8---住院按床日付费的具体应用--7页

1、 住院按床日付费操作应用2住院病种分类床日付费改革的主要内容： 概念：住院病种分类床日付费又称按住院病种分类床日标准付费，即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据实际住院总床日数，按照每一床日的费用偿付标准支付费用。 内容：在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算。合管办以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。实施住院病种分类床日付费改革的目的： 既遵循医疗原那么，又调动医疗效劳供方主动控制费用的积极性。加大对过度医疗行为控制力度，促进因病施治，

2、弥补现行新农合付费方式缺乏，能有效控制不合理医疗费用过快增长，提高医疗机构管理水平，提高实际补偿比，使参合农民得到实实在在的实惠。住院病种分类床日付费改革业务实现的复杂性： 住院病种分类床日付费改革主要是对医疗效劳的监管和结报结算的调整，规那么建立过程较为繁杂，仅依靠人为手工操作既难以到达实现政策的目的，实际应用过程中也难以进行，必须依靠信息化支撑。 县级业务系统要能实现住院病种分类床日付费所有业务全过程管理，就需要对出台的政策进行需求梳理，变成计算机管理系统可执行的操作，其难度也是非常大的。 要想到达科学管理和政策设计的目的，也只能通过计算机管理信息系统来实现。住院病种分类床日付费业务全过程

3、管理的内涵： 定点医疗机构分类住院病例分类住院过程分段设定分段费用标准病人出院即时审核结报合管办与定点医疗机构按时间自动审核结算主要指标监测分析自动生成标准报表包括卫统报表和自定义报表综合评价一、主要业务实现环节 一划分机构的费用等级 二对住院病人进行分类 三对住院过程进行分段 四确定分段费用的标准 五结报与结算方法途径 六监测分析与报表统计确定费用标准疾病分段疾病分类机构分级抽取病历，分机构统计次均住院费用、住院床日和每日诊疗费用明细近2-3年县乡两级住院病历，县级30%，乡级50%把医疗机构分为三级不同医疗机构服务能力和费用标准把住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期手术病人和儿科

4、病人四类依据疾病特征和费用水平及专家意见根据综合医院分级护理指导原则标准的护理等级对危急重症病人进行分段根据专家意见对手术病人按术前、术中和术后分段根据专家意见对其他疾病按住院天数分段根据诊疗项目和收费标准，由专家界定各级医疗机构不同护理级别的平均费用专家审核病历，判断不合理诊疗项目并确定不合理费用比例，确定不同医院费用标准与专家和医疗机构讨论，根据运行结果调整完善后最终确定费用标准一按收费标准效劳能力进行等级划分 对新农合统筹地区所有开展住院效劳的定点医疗机构根据等级、效劳能力、执业医师资质等因素进行费用收费标准级别分类。 医疗机构分级的依据：卫生部?分级医院评审标准?确定的医院等级；医疗机

5、构次均住院费用分布；平均住院天数分布；医疗机构实际效劳能力。根据上述原那么确定了医疗机构等级后，将全县定点医疗机构划分为假设干等级。按照医疗机构的不同等级，分别进行疾病的分类和按疾病分组床日付费标准的测算。 一般可以分为四类：I类县医院、II类县级医院、III类(中心乡镇卫生院)、IV类乡镇卫生院101 收集近几年一般为3年参合农民在县域内不同医疗机构住院的人数、病种、住院天数和费用情况；2不同医疗机构、不同病种的住院费用构成和每床日费用分布； 3不同医疗机构、不同病种的住院诊疗过程及合理性。医院等级划分可以通过基线调查等综合确定费用分段举例费用分段结果二对住院病人进行分类 所有住院病人住院病

6、种分类床日付费按病种付费急、危、重病人择期手术病人儿科、精神类病人其他病人也可以按疾病病种分类分组，如呼吸类、消化类、肝胆类等二对住院病人进行分组 二对住院病人进行分类 对所抽取的样本病历，每个病历所属病种以出院诊断为准，所有疾病诊断必须要符合国家疾病分类标准。根据不同疾病特征并参考医学专家意见，对住院病种进行分类。具体疾病分类的数量可根据各疾病类别次均医药费用之间的差异情况来确定。假设次均费用差异较大，为了确保支付标准的准确性，应对某些病种进行单独统计分析。例如可将住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期手术病人和儿科病人四大类或结合科室设置分为几个疾病大类 。三对住院过程进行分段 1

