特种设备事故调查处理及有关问题3

1、13方面行为：该做：根据相应的职务，履行相应的职责；能做：在资格和能力范围内，做适合的的事情；已做：通过行为和记录进行检查评价，并进一步确认。（2）物证收集： 主要是在现场勘察时进行收集。 所有痕迹和物证，原则上都应该收集提取，特别是一些重要物证，更不要遗漏。收集提取前、后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。 收集提取的物件应保持原样，不准随意冲洗擦拭和拆卸，贴上标签，注明提取收集地点、时间。要指定专人保管，防止丢失。2（3）书证收集事实材料收集 及时收集事故单位的基本情况及生产经营、安全管理方面有关资料：包括有关合同、规章制度、各种设计、作业规程、安全技术措施及执行情况，直接经济损失、

2、遇难人员名单及其个人基本情况、安全培训情况等资料。 及时收集事故单位、地方政府及其部门在安全管理方面的会议记录、文件、领导分工、安全生产目标管理责任制、应急处理预案、安全检查、隐患整改以及相关部门行政审批等资料。 资料和记录力求做到以原件为主。复印件必须加盖提供资料单位的公章。 现场收集的资料、物品应当会同在场见证人，当场开具清单，一式二份，由特种设备安全监察人员、见证人和持有人签名或盖章。一份交给持有人，另一份附卷备查。3（4）证人证言收集 事故调查询问是指事故发生后，事故调查人员为查明事故原因、事故损失和事故责任，向有关人员和知情者了解、查证有关情况和取得证人证言、发现线索、收集证据的工作

3、。它是事故原因调查的主要方式之一。调查询问主要包括询问前的准备、谈话、审查和验证三个部分。一是事故调查询问前的准备 确定询问的对象及询问的内容 事故调查首先要了解企业的性质，事故单位的隶属关系，然后根据查看现场对事故的大体情况做到心中有数，确定询问的重点和难点，才能有的放矢地询问，对被询问人所讲的现场物品、方位等才能准确地记录和描述。经调查组成员研究，确定先期被询问调查人员，并将被询问调查人员名单按先后顺序自行掌握。通常情况下可按下列程序拟出被调查人员名单：4最先发现事故发生的人。可向他们了解事故发生时间、事故发生部位、发现过程、事故的发展方向、燃烧、爆炸倒塌等状况、有无可疑人进入事故现场等；

4、最先到达事故现场抢险的人。可向他们了解抢险时的事态状况，有无异味，对事故现场有何种移动和破拆，门窗是否完好等；事故发生前后离开现场或事故发生时就在现场的人。可向他们了解离开的时间、行为，现场物品的摆放，机器设备的运转情况，有关人员的活动情况等；熟悉事故发生现场物品摆放或生产工艺的人。可向他们了解事故发生部位存放、使用的物品的种类、数量、性质、相互位置、存放时间和存放条件，事故发生部位的火源、电源、热源与可燃物间的距离等；其他人员。可向他们了解事故发生前后耳闻目睹的有关情况。5选择合适的谈话时间和地点 询问时间要依照对象而定，对不同对象的询问也有时间先后的问题，不同的时间被询问人的心情不同，回忆

5、能力不同，访谈的效果也不一样。要按照对事故的掌握情况，采取逐步深入方法，排出询问的先后顺序，防止出现多次重复询问和遗漏。正常情况下，白天、晚上都可以询问，但对少年和妇女的询问，一般要避开晚上或清晨。询问地点选择的好坏，往往影响询问的效果。一般情况下，环境独立而安静的地点，有利于被询问人的叙述和回忆。如在被询问人的生活、工作地点询问，左右邻居、周围同事太多，被询问人就会担心自己的面子或不保密等而不愿谈实情或故意隐瞒一些细节。6二是谈话询问方式方法确定调查对象，拟定被调查人员名单，谈话询问个别进行，一人一证，调查人员须两人参加，谈话询问内容保密。根据被调查对象制定谈话提纲。 首先询问被调查人员的姓

6、名、身份、职业、职务、分管工作、任职时间、政治面貌、工作经历等基本情况；谈话询问程序 表明身份，说明来意；提出要求，讲明责任；首先陈述，然后提问；制作笔录，签字押印；掌握询问技巧树立良好的自我形象，应与被调查人建立心理上的联系，使其产生对调查人员的信任感，消除紧张不安情绪；尊重被调查人的陈述，注意倾听被调查人的说明和解释，在被调查人面前树立起公正无私、认真负责的形象；谈话应诚恳、婉转、准确、简练，既有严肃的批评教育，又有合情合理的启发疏导。7三是采用适当的问话方式侦察式先提出一些不重要的情节，借以了解被调查人究竟知道那些事实，陈述内容是否真实。命题式提出某一主要情节，让其尽情陈述，若陈述不着边

7、际，可给予必要的提示，若其陈述前后矛盾或含糊不清，可让其复述和解释。迂回式提出一些与主要错误事实表面无明显联系，实则有内在联系的问题，使被调查人在摸不清调查人员意图的情况下作出如实回答，从而堵死其推卸责任的退路。直接式针对被调查人的要害问题进行询问，使其没有回旋余地，不得不正面回答问题。跳跃式对被调查人早有准备的问题避而不问，跳过其防线，或交叉发问打乱其防御计划，然后突然插到问题中心，使其措手不及，促其交待问题。8四是掌握制止被询问人说假话的几种方法：利用谈话内容里的内在矛盾；利用谈话内容同其他证据之间的矛盾；查明说假话的原因，并采取措施消除这些原因；对询问对象表现出来的好的品质予以表扬；告诉

