赵为禄术后认知功能障碍

1、术后认知功能障碍术后认知功能障碍Postoperative Congnitive Dysfunction南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院赵为禄赵为禄术后认知功能障碍术后认知功能障碍qPOCD的定义的定义qPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状qPOCD的发病原因和机制的发病原因和机制qPOCD的防治的防治P O C D P O C D 的的 定定 义义q术后认知功能障碍（术后认知功能障碍（POCDPOCD）：是指麻）：是指麻醉手术后患者出现的精神活动、人格、醉手术后患者出现的精神活动、人格、社会能力及认知能力的变化被统称为社会能力及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍术后认知功能障

2、碍。患者或其家属的主诉q术后半年来我不会打麻将。术后半年来我不会打麻将。q见亲朋好友问：见亲朋好友问：“你是谁啊？你是谁啊？”q我父亲手术后性格大变样了。我父亲手术后性格大变样了。q我不能像手术前一样算账，管账了。我不能像手术前一样算账，管账了。P O C DP O C D精神错精神错 乱乱记忆受记忆受 损损人格改人格改 变变临床表现临床表现 焦焦 虑虑早期早期 POCD长期长期 POCDP O C D P O C D 的的 诊诊 断断1.1.神经心理学测试神经心理学测试韦氏成人智力量表（WAIS）韦氏记忆量表(WMS）简易精神状态检查 （MMSE）瑞文测验、卡片分类检测、明尼苏达多项人格调查

3、表 . 现在还没有公认的可用于诊断POCD的实验室指标，但S100B蛋白和一氧化氮有可能成为诊断早期POCD的生化指标。与诊断有关的生化指标与诊断有关的生化指标S 1 0 0 B S 1 0 0 B 蛋蛋 白白S100BS100B蛋白是一种酸性钙结合蛋白蛋白是一种酸性钙结合蛋白 ，当中枢神经系统，当中枢神经系统细胞损伤，血中细胞损伤，血中S100BS100B蛋白会升高，是中枢神经损伤特蛋白会升高，是中枢神经损伤特异和敏感的生化指标。异和敏感的生化指标。 诸多文献提示诸多文献提示S100BS100B蛋白适合评价蛋白适合评价POCDPOCD的发病率、病程的发病率、病程和结果。和结果。一一 氧氧 化

4、化 氮氮 （NONO）NO与氧自由基对神经细胞的损伤有协同作用 ；NO可与氧反应生成过氧亚硝酸盐自由基损伤组织 ,从而导致认知功能障碍；认知功能缺损可能与 NO介导的氧化应激有关。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q国外国外200200多年就首次报道了全麻术后老年患者多年就首次报道了全麻术后老年患者出现遗忘症状；出现遗忘症状；q100100多年前首次报道了术后行为异常；多年前首次报道了术后行为异常；q但但POCDPOCD这一专业术语被明确定义则是最近十几这一专业术语被明确定义则是最近十几年的事年的事。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q19551955年，年，Bed

5、fordBedford报道了老年人在全麻术后出报道了老年人在全麻术后出现痴呆表现，并列举了现痴呆表现，并列举了1818例典型病例。例典型病例。qBlundellBlundell等随后测试了等随后测试了8686例老年患者在术前例老年患者在术前和术后日常生活能力，发现接受手术的患者和术后日常生活能力，发现接受手术的患者在算术、记忆方面均有明显的的衰退。在算术、记忆方面均有明显的的衰退。 有关有关POCDPOCD的各种说法的各种说法胆碱类药物对中枢神经系统的影响胆碱类药物对中枢神经系统的影响过过 度度 通通 气气低低 血血 压压 缺缺 氧氧1234麻醉方式：全身麻和区域阻滞麻醉方式：全身麻和区域阻滞

6、5POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q一些研究认为接受全麻和区域麻醉的患一些研究认为接受全麻和区域麻醉的患者在认知功能方面存在差异；者在认知功能方面存在差异；qRasmussenRasmussen等人对等人对438438名超过名超过6060岁的老年岁的老年患者进行全麻和区域阻滞分组测试后则患者进行全麻和区域阻滞分组测试后则认为老年患者在全麻和区域麻醉术后的认为老年患者在全麻和区域麻醉术后的认识功能障碍无明显差异。认识功能障碍无明显差异。8 8 个国家个国家1313个医学中心的联合调查个医学中心的联合调查ISPOCDISPOCDq12181218例全麻下接受例全麻下接受非心脏大手术