7、、根据卫生部?综合医院分级护理指导原那么试行?标准对及危重症病人进行病程分段，根据护理等级，分为特级护理、级护理、级护理、级护理 2、根据不同时间段床日费用情况和县级医院专家意见对非急危重症和儿科疾病的病程进行分段。 3、根据不同时期床日费用情况和专家意见对手术病人按照术前、术中和术后进行分段，也可根据住院天数进行分段 三对住院过程进行分段举例：住院病种分类床日付费分段标准根据以往数据分析测算获得 医疗机构急、危、重症病人择期手术病人儿科、精神病人其它病人特级护理一级护理二级护理三级护理术前（按2天计）术中术后1-2天3-12天13-20天20天以上1-2天3-12天13-20天21-30天3

8、1天以上900700220180240320180200150110903002201801101008006001901602002801601801301008028020016010090760580180150180260150160120907026019015010080-4001401201502101101209070601901401209070 三对住院过程进行分段举例：住院病种分类床日付费分段标准根据以往数据分析测算获得 四确定分段费用标准 根据以往新农合出院病例构成、费用、补偿等分析测算获得。 费用标准五结报与结算方法途径 结报定点医疗机构与病人出院结算时同步进行新农合

9、补偿结算即时结报，补偿标准：按工程费用分级机构级别分段费用段和比例补偿； 结算县合管办与定点医疗机构结算标准：住院病种分类床日费用分级床日付费级别、分类病人分类、分段标准和比例补偿； 同一病种合管办与医疗机构结算标准一样，但病人医药费用越多，医疗机构垫付超出结算标准的就越多 病人结报查询六监测分析与报表统计 对住院病种分类床日付费运行情况能够通过县级业务系统进行自动监测分析和报表统计是实现有效管理的重要环节之一。主要监测分析指标： 分时间、分级别医疗机构、分病人来源区域、分病例类别单独或组合对住院病种分类床日补偿病人情况进行监测分析； 按病例类别、费用分段类别、分段补偿类别单独或组合进行监测分

10、析； 对按床日付费病人进行在院治疗期间治疗情况或出院后补偿情况进行监测和查询。 实施按床日付费改革后的管理问题1、加强信息化监管；2、严防入院前收费；3、防止门诊转住院；4、及时分析异常问题。二、方案制定与监督考核评价1、制定实施方案 一个完整的支付方式制度改革实施方案应包括以下几个要点： 1概念、原那么和主要目标 这一局部是对整个支付方式改革根本情况的介绍。首先应在方案中明确所选支付方式的概念，并在说明概念后确定所选支付方式改革模式下应遵循的一些主要原那么，以及预期想到达的支付方式改革的主要目标。 2医疗机构分级、疾病分类和分组 此局部应具体介绍医疗机构分级的依据、疾病分类和分组的方法、原那

11、么和主要结果等。 1、制定实施方案 3付费标准确实定 根据支付方式的设计思路，详细阐述测算所需资料的来源、测算的方法、主要步骤和测算结果等。 4结算方式 确定床日付费标准后，应进一步明确定点医疗机构与新农合经办机构之间、定点医疗机构与参合农民患者之间资金结算和补偿的方式与计算方法，确定资金结算的预付比例和资金拨付程序等。 5考核与鼓励 为了保证支付方式改革的顺利开展，应针对支付方式改革实施的整个过程制定严格的考核制度和鼓励方法，包括考核主体、对象、指标体系、考核方法、考核周期及相应的鼓励制度等内容。1、制定实施方案 6相关规定 明确支付方式改革方案实施过程中应该注意的实施细那么，主要包括超限病

12、例的处理、转诊病例支付方法以及对于特殊治疗的相关规定等，均应在实施方案中阐述清楚。 7进度安排 说明支付方式改革实施的具体时间安排，包括前期准备、试运行和正式运行几个阶段的时间分配。2、监督考核方法1考核主体：县合管办为主体，乡合管办配合2考核对象：全县开展住院的定点医疗机构均作为按床日付费制度的考核对象3考核内容：新农合管理、医疗行为标准、费用控制效果、医疗质量和病人满意五个方面4考核形式：经常性考核和重点考核相结合的方法，通过实地查访和病历抽查的方式进行考核。5考核周期：每月通过抽查局部病历进行月考核，每季度实行重点考核，运行正常后可实行半年考核。3、实施监测评价1住院费用和效率次均住院费用同级比，前后比，区域比。平均住院天数与县内比，地市同级医院比。床位使用率与同级机构的平均水平比。住院人次与上年同期比较。住院疾病严重程度 住院疾病严重程度前后比较住院结局 一个月内重复住院率前后比较 治愈率、好转率、死亡率前后比较住院病人分流 转县外住院病人的分流比重分解住院现象2医疗效劳质量农民受益情况住院实际补偿比，规定补偿比与实际补偿比差，农民满意度。农民自付情况住院费用自付比，自付费用前后比较，全国和地区比较