8、被询问人有意作伪证或隐瞒要负法律责任；必要时出示证据；根据掌握的证据反复提问，促其消除侥幸心理，以便进一步开展调查工作。 9五是审查和验证证言 证人证言并非都能完全证明事故事件的真相，只有那些确凿的符合实际情况的证言，才能作为认定事故发生点和分析事故原因的依据。 在被调查人进行陈述时，注意观察分析，核对其陈述内容各部分是否相符；分析其陈述内容与其他证据有无矛盾；注意其表情动作的细微变化；判断其心理活动，采取适当对策。被调查人采取对立态度时，应以柔克刚，一方面对其态度提出批评，另一方面利用其陈述中的矛盾，对其施加思想压力，使其不能自圆其说，从而放弃幻想，讲出实情。被调查人编造谎言时，不要急于打断

9、和制止。被调查人看到调查人员听得认真，便会极力从更多方面来论证自己所讲的虚假情况是真实的，这时调查人员就可抓住漏洞，揭穿其谎言。有些被调查人自以为手段高明、防御严密，谈话时表现出满不在乎弃的神态，这时调查人员可采取施加压力的方法，如出示有力证据或连续发问，造成被调查人心理紧张，使其受到震动而改变态度。10六是 精心制作调查笔录 字迹工整，不用错别字，不乱用代号；如实记录，不断章取义；程序到位，不任意简化；签字押印，写明意见。询问结束后，被询问人要在笔录上签字并按指印，应将文字记录交给证人亲自过目或读给证人听，证人认为自述符合后，签字盖指印。调查人员也要签名。七是学会使用调查谋略先发制人、后发制

10、人、迂回突破、政策攻心、利用矛盾、将计就计、内紧外松、出奇制胜、声东击西、以逸待劳、釜底抽薪、环环相扣等。 技术鉴定的一般内容承压类特种设备主要对被损坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件、连接部件、安全附件等单项或部分进行技术检验、试验和鉴定，重点确定材料性能、结构强度、安全系数、部件功能以及事故时的运行工艺状况等内容。涉及倒塌或者失稳的事故还应对承重支撑结构进行必要的检验或者鉴定；机电类特种设备主要对被破坏以及对事故发生产生直接影响承载结构、传动机构、制动装置、电气控制、柔索系统、主要连接零件、安全装置等进行单项或部分进行技术检验、试验和鉴定，重点是确定失效的状态和特征。技术鉴定注意事项1

11、、由于鉴定工作具有很强的专业性，因此，需要在专业人员的指导下取样或标出部位，取样部位标注后，应作图或拍照留证，然后再取样或进行检测。2、为了防止试样在传递中被污染或造成错乱，对每件试样均应做好标识，妥善包装，并贴上封条。3、为了保证技术鉴定工作的公正、权威，取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存等工作。必要时，封存和启封应拍照留证。 4、鉴定单位的确定，要根据事故级别大小和社会影响大小确定鉴定机构，鉴定机构要具有公正、权威性。当班记录和DCS系统记录15（四）事故分析 在事故调查的过程中，通过对事故类型的分析和确定、事故原因的分析、事故责任的分析和确定、事故性质的认定和事故经济损失

12、的分析，才能对一起事故的分析比较完整。1、事故原因分析 事故原因分析是事故调查分析中最重要的环节和难点，也是其它后续工作的基础。影响事故发生的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起。只有找准、找全事故原因，才能深刻吸取事故教训，采取有效防范措施，才能给事故准确定性，划分事故责任，进行责任处理。 事故一般都是在事先没有预料到的偶然情况下发生的意外事件。因此，事故原因不能在直接观察下进行，而是要在事故发生以后，通过调查分析和采取一系列的技术手段找出。16（1）事故原因分析理念 在初因事件确定过程，要求寻找和鉴别可能诱发初因事件发生的人员行为、物的状态和有关因素，识别那些对设备、系统安全和

13、运行有显著影响的因素，分析研究已找出的关键人的行为、物的状态等对设备、系统响应的影响，按影响度筛选分类，以较全面地确定系统的事故源（事故起点）。特别是要注意区分的是： 由于设计、制造、校验、测试、维护等因素导致设备或系统潜在不可用初因事件发生；（事故前人因事件） 由于设备自身状态因素导致设备失效、或潜在不可用等初因事件发生；（事故前物因事件） 由人的行为直接引发或再结合设备失效导致初因事件发生；（激发初因的人因事件） 17由物的不安全状态直接引发或再结合人的行为导致初因事件发生；（激发初因的物因事件）发生在初因事件之后，在事故处理过程中由于诊断、决策、操作等因素发生的人因失误事件；（事故后人因

