋养肝木，若肝肾阴亏、冲任失养则月经后期量少、闭经、崩漏、不孕，充分说明肝

5、肾既是母子关系又有精血同源的关系。虽强调肝肾的重要地位，但并不排斥它脏的作用，如脾统血等。五. 月经正常是受孕的首要条件月经常而不变，信而有期，是肾气、天癸、冲任、胞宫共同生理活动的体现。肾气旺盛是人身阳气之根本，真阴充足是一身阴液的源泉。灵枢经决气有“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”的论述，准确而形象的描述了孕育机制。而所谓“受精结胎，阴主成形，阳主生化，胎孕乃成”。胎孕的形成，男女双方都须具备一定的条件，正如女科正宗所云：“男精壮而女经调，有子之道也”。正指出了女经调才能有子，任何原因导致月经不调如经期、经量、经色的异常，崩漏，闭经等，都反映了冲任失调，从而影响受孕。受孕还要掌握一定

6、的时机，女科准绳胎前门曰：“天地生物，必有氤氲之时，万物丛生，必有乐育之时凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候”。所谓“的候”即排卵之日、受孕之时。六. 排卵功能障碍的基本治疗调月经、气血为纲重视整体，精于辨证四期分治，序贯周期（一）调月经、气血为纲遵照古人“种子必先调经，经调自易受孕”的原则，治疗中基本原则：调理月经。调月经就是调气血，多因肾气不足，冲任失调，肝气郁结而出现月经紊乱，月经紊乱又是卵巢功能失调的临床表现，因此注重益肾、舒肝、养血等治法 月经病的治疗气虚：往往以出血为主，补气养血，主用党参、黄芪、白术、阿胶、白芍等，不用当归（因当归性温、活血）血虚：补血益气，以血生于气，主用圣愈

7、汤（四物汤加人参、黄芪，一般用党参）气郁：理气活血，主用柴胡、香附、郁金、丹参、赤芍等，香附为血中气药，郁金为气中之血药，一味丹参功同四物，理气活血不伤血。血瘀：活血化瘀兼行气，主用当归、川芎、香附、丹参、山楂、坤草化瘀兼养血之品，少用桃红。如崩漏患者，多见肾阴偏虚者，月经先期，经期延长，崩中漏下，选用滋肾促排卵及大量收涩及炭类药物，固涩止血。血止后再调经，用煅龙牡、乌贼骨、旱莲草、侧柏叶、地榆炭、阿胶，也可加用生地、丹皮、白芍、女贞子、菟丝子等。如子宫发育不良的月经不调，重点选用补肾药血热证：清热凉血养阴，主用生地黄、丹皮、赤芍、旱莲草、白芍、黄芩。滋阴清热主用生熟地、女贞子、旱莲草、山茱萸

8、。血寒：温经散寒兼理气活血，主用吴茱萸、桂枝、当归、香附、丹参、川芎辛温活血，少用桂附大辛大热之品防耗气动血。肾虚加山茱萸、菟丝子、续断、枸杞子之类。（二）重视整体，精于辨证排卵障碍性不孕症是女性不孕症中最常见的一种类型。治病必求于本，必须正确辨证，但在具体运用药物时要顾及到治标。辨证以主病主证为依据，借鉴西医的检查手段，检验结果，病理报告等等辨病与辨证相结合。如月经稀发、闭经属于排卵障碍的患者，属于肾阳偏虚兼气滞血瘀，多用仙灵脾、菟丝子、女贞子、覆盆子、枸杞子加柴胡、赤白芍、泽兰、鸡血藤、香附等，基础体温显示双相后，再改用贯序用药法治疗。多囊卵巢综合症形体丰盛兼夹湿痰，应温肾化痰，主用石菖蒲

9、、半夏、南星、紫石英、焦山楂、鸡内金等。对高催乳素血症，因其有泌乳的特点，乳房属胃，乳头属肝，多兼肝郁之症，应舒肝理气和胃，常用柴胡、炒白芍、路路通、炒麦芽、公英等。对卵泡未破裂黄素化综合征，特别是卵泡滞留和大卵泡型，多偏重于气机阻滞，患者因长期不孕处于精神紧张和应激的状态中，或因卵泡局部炎症粘连等导致卵泡不破裂，宜在补肾的基础上加理气活血药，如香附、郁金、坤草、丹参等。（三）四期分治，序贯周期根据胞宫藏泄规律与肾中阴阳消长的关系，坚持周期性治疗，根据月经的不同时期，采用不同的治疗方法。月经期（行经期14天）： 此期血海由满而溢，子宫泻而不藏，故以气血下行为顺，主用益肾活血药（柴胡、赤白芍、泽

10、兰、坤草、女贞子、菟丝子、仙灵脾、枸杞子等）。 经后期（月经周期1215天）： 经后肾虚精亏，子宫胞脉相对空虚，以阴血不足为主，子宫藏而不泄。阴精恢复的药物，促使卵泡发育成熟，子宫内膜生长，BBT低相，常用滋阴补肾药物或补肾中成药，主用熟地、女贞子、枸杞子、旱莲草、山萸肉、首乌、覆盆子、甘草等。 经间期（月经1215天）： 此期为重阴转阳期，此时阴精蓄积充足、阴液满溢，阳性躁动，只待化生，重点补肾活血，促排卵，主用菟丝子、枸杞子、丹参、枳壳、仙灵脾、川芎、紫石英等。经前期（黄体期、月经1625天）： 此期阳气经过一段时间的逐渐增长，已达到重阳的状态，阴精与阳精皆充盛，子宫、胞脉气血满盈，如胎元已结，则肾气封藏，子宫也藏而不泻，阴血聚于养胎。若未孕育，则在阳气的鼓动下，子宫胞脉通达，经血得以下泄，主用促黄体汤（党参、黄芪、白术、仙灵脾、覆盆子、首乌、杜仲、女贞子等），或用补肾中成药，桂附地黄胶囊