7、的老非心脏大手术的老年患者年患者POCDPOCD的发生的发生率的比较；率的比较；q发现术中低血压和发现术中低血压和缺氧与缺氧与POCDPOCD无明显无明显相关。相关。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状呼吸道并发症呼吸道并发症 年龄的增长年龄的增长，也是，也是长期长期POCD的的危险因素危险因素术后感染术后感染 第二第二 次手术次手术 较低的受教育程度较低的受教育程度 早期早期 POCD麻醉持续时间延长麻醉持续时间延长 POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q近年研究发现近年研究发现中年患者中年患者也有一定发病率。也有一定发病率。qJohnsonJohnson等研究了等研

8、究了400400名全麻下腹部手术患者，年名全麻下腹部手术患者，年 龄均在龄均在40-5940-59岁。发现手术组术后岁。发现手术组术后1 1周周POCDPOCD发病率为发病率为19.7%19.7%，术后，术后3 3个月个月POCDPOCD发病率为发病率为6.2%6.2%，发病率略低于，发病率略低于老年患者（老年患者（ 6060岁）。岁）。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q也有研究观察到在一些小手术后的老年患者中也有也有研究观察到在一些小手术后的老年患者中也有POCD POCD 的发生。的发生。qCanetCanet等分析了等分析了372372名老年患者，在全麻下接受小手术后名老

9、年患者，在全麻下接受小手术后1 1周周POCDPOCD发生率为发生率为6.8%6.8%，术后，术后3 3个月为个月为6.6%6.6%；q门诊手术的患者术后门诊手术的患者术后POCDPOCD发病率低于住院手术的患者。发病率低于住院手术的患者。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q虽然老年患者发生虽然老年患者发生POCDPOCD已被认识，但其持续时间仍有争已被认识，但其持续时间仍有争议。议。q有学者认为术后有学者认为术后2 27 7天认知功能有进行性损害，高峰为天认知功能有进行性损害，高峰为术后术后4-54-5天。天。POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状在在CNKICNKI

10、检索出有关检索出有关POCDPOCD的文章共有的文章共有196196篇篇q期刊文献：期刊文献：145145篇篇q博士论文：博士论文：4 4篇篇q硕士论文：硕士论文：2222篇篇q会议论文：会议论文：2020篇篇q科技成果：科技成果：5 5篇篇POCDPOCD的研究历史及现状的研究历史及现状q老年患者的老年患者的POCDPOCD研究：研究：6666篇篇q儿童患者的儿童患者的POCDPOCD研究：研究：2 2篇篇q动物实验：动物实验：2 2篇篇南昌大学一附院南昌大学一附院q近几个月我院出现了近几个月我院出现了2828例术后认知功能障例术后认知功能障碍的病例，同时进行碍的病例，同时进行调查。调查。典

11、典 型型 病病 例例 一一q食道取异物术后认知功能障碍：食道取异物术后认知功能障碍：q男性患者，男性患者，3939岁。局麻下取食道岁。局麻下取食道异物不合作，改为全身麻醉，术异物不合作，改为全身麻醉，术后第二天出走。后第二天出走。典典 型型 病病 例例 二二q股骨头置换术后认知功能障碍：股骨头置换术后认知功能障碍：q女姓患者，女姓患者，6464岁。在硬膜外麻醉岁。在硬膜外麻醉下行股骨头置换术，患者能行走下行股骨头置换术，患者能行走后，突发奇异，躺入他人男性病后，突发奇异，躺入他人男性病床上。床上。典典 型型 病病 例例 三三q结肠癌术后认知功能障碍：结肠癌术后认知功能障碍：q男姓患者，男姓患者

12、，7676岁。在全麻下行结肠岁。在全麻下行结肠癌根治术，术后第一天患者完全清癌根治术，术后第一天患者完全清醒，第二天开始智商低下，不认得醒，第二天开始智商低下，不认得亲朋好友及家人，亲朋好友及家人，2 2周后恢复正常。周后恢复正常。典典 型型 病病 例例 四四q直肠癌术后认知功能障碍：直肠癌术后认知功能障碍：q男姓患者，男姓患者，7878岁。在全麻下行直岁。在全麻下行直肠癌根治术，术后出院后肠癌根治术，术后出院后2 2周，患周，患者突然出现异常，裸体四处行走，者突然出现异常，裸体四处行走，家人无法理解。家人无法理解。POCDPOCD的发病原因的发病原因q现认为麻醉和手术可能是主要的原因；现认为