14、事件） 事故的原因一般有人、机器、管理、环境等方面，以这些方面作为切入点，分析中原因因素时要追根究底，直至分析出可以采取具体措施的因素为止。管理、环境等方面的原因是可以归类的，类与类之间的原因不发生联系，要避免归类不当的错误，同时要避免因果倒置的错误。 18（2）常见的分析方法： 海因里希提出的事故因果连锁论认为，事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。导致事故的原因多种多样。从总体上事故原因可分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良刺激作用和管理信息的缺陷等。从逻辑上又可分为直接原因和间接原因等等。这些原因在系统中相互作用、相互影响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故

15、。 。 目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析。如因果分析图又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等，事件树分析法（ETA）故障树分析（FTA）、人机工程学分析、一般的事故统计分析、个案事故分析、事故的流行病分析、分步分析法等。这些方法对事故原因分析更为科学和精确，但对分析评价人员的主观素质和对各种事件发生概率的数据收集有较高的要求。 19因果分析图 一般说来，影响事故的原因归纳起来，不外存在两种互为依存的关系，即平行关系和因果关系。在进行事故分析时，如果通过直观方法能够找出属于同一层的有关因素的主次关系(平行关系)，就可以利用排列图对它们进行统计分析。因果分析图就是从事故出发

16、，首先分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。 20事件树分析法。是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地 进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障 或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程 中各种状态的发生概率。故

17、障树分析法。通过对可能造成产品故障的硬件、软件、环境、人为因素进行分析，用系统和元、部件故障的状态逻辑因果关系图把事件联系起来，从而确定产品故障原因的各种可能组合方式和(或)其发生概率。21事故树的概述 事故树（Fault Tree Analysis，缩写为FTA）也称故障树，在日本称为FTA安全工学是一种描述事故因果关系的有方向的“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。 事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树，是用逻辑门联接的树图。事故树分析法是一种图形演绎方法，在对系统分析时，围绕系统不希望发生的失效事件，做

18、层层深入的分析，直至追踪到引起失效事件发生的全部原始原因为止。事故树中的事件的几种概念（1）顶上事件。这是人们最不希望发生的失效事件（或故障事件），是使系统不能正常工作的故障表现形式，是分析故障发生的原因、发生的概率以及可能产生的影响的最终事件，是失效分析的起点。（2）中间事件。导致顶端事件发生，且还需要再分解的因素，包括系统组成部分自身性质的变化以及系统外界因素，统称为中间事件。在图中，置于矩形块中并除去顶端事件之外的事件均为中间事件，也称为相对最终事件。（3）基本事件。导致系统或部件发生失效的、最基本的、无需再分解的事件。在图中,置于圆圈中的均为基本事件。22事故树分析步骤（1）确定所要分

19、析的系统确定系统中所包含的内容及其边界范围，明确影响系统安全的主要因素。（2）熟悉系统详细了解系统状态及各种参数，绘出工艺流程图或布置图。 （3）调查系统发生的事故调查所要分析的系统过去和现在所发生过的各类事故，收集国内外同类系统曾发生过的所有事故，找出本系统事故发生的规律，设想给定系统可能要发生的事故。（4）确定顶上事件所谓顶上事件就是要分析的对象事件。对于某一确定的系统，可能发生多种事故，但究竟以那一种事故作为分析的对象？一般来说要确定那些易于发生且后果严重的事故作为事故树分析的顶上事件。23（5）调查原因事件从人、机、环境出发调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。（6）绘制事故树图采用

20、规定的符号，从顶上事件起，一级一级找出直接原因事件，按其逻辑关系，绘制出事故树图。（7）定性分析按事故树结构，利用布尔代数化简事故树，求取事故树最小割集或最小径集，分析基本事件的结构重要度，根据定性分析的结论，确定预防事故发生的措施。（8）定量分析确定各基本事件发生的失误率，并计算其发生的概率，标在事故树上，并求出顶上事件发生的概率，分析各基本事件的概率重要度。根据定量分析结果对系统进行风险分析，以确定安全投资方向。（9）进行安全评价根据损失率的大小评价该类事故的危险性。目前我国FTA一般都考虑到第7步进行定性分析为止，也能取得较好效果。29锅炉结垢事故树 未定时化验化验项目值错误锅炉结垢 一

21、次水垢炉内处理不当生水直接入炉交换剂失效给水水质检测不严 二次水垢未连续定期排污排污量不够排污结构装置缺陷排污管道堵塞炉外水处理入炉水质量超标 锅炉结垢事故树图31（3）事故原因分析思路在事故发生前存在什么样的不正常；不正常的状态是在哪儿发生的；什么时候最先注意到不正常状态；不正常状态是如何发生的；事故为什么会发生；事件发生的可能顺序以及可能的原因（排除不可能的原因）；分析事件的发生顺序。 32（4）事故原因分析步骤 在事故原因分析时，应采用技术鉴定、论证等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。通常应当

22、从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。 确定事故原因，应当召开事故原因分析会。事故原因分析会由事故调查组组长主持,事故调查组全体成员参加,必要时邀请有关专家参加。应充分尊重技术专家意见，采取少数服从多数的原则，确定事故原因。对于少数不同意见，在事故调查报告中应如实陈述。 33（5）事故原因界定 直接原因：指物的不安全状态、人的不安全行为或不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效导致事故发生和人员伤害的的因素。直接原因与事故发生和人员伤害有直接因果关系。直接原

23、因应为下列两种情况：一是机械、物质（能量源和危险物质）和环境的不安全状态。共分为4类，即： 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。如无防护、保险装置，绝缘不良，无配置安全标志和信号 ，危房内作业和防护不当等； 设备、设施、工具、附件有缺陷。如设计不当、结构不合安全要求、安全间距不够，强度不够，设备在非正常状态下运转、设备超负荷运转、设备保养不当、失修、失灵等； 34 安全防护用品（包括安全带、帽、鞋等）缺少或有缺陷； 生产施工场地环境不良。如照度不足、作业场所狭窄、作业场地杂乱，安全出口不合要求等。 对于设备、设施、装置等，可以从设计、制造、使用维护等方面进行追踪；对于材料、物质等可以从对他们的

24、选择、保管、使用等方面进行追踪；对于环境则应从设计、配置等方面进行分析研究。对于人的系列，首先应查明都有哪些人的不安全行为，不安全行为是受害者本人所为，还是他人所为；是明知故为，还是无意或无知所为。不但要查清作为事故一次原因的人的不安全行为，还应进一步追踪导致产生人的不安全行为的背景原因，还应弄清人、物、环境匹配方面的问题。35二是人的不安全行为 参照（GB 6 4 4 1一86），共分为5类：（1）服装、护具配备缺陷 a、没穿工作服；b、穿不合适的工作服；c、不使用护具；d、使用不良的护具；e、错误的使用护具；f、操纵转动设备戴手套。 （2）不安全的位置、姿势 a、操作姿势不当；b、在身体不

25、稳状态下工作；c、在危险位置作业或停留。 （3）危险行为、错误动作 a、人为使安全装置失效；b、不安全放置；c、使用不安全的设备；d、冒险进入危险场所；e、冒险操作、错误操作、误操作；f、设备、工具使用方法错误或不当；g、操作时注意力分散、忽视信号、忽视危险；h、其他。 （4）违章、违纪 a、无资格操作；b、未经允许操作；c、不采取安全措施；d、不使用安全装置和设施；e、不遵守安全操作规程和标准；f、不按规定进行安全检查；g、不听从指挥、命令；h、酒后作业；I、其他。 （5）共同作业中的不安全行为 a、操作中不经联络就单方行动；b、未看清或看错联络信号而行动；c、动作不协调、配合不当；d、其他

26、。 36关于人、物、环境匹配方面的问题，应该调查分析作业条件、环境、操作显示传示位置等是否符合人的身体、生理、心理条件的要求，即：（1）作业强度、作业时间、作业频率等是否超过人的承受能力使人过分紧张，容易疲劳。（2）作业是否过于复杂困难，使人难于应付，处于高度紧张状态，易出差错。（3）设备、设施是否设计不当，使人处于不安全，不舒适的操作姿势和位置。（4）不适当的温湿度、粉尘、噪声、有害气体、通风不良等环境状况使人身体受损，容易疲劳，能力降低。（5）不适当的照明、色彩、工作背景使人视觉模糊，看不清或看错。（6）安全信号，安全标志不明显、不适当，使人不易察觉危险。（7）机器设备的操纵显示装置设置不

27、当，使人感知操作困难，易出差错。（8）其他。 37 人的不安全行为、物的不安全状态、以及人、物、环境的失配得以产生，往往和管理不当及领导失误有关。因此在弄清人的不安全行为和物的不安全状态的基础上，还应进一步追踪管理上的原因，弄清为什么会产生不安全行为和不安全状态，为什么没能在事故发生前采取措施，预防事故的发生，管理缺陷是事故发生的间接原因，也是本质上的原因。 间接原因：是指产生事故直接原因的原因以及促成事故发生的非直接方面的原因是间接原因。间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。间接原因有：（1）对物的管理 a、设备、设施、仪器仪表等设计、制造、施工、配置不良；b、安全装置、安全设施不齐不

28、全；c、辅助工具、设施不齐不良；d、设备、设施维修检查不力；e、作业环境条件改善不力；f、作业环境条件改善不力；g、服装、护具配备不良、管理不力；h、物质材料选用不当、不良、管理不严；I、其他。 （2）对人的管理 a、人员的选择、调配不当；b、让无资格人员上岗作业（如特种作业人员未经安全培训无证上岗等）；c、安全教育、安全培训不良；d、对人员的体力、情绪、生理、心理状况没有关注或关注不够；e、现场指挥、检查、监督不力；f、其他。38（3）对作业的管理 a、作业条件安排不当；b、安全操作规程、标准缺少或欠佳；c、作业程序、工艺过程、作业方法设计安排不当；d、异常或紧急情况下的对策措施缺少或欠佳；

29、e、对以前发生过的同类事故的预防对策措施没有或欠佳；f、对非正常作业、非生产性作业的计划、管理、教育、培训、缺乏或不力；g、班前会安全教育不具体不适当；h、现场指挥错误或不当；I、未派现场指挥、监督、检查人员；j、安全信息管理不当，信息流通阻塞；k、其他。 （4）身体和精神方面的原因： 包括身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳，醉酒等；安全意识不强，怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 39事故的间接原因技术上和设计上有缺陷学校教育的原因社会历史原因管理上有缺陷精神的原因身体的原因教育培训不够40主要原因： 主要原因是对事故发生后果起主要作用的事件，或者使事