13、麻醉和手术可能是主要的原因；q老龄则是唯一明确的危险因素；老龄则是唯一明确的危险因素；q术后感染、术后感染、2 2次手术、呼吸道并发症则是早期次手术、呼吸道并发症则是早期POCDPOCD的危险因素；的危险因素；q众多研究证实术中低血压、缺氧、过度通气与众多研究证实术中低血压、缺氧、过度通气与POCDPOCD有关。有关。POCDPOCD的发病机制的发病机制q麻醉因素麻醉因素q（1） 抗胆碱能药物：具有致遗忘的作用抗胆碱能药物：具有致遗忘的作用q东莨菪碱东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍；老的空间学习记忆障碍；q阿托品，长托宁阿

14、托品，长托宁可使患者术后的数字记忆能力明显降可使患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆；低，出现明显的短时失忆；POCDPOCD的发病机制的发病机制q随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性增加；增加；q老年人中枢抗胆碱能系统功能随着年龄增长而衰老年人中枢抗胆碱能系统功能随着年龄增长而衰退，同时与学习、记忆有关的功能也减退，是导退，同时与学习、记忆有关的功能也减退，是导致老年人认知功能减退的主要原因；致老年人认知功能减退的主要原因；POCDPOCD的发病机制的发病机制q（2 2）全麻药）全麻药qBruceBruce等发现，氧化亚氮和氟烷可

15、使视觉等发现，氧化亚氮和氟烷可使视觉感觉、瞬时记忆、认知、运动反应能力感觉、瞬时记忆、认知、运动反应能力下降。下降。q全麻药可以抑制中枢胆碱能系统的功能，全麻药可以抑制中枢胆碱能系统的功能，包括抑制包括抑制ACHACH的释放、摄取、和其受体。的释放、摄取、和其受体。POCDPOCD的发病机制的发病机制q（3 3）镇静药）镇静药q苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低，苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低，明显影响韦氏记忆量表测试结果。明显影响韦氏记忆量表测试结果。q使用咪达唑仑和氯羟去甲安定麻醉的病人，使用咪达唑仑和氯羟去甲安定麻醉的病人，83%83%术术后有心理功能障碍。后有心理功

16、能障碍。POCDPOCD的发病机制的发病机制q手术因素手术因素q强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害，而手术是造成病人应激的最强烈的因素。害，而手术是造成病人应激的最强烈的因素。qMullesMulles等研究发现侵袭程度大的手术后，患者更容易出等研究发现侵袭程度大的手术后，患者更容易出现活动及日常生活方面的障碍。现活动及日常生活方面的障碍。POCDPOCD的发病机制的发病机制q现已证明海马区的肾上腺皮质激素受体与认知功现已证明海马区的肾上腺皮质激素受体与认知功能有关；能有关；q应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的分应激时糖皮质

17、激素分泌增加，长时间高水平的分泌可造成海马神经元的损害，使海马糖皮质激素泌可造成海马神经元的损害，使海马糖皮质激素受体减少，到一定程度，导致海马神经元的永久受体减少，到一定程度，导致海马神经元的永久损害。损害。POCDPOCD的发病机制的发病机制q遗传因素q载脂蛋白载脂蛋白E E（APOE4APOE4）等位基因能使老年性痴呆发）等位基因能使老年性痴呆发病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现。主要临床表现。qAPOE4APOE4携带者认知功能障碍发生率较非携带者更携带者认知功能障碍发生率较非携带者更为明显，并且这种增加并不受年龄的影响。为

18、明显，并且这种增加并不受年龄的影响。POCDPOCD的发病机制的发病机制q但在正常老人中但在正常老人中APOE4APOE4基因与认知功能关系报道基因与认知功能关系报道不一。不一。q国内研究证实无痴呆证据的老年人的认知功能缺国内研究证实无痴呆证据的老年人的认知功能缺损与损与APOE4APOE4基因剂量有关。基因剂量有关。qSmallSmall等认为含等认为含APOE4APOE4和无和无APOE4APOE4基因的健康老人基因的健康老人在认知功能测定中无差异。在认知功能测定中无差异。防防 治治q提高对提高对 POCDPOCD的认识的认识 : : 提供安静、舒适的医疗环境。提供安静、舒适的医疗环境。 需手术者，术前应调整好全身状况。需手术者，术前应调整好全身状况。 术前做简易的认知功能方面的检查术前做简易的认知功能方面的检查 , ,以了解患者的认知状况以了解患者的认知状况 , ,告之家属术后可能发生认知功能方面的改变告之家属术后可能发生认知功能方面的改变 。 加强术前心理支持及术后随访。加强术前心理支持及术后随访。 防防 治治q对有脑损伤患者对有脑损伤患者, ,给予合理治疗，加强脑保护。给予合理治疗，加强脑保护。 q合理使用术前药合理使用术前药 , ,积极防治低氧血症及低血