30、故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。次要原因：次要原因是对事故的发生起次要的、辅助的、推动作用的原因，如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。 在安全管理水平较低的单位，管理上的问题往往是酿成事故的主要或重要原因。主要原因分析不仅为事故预防提供依据，而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依据。41 诸多事故原因中，各自对事故所发生的作用并不是一样的，其中必然有一种或几种原因是起主导作用的，为了突出重点，抓住关键，有效地采取措施，防止重复事故发生，分清事故

31、责任，就必须在全面掌握事故原因的基础上，进一步分析，找出事故的主要原因。无论是事故的直接原因，还是间接原因，都可能成为事故的主要原因。 例如某件事故发生的直接原因是工人违章，但进一步调查分析表明，工人之所以违章是由于规章制度不健全，或未进行有关的技术培训教育，那么事故的主要原因不是前者，而是后者；反之如果规章制度健全，又进行过认真的培训，现场发现违章后又给予了纠正指导，可是工人还是故意违章而导致事故，那么事故主要原因就应定为违章操作了。 在分析事故主要原因时要坚持实事求是、公正无私的原则，防止只注意追求直接原因而忽视管理方面的倾向；对于出于某种私利、为减轻责任而有意掩盖真相的做法，必须杜绝。4

32、2（五）事故性质认定 事故性质的判定是指在对事故调查所确认的事实、事故发生原因和责任属性进行科学分析的基础上，对事故严重程度以及是属于责任事故或非责任事故作出认定。责任事故：在生产中不执行有关安全规程、规章制度，安全管理中存在失职、渎职行为等问题而导致的事故。非责任事故：包括自然事故和技术事故。自然事故是指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故。如地震、山洪、泥石流、风暴等造成的伤亡事故属于自然事故。技术事故是指受到当代科学水平的限制，或人们尚未认识到，或技术条件尚不能达到而造成的无法预料的事故。 在自然灾害发生时，组织或参加救灾抢险造成伤亡，属于非责任事故。但不包括在接到灾害预报后，不采取措施

33、，贻误防范时机，或采取明知属于不安全的措施却一意孤行所造成的事故。431、事故责任分析 对于责任事故，必须根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因，结合有关单位、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以认真分析判断，寻找出真正的事故责任人。 在事故责任者中，要确定事故的直接责任者（指其行为与事故的发生有直接关系的人员）和领导责任者（指对事故的发生负有领导责任的人员）。还要根据他们在事故发生过程中的作用，确定主要责任者（指对事故的发生起主导作用的人员）、重要责任者 然后根据事故的后果，事故责任者应负的责任、是否履行职责及认识态度等情况，对事故责任者提出处理建议。44（1）事故责任的类型

34、事故责任一般划分为直接责任和领导责任； 领导责任又分为直接领导责任、主要领导责任、重要领导责任和领导责任。 在事故发生中起关健作用是主要责任，主要责任可以是直接责任，也可以是领导责任。直接责任：是指与事故直接原因对应，与事故发生有直接联系的责任。 主要责任和重要责任：主要责任是指对事故发生起主导作用的责任。重要责任是指对事故发生起重要作用的责任。领导责任：是指企业或政府及部门中的领导，由于不履行或不正确履行职责，对事故发生应负的责任。45在领导责任者中，按其职责范围区分为：（1） 直接领导责任者是指在规定的职责范围内对其直接主管的工作不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有直接领导责任的领导

35、干部。根据“企业负责”的安全管理体制，企业法定代表人是安全生产的第一责任者。对企业的安全工作负有全面直接责任；（2） 主要领导责任者是指在规定的职责范围内，对自己分管的工作或应由其参与决定的工作，根据“谁主管谁负责”的原则，不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有重要领导责任的领导干部；（3） 一般领导责任者是指对发生伤亡事故负有一定责任的领导干部；462、事故责任分析的步骤 按照事故调查确认的事实和原因分析。按照有关组织管理（如劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任；按照有关技

36、术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；根据事故后果（性质轻重，损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防止事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。 473、条例中涉及的主要责任单位、责任人及其它 1.事故发生单位2.事故发生单位主要负责人3.事故发生单位直接负责人4.事故发生单位直接责任人5.事故相关单位及负责人1.地方人民政府直接负责人和直接责任人2.特种设备安全监管部门直接负责人和直接责任人3.有安监职责的部门直接负责人和直接责任人1.中介机构2.中介机构相关人员3.事故调查人员工会公民技术鉴定单位公安部门劳动保障

37、部门监察机关人民检察院事故报告和调查484、企业安全生产主体责任的实施途径第一，建立企业安全生产责任制，明确各级、各类人员的职责（纵向：从上到下所有类型人员的安全职责，横向：各职能部门的安全生产职责）第二，建立健全安全生产各项规章制度、操作规程，使安全生产工作有法可依、有章可循；第三，落实责任制，严格执行各项规章制度、操作规程，严格遵守国家安全卫生规程和标准；第四，加强安全生产检查，对发现和存在的事故隐患及时整改治理。 特种设备生产、使用单位应当建立健全特种设备安全、节能管理制度和岗位安全、节能责任制度。特种设备生产、使用单位的主要负责人应当对本单位特种设备的安全和节能全面负责。495、直接责

38、任与主要责任有下列情况之一的，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任。1违章指挥、违章作业、冒险作业造成事故的；2违反安全生产责任制和操作规程造成事故的；3违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的。4发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告，不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻伤亡的。5、特种设备使用单位的主要负责人在本单位发生特种设备事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的；6、特种设备使用单位的主要负责人对特种设备事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的。50 6、凡是发生下述九种伤亡事故的，应首先追究有关领导人的责任： 1）工人

39、没有经过安全教育技术培训，就上岗位工作，特种作业人员未持特种作业操作资格证书就独立作业，因而造成重大事故的； 2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全，造成伤亡事故的； 3）安全设施、安全信号、安全标志、安全用具等不全、不齐、不清，造成伤亡事故的； 4）设备严重失修，严重超负荷，造成事故的； 5）对事故熟视无睹，不认真采取措施，重复发生同类伤亡事故； 6）违章指挥、强令或亲自冒险操作，造成伤亡事故的； 7）由于不安排安全技术措施经费，不及时消除事故隐患、改善劳动条件，造成伤亡事故的； 8）由于新建、改建、扩建工程中有关安全设施未做到同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的； 9）对安

40、全监察等部门的“整改通知书”等指令性意见执行不力，限期内不整改，造成伤亡事故的。517、有下列四种情况之一时，应当追究肇事者或有关人员的责任（主要是“三违”违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）： 1）由于违章指挥或违章、冒险作业，造成伤亡事故的； 2）由于违反安全生产责任制及有关规章制度、操作规程，造成伤亡事的； 3）发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告或不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻伤亡事故的； 4）由于不服从管理，违反规章制度和劳动纪律，擅离职守或擅自启动机器设备，拆除安全防护装置，造成伤亡事故的。8、有下列五种情节之一时，对有关人员从严处罚： 1）发生重伤或死亡事故后，隐瞒不报

41、、虚报或故意拖延报告的； 2）在事故调查中，隐瞒事故真相，弄虚作假，甚至嫁祸于人的； 3）事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力造成更大伤亡的； 4）发生事故后，不认真吸取教训、采取防范措施，致使同类事故重复发生的； 5）违反上级规定的程序，滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的。 对事故责任者，要区分情况，分清事故的直接责任、主要责任和领导责任，根据情节和后果的严重程度，分别给以适当的处理。529、责任区分（1）关于具体实施人员的直接责任与领导人员的直接责任的区分： 如具体实施人员按领导人员的指示进行实施，或实施中提出纠正意见未被领导人员采纳，而造成伤亡事故的，由领导人员负直

42、接责任。如具体实施人员提出了违反有关法规规定主张、作法，由于领导人员同意实施，或者具体实施人员明知领导的指示违反有关法规规定，但不向领导人反映，仍继续实施而造成伤亡事故的，则具体实施人员和领导人员都负直接责任；（2）分清职责范围与直接责任的关系。 在自己的规定职责范围和特定义务范围之外，发生伤亡事故的，不负直接责任；如果分工不清，职责不明，就以其实际工作范围和群众公认的职责范围作为认定责任的依据；（3）区分集体研究决定和个人决定的界限 责任事故完全由个人作出的错误决定，决定人对事故后果应负直接责任 。53 事故是由于集体研究作出的决定所造成的，在这种情况下，参加集体研究的人员都负有一定责任，除

43、追究具体实施人员的责任外，对主持集体会议并拍板决定的领导人应追究直接责任，如果都不愿说出谁作出的决定，则集体研究人员中行政职务最大的应负主要责任。列会人员虽举手表示同意，但无决定权，对损失后果只能负间接责任，一般不追究刑事责任。（4）管理的失职。 生产安全事故一般是由于存在物的不安全状态，受到人的不安全行为（失误或违章）的激发而产生。 这两种直接原因产生的深层次原因则是管理人员的失职。后者既是间接原因，又往往是事故发生的主要原因。由于管理的失职，造成了物的不安全状态的存在，且放任其发展和恶化；由于管理的失职，人的不安全行为得不到有效控制，以致发展到不安全行为习惯，最终导致事故发生。因此，在这种

44、情况下，违章或失误的劳动者对事故负直接责任，失职的管理者应负主要责任。54（5）直接责任与间接责任的界限 直接责任是指行为人的行为与事故的发生有直接的必然的因果关系，是对事故后果的发生起决定性作用的因素。间接责任是指行为人的行为与事故后果的发生有间接联系，但无必然的因果关系，是造成重大损失的条件，不是起决定作用的因素。两者的共同点是行为与结果都有联系，不同点在于这种联系有无必然性。也就是说，确定行为与结果之间有无必然的因果关系是区分直接责任与间接责任的标志。（6）事故直接责任与职责范围和特定义务的关系。 行为人的职责范围和特定义务是确定行为人对事故发生是否负有直接责任的法律依据，也是分清每个行

45、为人责任大小的依据。处理责任事故、追究行为人直接责任的一个前提条件，尤其是追究领导人员的直接责任，更应首先明确职责范围和特定义务。职责范围是指以个人依其法定的职务所承担的具体工作责任。特定义务是指一个人所承担的某项职责，必须履行的法定义务。 55（7）主要直接责任与次要直接责任的界限 在事故中，所有的直接责任人员并非都负有同等的责任。根据他们在责任事故中所起的作用，可以将直接责任具体划分为主要直接责任与次要直接责任。确定直接责任者的主次，主要从以下几方面考虑：一是从因果关系的形式考虑。在因果关系链条中起支配作用的行为人负有主要直接责任。二是从职责范围考虑。(1)职责的明确性和概括性，具有明确性

46、职责的人员比仅具有概括性职责的人员承担的责任要大，明确性程度越高，其所承担的责任越大；(2)职责依据的广泛性，职责规定的依据越多，其承担的职责越大，其对结果所负的职责也就越大，两者成正比关系。(3)多人职责的重合交叉性，一般来说，如果某项事务完全是其职责范围内的或主要应由其行使职责来决定处理的，其就应付主要直接责任。三是从行为人主体因素考虑。主体因素是指同主体相联系的文化程度、知识水平、工作经验和智力发育状况。其他条件相同的情况下，文化程度、知识水平较高，工作经验较丰富、智力状况良好的行为人因具有较强的预见能力，应承担主要直接责任。 56（8）领导责任与非领导责任的界限 在通常情况下，主管领导

47、人员的违章行为是通过具体实施人员的行政职责体现出来的，而具体实施人员的行为又会给主管领导人员履行职责 去产生影响。 如果具体实施人员的行为是受命于主管领导人员的意志，或者在实施中曾提出纠正意见，末被主管领导人员采纳造成重大事故的，应由主管领导人员负直接责任。 如果由具体实施人员出主意，而主管领导人员轻信、允许，或者具体实施人员明知主管领导人员的指示、命令违反了有关规定，仍继续实施而构成重大事故的，则具体实施人员和主管领导人员都负有直接责任。 如果具体实施人员隐瞒事实真相，不请示汇报，私自主张，或不执行主管领导人员的正确意见，不按规章制度办事而造成大事故的，具体实施人员应负直接责任，而主管领导人

48、员不负责任或者只负一般领导责任。57（六）责任追究法律责任是以违法行为为前提的，以法律制裁为必然结果，行为人法律责任，按其不同性质的违法行为，具体分为刑事责任、行政责任和民事责任三种。1、刑事责任，是指具有刑事责任能力的人实施了刑事法律规范所禁止的行为（即犯罪行为）所必须承担的刑事法律后果。它主要包括管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、死刑五种主刑和罚金、剥夺政治权利、没收财产三种附加刑。构成犯罪必须具备四个要件：第一，具备犯罪主体。犯罪主体可分为一般主体和特殊主体。第二，具备犯罪主观方面。即指犯罪主体对自己的行为及其危害结果所持的心理态度。包括罪过（犯罪的故意或者过失）和犯罪的目的、动机。第三，

49、具备犯罪的客观方面。犯罪的客观方面，是指犯罪活动的客观外在表现。说明犯罪的客观方面的事实特征主要有：危害行为、危害结果以及危害的方式、方法、时间、地点等。第四，具备犯罪客体。是指我国刑法所保护而为犯罪行为所侵犯的社会关系。分为三种：一般客体、同类客体和直接客体 。582、行政责任 是指由国家行政机关认定的、行为人因违反行政法律规范所应当承担的法律后果。行政责任主要有行政处分和行政处罚两大类：行政处分从轻到重主要有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用查看和开除等八种形式。行政处罚主要有五种：警戒罚、财产罚、行为罚、人身罚、法律、行政法规规定的其他行政处罚。 第一，行为人必须实施了行政

50、违法行为。行政违法行为是指违反行政法律规范的行为，也就是不履行行政法律规范所规定的义务，它包括作为和不作为两种形态 。第二，这种违法行为必须是在不同程度上侵犯了行政法律规范所要保护的社会关系，即必须有被侵犯的客体。第三，行为人必须存在主观上的过错。过错是指行为人实施违法行为时，有主观上的故意或者过失的心理状态。 593、民事责任 民事责任是民事主体违反民事义务所应承担的法律责任，是民法上规定的保护权利的救济措施。民事责任的方式主要有如下10种：(1)停止侵害；(2)排除妨碍；(3)消除危险；(4)返还财产；(5)恢复原状；(6)修理、重作、更换；(7)赔偿损失；(8)支付违约金；(9)消除影响

51、，恢复名誉；(10)赔礼道歉。 民事责任分为两类，即违反合同的民事责任和侵权的民事责任。 604、刑法中与安全生产有关的刑事责任： 法无明文规定不为罪，法无明文规定不处罚。1.危害公共安全罪：重大飞行事故罪 铁路运营安全事故罪交通肇事罪 重大责任事故罪（违章作业、违章指挥）重大劳动安全事故罪（劳动安全设施不符要求） 危险物品肇事罪工程重大事故罪（建设、设计、施工单位降低工程质量）教育设施重大安全事故罪消防责任事故罪 2.渎职罪、滥用职权罪、玩忽职守罪、徇私舞弊罪； 3.生产、销售不符合安全标准的产品罪； 4.重大环境污染事故罪； 5.环境监管失职罪。 615、刑事责任 中华人民共和国刑法、中华

52、人民共和国安全生产法等法律法规，规定了人们在安全生产方面的刑事责任。如中华人民共和国刑法第131条139条和397条，共有10条，对安全生产重大责任事故的犯罪及其责任人的处罚标准作出了明确的规定。其中与工矿企业有关的主要有134、135、136等3条： （1）第134条企业事业单位重大责任事故罪 企业事业单位重大责任事故罪，是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故，造成严重后果的行为。 其主观方面表现为过失，有些违章行为虽然是明知故犯，但是总的来说是一种疏忽大意，轻信不致发生危害后果的侥幸心理，有别于

53、犯罪分子的有意破坏；客观方面还表现为发生重大伤亡事故，造成严重后果。 造成发生重大伤亡事故，造成严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑；强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑（最高可达15年）。62 重大伤亡事故指一次重伤3人以上或死亡1人以上；所谓严重后果一般是直接经济损失5万元以上。如果只违章，而未造成严重后果，或有严重后果，但没违章，则不构成本罪。 情节特别恶劣主要是指一次死亡10人以上，或者直接经济损失100万元以上的重大事故。 简单讲： 这个罪的犯罪对

54、象职工；犯罪形式“三违”；犯罪处罚3年以下，3-7年，5-15年。 （2）第135条重大劳动安全事故罪 重大劳动安全事故罪，是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其它企业、事业单位的劳动安全设施不符合国家规定，经有关部门或者单位职工提出后，对事故隐患仍不采取措施，因而发生重大伤亡事故或者造成其它严重后果的行为。 依照刑法第135条的规定，犯重大劳动安全事故罪的，对直接责任人员处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。 简单讲：这个罪的犯罪对象负责人等有关人员；犯罪形式“违法”；犯罪处罚3年以下，3-7年。63 （3）第136条危险物品管理重大责任事故罪 危险物品管理重

55、大责任事故罪，是指违反爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品的管理规定，在生产、储存、运输、使用中发生重大事故，造成严重后果的行为。如果行为人由于疏忽大意而没有预见，或已预见而没采取措施，而发生重大事故的也构成本罪。 依照刑法第136条的规定，构成危险物品管理重大责任事故罪的，处3年以下有期徒性或者拘役；后果特别严重的，处3年以上7年以下有期徒刑。 简单讲：这个罪的犯罪对象负责人、职工；犯罪形式“违法、三 违”；犯罪处罚3年以下，3-7年。646、条例规定的法律责任条例第八十七条 发生特种设备事故，有下列情形之一的，对单位，由特种设备安全监督管理部门处5万元以上20万元以下罚款；对主要负责

56、人，由特种设备安全监督管理部门处4000元以上2万元以下罚款；属于国家工作人员的，依法给予处分；触犯刑律的，依照刑法关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任：（一）特种设备使用单位的主要负责人在本单位发生特种设备事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的；（二）特种设备使用单位的主要负责人对特种设备事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的。65第八十八条 对事故发生负有责任的单位，由特种设备安全监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下罚款； （二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下罚款； （三）发生重大事故的，处50万

57、元以上200万元以下罚款。66第八十九条 对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责，导致事故发生的，由特种设备安全监督管理部门依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；触犯刑律的，依照刑法关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款。 67 第九十七条 特种设备安全监督管理部门及其特种设备安全监察人员，有下列违法行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级或者撤职的处分；触犯刑律的，依照刑法关

58、于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任：（七）发现重大的违法行为或者严重事故隐患，未及时向上级特种设备安全监督管理部门报告，或者接到报告的特种设备安全监督管理部门不立即处理的；（八）迟报、漏报、瞒报或者谎报事故的；（九）妨碍事故救援或者事故调查处理的。68可能预防的原则偶然损失的原则继发原因的原则选择对策的原则危险因素防护原则 消灭潜在危险的原则降低潜在危险因素值的原则距离防护原则时间防护原则坚固原则薄弱环节原则不与接近原则闭锁原则取代操作人员原则警告和禁止信息原则。（七）防止事故的原则691事故预防的3E原则（1）工程技术（Engineering）： 运用工程技术

59、手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。（2）教育（Education）： 利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能。（3）强制（Enforcement） ： 借助于规章制度、法规等必要的行政乃至法律的手段约束人们的行为。70建立健全事故预防体系查找事故隐患查找事故原因制定改进措施实施改进措施社会因素2事故预防工作五阶段模型71（八）事故调查报告 事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归纳和总结，其结论对事故处理及事故预防都起着非常重要的作用。因而，调查报告的撰写一定要在掌握大量实际调查材料并对其进行研究的基础上完成。报告内容

60、要客观、真实，文字要准确，较能真实客观地反映事故的真相及其实质。对于人们能够起到启示、教育和参考作用，有益于搞好事故的预防工作。72调查报告总的要求是：1明确的目的性，强烈的针对性；2尊重客观事实，凭借事实说话；3提示事物的本质和规律；4严格依照法律法规进行论述； 编写原则1、要按照有关法规规章要求的条目进行编写。2、要言简意赅，与事故原因有关的内容不能遗漏，与事故原因无关的内容尽量不写。3、事实的描述要客观、准确，原因分析以调查证据为依据。4、事故原因结论要与事故调查的事实有必然联系。5、事故的责任认定要有法律依据。6、无法认定事实的事故，可推定可能事故原因，但不能依此进行行政处罚。1、事故